Introduzione
L’artrite psoriasica è una condizione che rientra nella grande famiglia delle patologie reumatiche; si tratta di una forma di artrite (ossia un’infiammazione, quindi danno, alle articolazioni) ad eziologia varia e molto spesso non ben caratterizzata. Tende a presentarsi nelle persone affette contemporaneamente da psoriasi, o comunque con familiari che ne sono affetti, suggerendo una possibile predisposizione ereditaria.
Dolori articolari, rigidità e gonfiore sono i sintomi principali, che possono colpire qualsiasi parte del corpo variando in termini di entità, da relativamente lievi a gravi.
La sintomatologia tende a colpire le grandi articolazioni, prevalentemente a carico degli arti inferiori (gambe), e successivamente ne risultano affette le porzioni più distali, come le articolazioni delle dita o talvolta la colonna vertebrale.
Ad essa, come il nome suggerisce, si associano poi le manifestazioni cutanee tipiche che ci permettono di definirla o meno “psoriasica”.
In alcuni pazienti la malattia si manifesta in modo leggero con riacutizzazioni occasionali, in altri casi invece il processo infiammatorio è continuo e può causare danni alle articolazioni in assenza di trattamento; per questo motivo la diagnosi precoce è tanto importante, così come l’aderenza e la compliance del paziente alla cura prescritta.
La terapia moderna mira al raggiungimento della remissione o della minima attività di malattia attraverso l’uso di FANS (antinfiammatori non steroidei) per la gestione dei sintomi e farmaci antireumatici modificanti il decorso della malattia (DMARDs), che agiscono selettivamente sul sistema immunitario.
Purtroppo la maggior parte dei soggetti sembrano essere geneticamente predisposti e non è quindi possibile pianificare una prevenzione specifica, ma alcuni piccoli accorgimenti possono aiutare nel ritardare/rallentarne il decorso (seppur comunque cronico e spesso irreversibile) della patologia:
- Riposo, soprattutto a seguito di sensazione di affaticamento.
- Esercizio fisico, attivo o passivo, per stimolare le articolazioni a lavorare in maniera controllata.
- Migliorare il profilo educativo riguardo la malattia, soprattutto per il disagio sociale che le manifestazioni cutanee possono provocare.
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Causa
La condizione appartiene al gruppo delle oligoartriti (ovvero a quelle patologie in cui l’infiammazione articolare interessa un numero solitamente ristretto di articolazioni colpite) siero-negative, nelle quali cioè non viene riscontrato in circolo il fattore reumatoide, che risulta invece presente nell’artrite reumatoide comune (la distinzione fra le due patologie risale al 1960 circa).
L’artrite psoriasica si sviluppa in circa il 5% della popolazione affetta da psoriasi e nel 15% dei pazienti affetti la patologia articolare compare ancor prima delle manifestazioni cutanee.
Si presenta tipicamente in soggetti di età compresa tra i 30 e i 50 anni, ma può di fatto iniziare fin dall’infanzia. Uomini e donne sono ugualmente a rischio.
Il meccanismo alla base di queste patologie va ricercato nella membrana sinoviale, quel foglietto di origine mesenchimale che ricopre i capi ossei di un’articolazione e che ne permette uno scorrimento e quindi un movimento che sia il più fluido possibile. Quando tale membrana viene intaccata, di solito a causa di una disfunzione del sistema immunitario (che inizia ad attaccare l’organismo stesso), comincia ad ispessirsi (per un processo di ipertrofia ed iperplasia dei sinoviociti) e può erodere l’osso sottostante. A tutto questo si associa l’invasione da parte delle cellule del sistema immunitario, creando un vero e proprio “panno sinoviale” simil linfonodale. Tale tessuto è per alcuni versi molto simile ad un tessuto tumorale, poiché continua a crescere senza sottostare alle leggi dell’inibizione da contatto.
La causa di comparsa di questo gruppo di patologie è a tutt’oggi non del tutto chiarita, ma si suppone vi sia una predisposizione genetica in alcuni individui che giustifichi l’andamento famigliare documentato. Questo appare ancor più evidente nel caso dell’artrite psoriasica, dove due patologie su base immunitaria tendono a comparire nello stesso individuo.
In alcuni pazienti predisposti è un’infezione improvvisa ad attivare il sistema immunitario e generare la reazione anomala (molti ricercatori imputano un possibile ruolo allo streptococco responsabile dell’omonima faringite).
Sintomi
L’esordio può essere schematicamente riassunto come segue:
- In circa il 60-80% dei pazienti affetti da artrite psoriasica la manifestazione cutanea precede quella articolare (con una differenza temporale solitamente inferiore ai 10 anni, ma che in rare occasioni può raggiungere anche i 20 anni).
- In circa il 15-20% dei pazienti l’artrite può comparire prima ed in forma autonoma.
- In rare occasioni le prime manifestazioni possono avvenire in contemporanea.
I segni e sintomi tipici che il paziente affetto da artrite psoriasica potrà manifestare, includono:
- Dolore articolare. È importante sottolineare come le articolazioni coinvolte siano di solito poche, con andamento asimmetrico tra destra e sinistra,dolore e deformazione delle dita, lesioni della colonna vertebrale con o senza interessamento della porzione lombare e sacrale.
- Facile affaticamento delle articolazioni coinvolte.
- Limitazione nel movimento.
- Deformazioni evidenti del distretto colpito (tipico esempio quando accade a livello delle dita della mano).
- Alterazione e infiammazione dell’inserzione di un tendine o legamento all’osso; distretti frequentemente interessati sono il tendine d’Achille e la fascia plantare.
- Dattilite (gonfiore di una o più dita di mani e/o piedi) con dita a salsicciotto.
- Lesioni cutanee (ed è l’elemento che ci permette di dire che siamo di fronte ad una forma di artrite psoriasica, oltre ovviamente poi al risultato degli esami di laboratorio). Tali lesioni comprendono placche eritematose, lesioni guttate, perdite di pus, eritrodermia, …
A volte la psoriasi può manifestarsi anche in regioni nascoste come il cuoio capelluto (dove può essere confusa con della semplice forfora), perineo, piega interglutea od ombelico. - Alterazioni delle unghie.
Altre manifestazioni extrarticolari possono comprendere:
- sinoviti (infiammazioni) a carico di tendini flessori con risparmio degli estensori,
- noduli sottocutanei (molto rari),
- alterazioni oculari (congiuntivite, uveite acuta anteriore soprattutto nei bambini).
Sono infine molto comuni sintomi sistemici come
- stanchezza,
- anemia
- ed alterazioni del tono dell’umore.
Come per la psoriasi, i sintomi dell’artrite psoriasica si manifestano con
- andamento fluttuante nel tempo (periodi di riattivazione possono essere intervallati da fasi di assenza di sintomi),
- grande variabilità da persona a persona e persino nello stesso paziente possono variare localizzazione ed entità nel tempo.
I soggetti affetti da psoriasi hanno infine una probabilità leggermente aumentata di sviluppare fattori di rischio cardiovascolare:
Diagnosi
La diagnosi dell’artrite psoriasica non si basa su un singolo esame specifico, ma deriva dall’integrazione di dati clinici, radiologici e di laboratorio. Il sospetto nasce solitamente in presenza di dolore e gonfiore articolare (specialmente se asimmetrico o localizzato alle dita) associati a psoriasi cutanea o a una chiara familiarità per essa.
Valutazione clinica e criteri classificativi
Il medico (preferibilmente il reumatologo) ricerca segni distintivi come la dattilite (il cosiddetto “dito a salsicciotto”) e l’entesite, ovvero l’infiammazione dei punti in cui i tendini si inseriscono nell’osso (molto comune al tallone o alla pianta del piede). Viene inoltre eseguito un esame accurato della pelle e delle unghie, poiché la presenza di piccoli “pitting” (forellini) ungueali o l’onicolisi (distacco dell’unghia) sono forti indicatori di artrite psoriasica.
Indagini di laboratorio
Gli esami del sangue sono fondamentali soprattutto per la diagnosi differenziale:
- Indici di flogosi: Il dosaggio della PCR (Proteina C Reattiva) e della VES può rivelare lo stato infiammatorio, sebbene in alcuni pazienti questi valori rimangano sorprendentemente normali nonostante i sintomi.
- Fattore Reumatoide (FR) e anticorpi anti-CCP: Risultano solitamente negativi. La loro negatività aiuta a distinguere questa condizione dall’artrite reumatoide.
- Acido urico: Utile per escludere la gotta, che può mimare un attacco di artrite psoriasica.
- Tipizzazione HLA-B27: Questo marcatore genetico è spesso associato alle forme che coinvolgono la colonna vertebrale.
Imaging e tecniche strumentali
La tecnologia diagnostica moderna permette di identificare i danni molto prima che diventino irreversibili:
- Ecografia articolare con Power Doppler: È oggi lo strumento di primo livello più efficace. Consente di visualizzare l’infiammazione dei tessuti molli, delle guaine tendinee e l’aumento della vascolarizzazione tipico della malattia attiva.
- Radiografie convenzionali: Restano essenziali per monitorare la progressione del danno osseo nel tempo (erosioni o neoformazioni ossee), sebbene possano risultare normali nelle fasi precoci.
- Risonanza Magnetica (RMN): È il gold standard per rilevare l’edema osseo e l’infiammazione della colonna vertebrale e delle articolazioni sacro-iliache, spesso non visibili con altri mezzi.
- Tomografia Computerizzata (TC): Utilizzata raramente, principalmente per lo studio dettagliato di complessi distretti ossei se la RMN non è eseguibile.
Cura
L’approccio terapeutico contemporaneo segue la strategia del “Treat-to-Target”: l’obiettivo non è solo attenuare i sintomi, ma raggiungere la completa remissione clinica o, laddove non possibile, il più basso livello di attività di malattia per prevenire la disabilità permanente.
Strategie farmacologiche
La scelta della terapia dipende dalla gravità della malattia e dal tipo di coinvolgimento (periferico, assiale o prevalentemente cutaneo):
- Farmaci sintomatici (FANS): Ibuprofene, naprossene o inibitori della COX-2 sono impiegati per gestire il dolore e la rigidità mattutina nelle forme più lievi.
- DMARDs convenzionali (csDMARDs): Il Metotrexate è il farmaco di prima scelta per l’interessamento articolare periferico. Altre opzioni includono la Sulfasalazina e la Leflunomide.
- Farmaci Biologici (bDMARDs): Rappresentano la rivoluzione nel trattamento. Agiscono bloccando specifiche molecole dell’infiammazione come il TNF-alfa, l’Interleuchina-17 (IL-17) o l’Interleuchina-23 (IL-23). Sono estremamente efficaci sia sulle articolazioni che sulle placche psoriasiche.
- Small Molecules (tsDMARDs): Farmaci somministrati per via orale, come gli inibitori delle JAK chinasi o l’Apremilast, che interferiscono con i segnali infiammatori all’interno delle cellule.
- Corticosteroidi: Il cortisone viene usato con cautela per brevi periodi o tramite infiltrazione intrarticolare per sfiammare rapidamente una singola articolazione.
Stile di vita e approcci complementari
Il successo della terapia farmacologica è strettamente legato alla gestione dei fattori di rischio e delle abitudini quotidiane:
- Controllo del peso: L’obesità non solo sovraccarica le articolazioni, ma riduce l’efficacia di molti farmaci biologici. Una dieta equilibrata è parte integrante della cura.
- Attività fisica programmata: Una regolare attività fisica (nuoto, yoga, camminata veloce) aiuta a mantenere il range di movimento articolare e protegge il cuore, riducendo l’alto rischio cardiovascolare associato alla malattia.
- Fisioterapia: Essenziale nelle fasi di recupero funzionale e per prevenire deformità articolari.
- Cura della pelle: La gestione locale della psoriasi (creme, fototerapia) riduce il carico infiammatorio sistemico complessivo.
In casi selezionati di grave danno articolare che limita drasticamente la qualità della vita, può essere preso in considerazione l’intervento chirurgico di sostituzione protesica.
