Introduzione
Il pemfigoide bolloso è una patologia autoimmune della pelle caratterizzata dalla comparsa di lesioni eritematose che, dopo qualche giorno, si trasformano in bolle di diametro variabile in grado di raggiungere la dimensione di qualche centimetro. Le lesioni si localizzano principalmente sugli arti e sul tronco e sono spesso causa di intenso prurito.
Si tratta di una malattia di origine autoimmune, ciò significa che il corpo, in seguito a un malfunzionamento del sistema immunitario, produce anticorpi (auto-anticorpi) che aggrediscono le stesse cellule che dovrebbero invece normalmente difendere dall’attacco di virus e batteri.
È la più frequente patologia bollosa autoimmune e in Italia l’incidenza è di circa 10 casi per milione di abitanti. Si tratta quindi di una patologia rara, che colpisce prevalentemente soggetti anziani, ma che talvolta è stata descritta anche nei bambini. Maschi e femmine sono affetti con la stessa frequenza.
Nel 30-50% dei casi il pemfigoide bolloso è associato a malattie neurologiche e psichiatriche come
Il pemfigoide bolloso è una patologia cronica con andamento recidivante, caratterizzata da lunghi periodi di remissione alternati a periodi di riacutizzazione, in genere meno gravi rispetto all’episodio iniziale.
In assenza di trattamento il decorso spontaneo del pemfigoide bolloso può essere grave, lesioni estese possono portare a disidratazione e ad una significativa perdita di proteine, che può essere pericolosa soprattutto per le persone molto anziane.
Il trattamento è molto efficace e le lesioni guariscono generalmente senza la formazione di cicatrici; solo raramente possono rimanere delle macchie pigmentate o piccole cisti solide.
La terapia è basata sull’utilizzo di corticosteroidi in forma topica (locale) nei casi di malattia localizzata, con poche bolle o a lenta evoluzione. Nel caso in cui invece la malattia abbia un interessamento diffuso a tutto il corpo la terapia standard prevede l’utilizzo di corticosteroidi in forma sistemica. Talvolta è necessario ricorrere alla somministrazione di una terapia immunosoppressiva, utile per evitare gli effetti collaterali legati all’impiego prolungato nel tempo dei corticosteroidi.
Il pemfigoide bolloso è contagioso?
Il pemfigoide bolloso non è:
- contagioso (non può essere trasmesso ad altre persone),
- causato da un’allergia,
- influenzato dalla dieta o dallo stile di vita.
Immagini
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Causa
Il pemfigoide bolloso è causato dalla formazione di auto-anticorpi diretti verso due proteine della membrana basale, la struttura che separa le due principali componenti della pelle cioè l’epidermide e il derma sottostante: invece di attaccare germi esterni, il sistema immunitario attacca e danneggia la pelle.
Gli autoanticorpi sono responsabili della malattia perché causano un distacco tra l’epidermide (verso l’alto) e il derma (verso il basso) e ciò causa la formazione di una bolla.
Fattori di rischio
Il pemfigoide bolloso, come la maggior parte delle malattie autoimmuni, non presenta fattori di rischio certi che predispongano all’insorgenza della malattia, ma si ritiene che concorra alla comparsa della patologia una combinazione di cause genetiche ed ambientali, in particolare sono stati evidenziati i seguenti possibili fattori di rischio:
- farmaci (antibiotici come la penicillina, diuretici come furosemide e spironolattone, antipsicotici),
- fattori fisici (esposizione a raggi UV, radioterapia, traumi),
- patologie della cute (infezioni, psoriasi, lichen planus),
- patologie sistemiche (Parkinson, diabete mellito, sclerosi multipla, artrite reumatoide, rettocolite ulcerosa).
Più raramente invece il pemfigoide bolloso può verificarsi in forma di sindrome paraneoplastica, ovvero può essere la spia di un carcinoma viscerale, in particolare del tratto gastrointestinale. L’esordio è spesso contemporaneo ai sintomi della neoplasia, ma talvolta la precede anche di molto.
Sintomi
La clinica del pemfigoide bolloso si compone di due fasi salienti: una fase prodromica e una fase bollosa.
La fase prodromica, detta anche pre-bollosa o non-bollosa, può durare per settimane o mesi ed è caratterizzata dalla comparsa di chiazze eritematose che possono essere più o meno pruriginose. In alcuni pazienti queste lesioni possono essere l’unica espressione della malattia per molti mesi o anni, mentre in altri pazienti possono addirittura non verificarsi lesioni visibili.
La fase bollosa è caratterizzata dalla comparsa graduale di bolle di dimensioni variabili, e talvolta confluenti tra loro, che insorgono sulla cute eritematosa e/o edematosa.
Il contenuto della bolla è nella maggior parte dei casi limpido o siero-ematico (composto cioè da siero e sangue). Le bolle possono persistere intatte per qualche giorno per poi rompersi lasciando il posto ad erosioni superficiali che si coprono di croste giallastre o bruno-nerastre. Le erosioni rimangono invariate nelle dimensioni e vanno incontro ad una progressiva guarigione, generalmente senza lasciare cicatrici o segni di atrofia.
L’estensione dell’eruzione bollosa e l’evoluzione variano da persona a persona; le lesioni bollose appaiono spesso raggruppate tra loro e la loro distribuzione si concentra prevalentemente sugli arti e sull’addome, soprattutto a livello delle pieghe cutanee. Il volto e il cuoio capelluto vengono normalmente risparmiati, mentre in rari casi vengono colpite le mucose di occhi, naso, bocca, faringe, esofago, e genitali.
Nel pemfigoide bolloso dell’infanzia le bolle mostrano una tipica distribuzione alle mani e ai piedi o ai genitali. Le lesioni cutanee sono sempre accompagnate da prurito, che può presentare vari gradi di intensità fino a diventare invalidante.
Il decorso del pemfigoide bolloso è cronico-recidivante, caratterizzato da lunghi periodi di assenza di malattia alternati a periodi di esacerbazione in genere meno gravi rispetto all’episodio iniziale.
La prognosi del pemfigoide bolloso è comunque favorevole nonostante i tempi di guarigione siano, in genere, molto lunghi.
Esistono diverse forme di pemfigoide bolloso:
- La forma bollosa generalizzata sopra descritta, che è la più comune.
- La forma vescicolare, meno comune e caratterizzata da piccole vescicole che insorgono principalmente sulle mani e causano un forte prurito.
- Il pemfigoide della gravidanza, che insorge nel 2° o 3° trimestre di gravidanza o nel post-partum.
- La forma mucosale, che interessa principalmente le mucose e solo eccezionalmente la cute.
Complicazioni
La principale complicanza legata al pemfigoide bolloso è rappresentata dalle infezioni delle aree colpite, che possono essere anche molto gravi.
Nelle persone anziane, inoltre, possono crearsi delle complicanze legate alla terapia, in particolare relativamente all’uso prolungato di corticosteroidi. Questo tipo di farmaci può portare infatti allo sviluppo di svariati effetti collaterali, tra i principali osteoporosi e diabete.
Diagnosi
La diagnosi del pemfigoide bolloso richiede un approccio integrato che combina l’osservazione clinica esperta con esami strumentali e di laboratorio altamente specifici. Identificare precocemente la patologia è fondamentale per avviare il trattamento corretto e distinguere questa condizione da altre malattie bollose, come il pemfigo volgare.
Valutazione clinica
Il dermatologo analizza inizialmente le caratteristiche morfologiche e la distribuzione delle lesioni. Un elemento diagnostico chiave è la ricerca del segno di Nikolsky: nel pemfigoide bolloso questo segno è tipicamente negativo, il che significa che esercitando una pressione tangenziale sulla pelle sana vicino a una bolla non si provoca il distacco dell’epidermide. Questo dato aiuta a localizzare il danno a un livello più profondo della pelle (sotto-epidermico) rispetto ad altre forme di pemfigo.
Biopsia cutanea ed esame istologico
La conferma diagnostica richiede l’esecuzione di una biopsia cutanea, ovvero il prelievo di un piccolo campione di pelle in anestesia locale. Vengono solitamente effettuati due prelievi:
- Esame istologico standard: Il campione viene prelevato dal bordo di una bolla recente per osservare al microscopio la separazione tra derma ed epidermide (bolla sotto-epidermica) e l’eventuale presenza di un infiltrato infiammatorio ricco di eosinofili.
- Immunofluorescenza diretta (DIF): Rappresenta il gold standard diagnostico. Viene eseguita su pelle sana adiacente alla lesione e permette di visualizzare depositi lineari di anticorpi (IgG) e proteine del complemento (C3) lungo la membrana basale, confermando l’origine autoimmune del distacco.
Test sierologici e biomarcatori
Un semplice prelievo di sangue consente oggi di identificare con estrema precisione gli autoanticorpi circolanti responsabili della malattia.
- Test ELISA: È un esame altamente specifico che quantifica la presenza di anticorpi diretti contro le proteine BP180 e BP230. Questo test non solo conferma la diagnosi, ma è utile anche per monitorare l’attività della malattia e la risposta alle cure nel tempo.
- Immunofluorescenza indiretta (IIF): Utilizzata per rilevare gli anticorpi nel siero del paziente; talvolta si ricorre alla tecnica “salt-split skin” per aumentare la precisione della localizzazione degli anticorpi.
Cura e terapia
L’obiettivo primario della terapia è arrestare la formazione di nuove bolle, favorire la guarigione di quelle esistenti e ridurre il prurito, minimizzando al contempo gli effetti collaterali dei farmaci, specialmente nei pazienti anziani o fragili.
L’approccio terapeutico attuale è personalizzato in base all’estensione della malattia e al profilo di salute generale del paziente.
Corticosteroidi: il pilastro del trattamento
I corticosteroidi rimangono i farmaci di prima scelta, ma la modalità di somministrazione è cambiata significativamente negli ultimi anni:
- Terapia topica ad alta potenza: Per molti pazienti, anche con forme diffuse, l’applicazione quotidiana di creme a base di clobetasolo propionato su tutta la superficie corporea (o sulle aree colpite) è oggi considerata il trattamento preferenziale. Questo approccio è efficace quanto la terapia orale ma riduce drasticamente il rischio di complicazioni sistemiche gravi.
- Terapia sistemica: Il cortisone per via orale (come il prednisone) viene utilizzato nei casi in cui la terapia topica sia impraticabile o insufficiente. Il dosaggio viene gradualmente ridotto non appena si ottiene il controllo della malattia (fase di mantenimento).
Farmaci immunosoppressori e risparmiatori di steroidi
Quando i corticosteroidi non sono sufficienti o è necessario ridurne il dosaggio per evitare effetti avversi, il medico può associare farmaci che modulano la risposta immunitaria. Tra i più comuni figurano:
- Azatioprina e micofenolato mofetile.
- Metotrexato, spesso efficace nelle forme resistenti.
- Doxiciclina (un antibiotico), utilizzata talvolta per le sue proprietà antinfiammatorie nelle forme meno aggressive.
Terapie biologiche e innovative
Negli ultimi anni, la ricerca ha introdotto opzioni terapeutiche mirate che hanno rivoluzionato la gestione dei casi complessi:
- Dupilumab: Un anticorpo monoclonale che bersaglia specificamente le vie infiammatorie responsabili del prurito e della formazione delle bolle. Ha mostrato risultati eccellenti con un profilo di sicurezza molto favorevole.
- Rituximab: Utilizzato prevalentemente nei casi gravi o refrattari, agisce eliminando i linfociti B che producono gli autoanticorpi dannosi.
- Omalizumab: Un farmaco che blocca le IgE, utile in pazienti selezionati dove queste immunoglobuline giocano un ruolo chiave nella patogenesi.
Supporto clinico e stile di vita
La gestione quotidiana della pelle e dello stato generale di salute è parte integrante del percorso di cura:
- Cura delle lesioni: Le erosioni devono essere trattate con antisettici locali e medicazioni non aderenti per prevenire infezioni batteriche. Le bolle intatte, se molto grandi o tese, possono essere aspirate con un ago sterile da personale sanitario, mantenendo però integra la “cupola” della bolla come protezione naturale.
- Monitoraggio metabolico: Poiché l’uso prolungato di cortisone può favorire la comparsa di osteoporosi, diabete e ipertensione, è essenziale un controllo regolare di glicemia e pressione arteriosa, associato a un’integrazione di calcio e vitamina D.
- Alimentazione: Una dieta equilibrata e ricca di proteine aiuta a compensare la perdita di liquidi e nutrienti attraverso le lesioni cutanee.
Fonti e bibliografia
- Fitzpatrick. Manuale ed atlante di dermatologia clinica. 2014
- Cainelli T. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. 2017
- Kasperkiewiez M. The pathophysiology of bullous pemphigoid. 2007
