Psoriasi: sintomi, immagini, cura e cause

Introduzione

La psoriasi è una dermatite cronica, ossia persistente e duratura, che nella maggior parte dei pazienti si manifesta con la comparsa di lesioni caratterizzate da pelle ispessita con aspetto squamoso bianco-argenteo, spesso associate a prurito.

Si manifesta in particolar modo su

• gomiti,
• ginocchia,
• cuoio capelluto,
• zona lombare della schiena,
• viso,
• palmi delle mani,
• piante dei piedi,

anche se di fatto può presentarsi in qualsiasi parte del corpo.

Circa il 15% delle persone affette da psoriasi soffre di un’infiammazione alle articolazioni che provoca i sintomi dell’artrite (questa forma prende il nome di artrite psoriasica).

La causa della condizione è legata a un malfunzionamento del sistema immunitario, che per errore attacca i tessuti sani dell’organismo (malattia autoimmune), scambiandoli per un aggressore esterno e innescando così un eccessivo turn-over cellulare.

La psoriasi può essere difficile da diagnosticare, perché i sintomi più frequenti sono comuni a numerose altre malattie della pelle, ma di fatto si stima che interessi in modo più o meno grave almeno 3 milioni di italiani.

Si tratta purtroppo di una condizione cronica, questo significa che spesso il paziente dovrà convivere con il disturbo per tutta la vita (andando incontro a periodi di peggioramento, spesso alternati a fasi con la completa scomparsa di tutti i sintomi); i fattori in grado di scatenare episodi acuti sono numerosi, ma tra i più importanti ricordiamo:

• infezioni,
• stress,
• pelle secca,
• alcuni medicinali.

La severità con cui si manifesta varia notevolmente da persona a persona: se per alcuni rappresenta solo una piccola irritazione, per altri pazienti può al contrario avere un impatto più significativo sulla qualità di vita.

Non influenza la fertilità e le donne affette dalla malattia possono avere una gravidanza del tutto normale, è semplicemente importante segnalare il desiderio di maternità al dermatologo per una valutazione dei farmaci in uso.

La psoriasi si verifica più frequentemente negli adulti e mostra una qualche forma di famigliarità; non esiste cura definitiva e i trattamenti includono creme, farmaci ad uso orale e fototerapia.

La psoriasi non è infettiva e non è contagiosa.

Foto e immagini

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Psoriasi sulla schiena (Di User:The Wednesday Island (of the English Wikipedia) – https://en.wikipedia.org/wiki/Image:Psoriasis_on_back.jpg, CC BY-SA 3.0, Collegamento)

Psoriasi su una mano (De No machine-readable author provided. Zilotte assumed (based on copyright claims). – No machine-readable source provided. Own work assumed (based on copyright claims)., Dominio público, Enlace)

Placche psoriasi (Von Der ursprünglich hochladende Benutzer war Eisfelder in der Wikipedia auf Deutsch – Übertragen aus de.wikipedia nach Commons., CC BY-SA 3.0, Link)

Psoriasi sulle ginocchia (Von Julia – Cookie SuperMario 03:09, 19. Dez 2005 (CET), CC BY-SA 3.0, Link)

Cause

La psoriasi colpisce in ugual modo uomini e donne e può manifestarsi ad ogni età, anche se generalmente il primo episodio si presenta prima dei 35 anni e solo raramente nei bambini.

Le manifestazioni cutanee della condizione sono la conseguenza di un ritmo di sostituzione più elevato del normale delle cellule della pelle; non è tuttora chiaro il perché questo avvenga, ma si sospetta fortemente che la ragione vada cercata nel sistema immunitario.

Normalmente l’organismo produce nuove cellule negli strati più profondi della pelle, che gradualmente tendono ad emergere verso l’alto andando a sostituire quelle più esterne che vanno incontro a morte programmata ed eliminate.

L’intero processo richiede 3-4 settimane in condizioni fisiologiche, mentre nel paziente affetto da psoriasi avviene entro 7 giorni; la conseguenza è che cellule ancora immature raggiungono la superficie della pelle manifestando le classiche placche ricoperte di scaglie argentee o opalescenti.

Il sistema immunitario, che normalmente si occupa di difenderci da aggressori esterni (batteri, virus, …), per errore nel paziente psoriasico attacca le cellule sane della pelle, andando così a stimolare la produzione selvaggia di nuove cellule.

Non si conosce con esattezza la ragione per cui questo accada, ma si pensa che sia il risultato di una combinazione di fattori genetici e ambientali; è piuttosto chiaro che la malattia mostri spiccata famigliarità (un paziente su tre ha parenti stretti affetti dal medesimo problema), ma da solo questo aspetto non è sufficiente a determinare la comparsa della patologia.

La ricerca ha dimostrato che sono numerosi i geni (unità sul DNA) potenzialmente legati allo sviluppo della dermatite e non sono ancora stati chiariti come interagiscono tra loro, ma è possibili che siano più d’una le combinazioni che rendano il soggetto vulnerabile allo sviluppo dei sintomi; se possiedi questi geni, tuttavia, non significa necessariamente che svilupperai la psoriasi.

La malattia non è in nessun caso contagiosa.

Fattori scatenanti

La manifestazione cutanea ciclicamente migliora per poi peggiorare nuovamente, tra le condizioni che possono provocare il peggioramento troviamo:

• traumi della pelle (irritazione, tagli, punture d’insetti, scottatura solare, …),
• eccessivo consumo di alcolici,
• cambiamenti ormonali (pubertà, menopausa, …),
• cambiamenti climatici,
• infezioni (candida, streptococco, infezioni delle vie respiratorie, …),
• stress (divorzi, lutti, difficoltà professionali, …),
• secchezza della pelle,
• obesità,
• fumo,
• malattie del sistema immunitario (HIV, …),
• farmaci (betabloccanti, litio, ACE-inibitori, antinfiammatori, …).

Sintomi

Sono numerose le possibili forme di psoriasi, ma nell’80% dei casi si tratta di psoriasi a placche, che si presenta con pelle che forma delle chiazze ispessite e arrossate, coperte da squame di colore grigio che di solito vengono definite placche e spesso provocano prurito e bruciore.

La cute in corrispondenza delle articolazioni può fessurarsi. Le lesioni possono manifestarsi di differente dimensione e gravità, da piccole zone a aree talmente estese da diventare un problema debilitante.

Nella maggior parte dei casi la psoriasi colpisce i gomiti, le ginocchia, il cuoio capelluto, la parte bassa della schiena, il viso, il palmo delle mani e la pianta dei piedi, ma può interessare la pelle in qualsiasi zona del corpo; può anche interessare le unghie delle mani e dei piedi, e i tessuti molli della cavità orale e della zona genitale.

La forma più frequente in età adolescenziale è invece la psoriasi guttata, caratterizzata dalla presenza di piccole chiazze desquamate su:

• cuoio capelluto,
• tronco,
• arti (braccia e gambe).

Le lesioni non provocano cicatrici permanenti.

Le persone affette da psoriasi possono soffrire inoltre di ulteriori disturbi, tra i quali troviamo dolore e prurito, difficoltà di movimento articolare e stress emotivo.

Severità

La psoriasi può essere classificata in base alle manifestazioni cutanee come:

• lieve (meno del 3% della superficie del corpo),
• moderata (compresa tra il 3 e il 10%),
• o grave (più del 10%).

È importante una corretta valutazione in tal senso, processo che ovviamente è di competenza del dermatologo, perché da questa dipendono in genere le opzioni di trattamento; a titolo di esempio, indicativamente, l’intera mano (palmo e dita) è pari a circa l’1 percento della superficie corporea.

La valutazione tiene in ogni caso conto anche dell’impatto che la malattia ha sulla vita del paziente, che può essere severo anche se limitato a una piccola area come i palmi delle mani o le piante dei piedi.

Complicazioni

La principale complicazione cui può andare incontro il paziente psoriasico è sicuramente l’impatto emotivo che la malattia è in grado di causare, che si traduce in

• riduzione dell’autostima,
• ansia,
• depressione.

Quest’ultima in particolare è una conseguenza che interessa fino a 8 pazienti su 10, spesso a causa di cure considerati inefficaci o comunque insoddisfacenti;

I pazienti affetti da psoriasi sono legati ad un aumento del rischio di sviluppo di

• diabete,
• malattie cardiovascolari (e conseguentemente eventi come infarto e ictus),

anche se non si è ancora individuata la causa di questo legame; alla luce di ciò diventa tuttavia fondamentale mantenere un corretto stile di vita (esercizio fisico e alimentazione) per ridurre i fattori di rischio su cui possiamo avere un controllo.

Diagnosi

I medici di solito diagnosticano la patologia dopo un’attenta analisi della pelle, tuttavia la diagnosi può essere difficile poiché la psoriasi spesso assomiglia ad altre condizioni che colpiscono la cute. In alcuni pazienti può essere necessario il ricorso a una biopsia, ovvero il prelievo di un campione di pelle che verrà esaminato da un patologo al microscopio.

Questo approccio permette di determinare l’esatto tipo di psoriasi ed escludere altri disturbi della pelle come

• dermatite seborroica,
• lichen planus,
• lichen simplex
• e pitiriasi rosea.

Spesso è opportuno fare riferimento a un dermatologo (lo specialista nella diagnosi e nel trattamento delle condizioni della pelle), soprattutto se il curante fosse incerto sulla diagnosi o se la condizione fosse grave.

In caso di sospetto di artrite psoriasica, una complicazione della psoriasi che interessa le articolazioni, si può fare riferimento a un reumatologo (un medico specializzato in artrite), che prescriverà esami del sangue per escludere altre condizioni, come l’artrite reumatoide, ed eventualmente radiografie delle articolazioni colpite.

Cura e terapia

La terapia della psoriasi dipende da:

• gravità del disturbo,
• estensione delle zone colpite,
• tipo di psoriasi,
• bontà della risposta alla terapia iniziale.

L’approccio al paziente psorisiaco non è semplice e una terapia che si dimostra efficace per un soggetto, potrebbe non esserlo per un altro; un approccio per prove ed errori è spesso necesasrio per trovare una terapia efficace ed è comune dover cambiare terapia periodicamente terapia.

Le cure disponibili sono le seguenti, e di solito vengono intraprese proprio in quest’ordine (ed è ovviamente possibile associarle tra loro):

• farmaci per uso topico (applicati direttamente sulla pelle),
• fototerapia (terapia mediante raggi luminosi),
• terapia sistemica, ovvero assunzione di farmaci per via orale o per iniezione.

Con il passare del tempo, la pelle colpita da psoriasi può sviluppare resistenza alla terapia, soprattutto se questa viene effettuata con corticosteroidi (cortisone) per uso topico.

Un aspetto troppo spesso sottovalutato è l’importanza della dieta e dello stile di vita in genere, che nel paziente psoriasico può avere un impatto diretto sull’entità delle manifestazioni cutanee; oltre che risultare importante in termini di prevenzione cardiovascolare e metabolica, un’alimentazione basata sul modello mediterraneo è in grado di esercitare un effetto misurabile sulla gravità della patologia, così come anche altri fattori, come ad esempio l’indice di massa corporea, fumo, attività fisica, ipertensione, diabete e depressione.

Stile di vita

Un’interessante revisione condotta dalla Cochrane, una rete internazionale di ricercatori che si occupa di valutare criticamente la letteratura scientifica disponibile, ha concluso che ci sono evidenze più o meno forti che:

• Nel caso di pazienti obesi una dieta ipocalorica può ridurre la gravità della psoriasi e probabilmente migliorare la qualità di vita del paziente.
• Anche associare alla dieta un programma di attività fisica può migliorare il quadro.

Al di là degli ovvi benefici sull’umore e sullo stress, il razionale alla base del miglioramento dei sintomi più specifici della psoriasi può essere spiegato sapendo che alcuni ormoni prodotti  dal grasso corporeo (adipochine) influiscono sugli stati infiammatori presenti nell’organismo; essere in sovrappeso significa inoltre dover aumentare le dosi dei farmaci per ottenere l’effetto desiderato e, quando questo aspetto non viene preso in considerazione dal produttore (o quando non sia possibile a causa di potenziali effetti collaterali) l’effetto esplicato ne viene diluito.

Non sono purtroppo disponibili studi sui risultati relativi all’astinenza dall’alcol o sullo smettere di fumare, ma si tratta di scelte che riducendo il rischio cardiovascolare valgono anche solo per questa ragione lo sforzo richiesto (anche in considerazione del fatto che la malattia aumenta il rischio di sviluppare eventi quali infarti ed ictus).

Lo stress è infine forse il fattore più ovvio, è infatti esperienza comune dei pazienti riportare un peggioramento dei sintomi durante i periodi in cui ci si sente stanchi, eccessivamente sotto pressione, …

Farmaci per uso topico

I farmaci applicati direttamente sulla pelle sono il primo approccio tentato e di norma sono più che sufficienti a gestire i casi medio-moderati di psoriasi, in alcuni casi è tuttavia necessario pazientare fino a 6 settimane prima di vederne gli effetti.

Emollienti e idratanti

Si tratta dei rimedi più blandi, utili in monoterapia nei casi più leggeri o in associazione ad altri farmaci per uso topico; l’obiettivo è quello di mantenere la pelle idratata ed eventualmente creare un film protettivo, questo permette di ridurre prurito e desquamazione.

Cortisonici

Gli unguenti a base di corticosteroidi (cortisone) riducono l’infiammazione della pelle e si dimostrano quasi sempre efficaci nel permettere una regressione dei sintomi; va evitato l’abuso per non incorrere in effetti collaterali anche importanti, questo significa usarli per brevi cicli di terapia e possibilmente su superifice corporea limitata.

Retinoidi

I farmaci per uso topico a base di vitamina D3 o analoghi chimici (come per esempio il calcipotriolo, Daivonex® e Psorcutan® per esempio) possono tenere sotto controllo la sovrapproduzione di cellule della pelle e sono in grado di far regredire i sintomi. Sono spesso usati in alternativa o in associazione ai cortisonici, essendo forse meno efficaci ma sicuramente meglio tollerati.

Fototerapia

La fototerapia fa uso di luce naturale e/o artificiale per trattare i sintomi della psoriasi; la luce artificiale viene somministrata attraverso specifici dispositivi, diversi dai lettini solari!, in ambiente ospedaliero o ambulatoriale e sotto la diretta supervisione di un dermatologo.

Esistono due tipi di raggi UV che possono essere somministrati, gli UVA e gli UVB.

• La fototerapia con raggi UVB usa sorgenti di luce artificiali in grado di rallentare la produzione di nuove cellule in sessioni di pochi minuti, da ripetere però 2-3 volte alla settimana per 6-8 settimane,
• mentre lo Psoralene e i raggi UVA possono essere combinati nella cosiddetta terapia P.UVA per i casi di psoriasi più severi.

Lo Psoralene è un farmaco che può essere assunto per via orale oppure topica che rende l’organismo più sensibile ai raggi UV tuttavia, se la terapia si protrae per troppo tempo, aumenta il rischio di tumore alla pelle. Il vantaggio di questo approccio è che permette di arrivare a strati più profondi della pelle e garantisce quindi maggior incisività nei risultati.

Terapia sistemica

Per le forme più gravi di psoriasi la migliore opzione è quella di assumere farmaci sistemici, oralmente o tramite iniezione, tra questi troviamo per esempio:

• metotrexato (rallenta la produzione di nuove cellule e riduce l’infiammazione),
• ciclosporina (farmaco immunosoppressore, riduce la risposta del sistema immunitario).

Il termine “sistemico” indica che il farmaco agisce sull’intero organismo, garantendo quindi maggior efficacia sul controllo della malattia ma, allo stesso tempo, un rischio più elevato di effetti collaterali.

Un approccio più recente è quello offerto dai farmaci biologici, in grado di ridurre la risposta del sistema immunitario; sono farmaci molto efficaci per le forme di psoriasi più severe e ostinate; si prevede un aumento dell’utilizzo di questi farmaci con l’imminente entrata in commercio di equivalenti biosimilari, ovvero dotati dello stesso profilo di efficacia, ma con un sensibile risparmio per il Sistema Sanitario Nazionale.

Il successo e l’efficacia di queste molecole è da ricercare nell’elevata selettività d’azione che consente di ottenere, nella maggior parte dei pazienti, una più che soddisfacente tollerabilità; unico svantaggio è la forma di somministrazione, in genere iniezioni sottocutanee o infusione endovenosa (ma è da poco in commercio anche un nuovo farmaco che sembra promettere grandi risultati, seppure non biologico, in compresse).

In alcuni casi viene prescritta una terapia unicamente a base di farmaci biologici, in altri casi possono essere associati a terapie topiche.

Fonti e bibliografia

• Psoriasis
• National Psoriasis Foundation
• NIH