Pemfigo volgare: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

Il pemfigo fa parte delle malattie cutanee bollose di tipo autoimmune ed è, tra queste malattie, la più diffusa e la più grave.

Si manifesta a qualsiasi età, ma specialmente nelle tra il 4° e il 5° decennio di vita.

Manifestazioni tipiche sono delle bolle flaccide, che si rompono facilmente formando ampie erosioni a livello cutaneo e mucoso.

La prognosi è oggi considerata molto favorevole una volta impostata la terapia corretta, che si fonda sull’uso combinato di farmaci biologici di ultima generazione e cortisonici. Prima dell’avvento di queste terapie, la malattia presentava tassi di mortalità estremamente elevati.

Causa

Il pemfigo è una malattia autoimmune, ovvero caratterizzata dalla presenza di anticorpi, o meglio autoanticorpi, diretti contro strutture della cute sana.

In particolare nel pemfigo volgare sono stati identificati degli autoanticorpi di classe IgG (talvolta IgA) diretti contro la desmogleina 3 e la desmogleina 1, proteine costituenti i desmosomi, cioè le strutture di adesione delle cellule, i cheratinociti, che costituiscono lo strato più superficiale della cute (epidermide) e delle cellule che costituiscono lo strato più superficiale delle mucose.

La perdita di coesione tra i cheratinociti porta alla formazione di ampie cavità scavate nella cute o nelle mucose, ripiene di cellule atipiche (definite cellule acantolitiche) che corrispondono clinicamente alla presenza di bolle ed erosioni cutanee/mucose.

Fattori di rischio

Non sono noti fattori di rischio particolari, se non la predisposizione genetica. La patologia sembrerebbe infatti essere più frequenti tra le popolazioni ebree.

Non si rilevano differenza di comparsa tra i due sessi.

Trasmissione e contagiosità

Il pemfigo non è contagioso né trasmissibile.

Sintomi

L’esordio del pemfigo è subdolo, iniziando con erosioni dolorose della mucosa orale (gengive, palato, superficie interna delle guance) che spesso vengono misconosciute o scambiate per semplici afte. Talvolta la malattia esordisce con erosioni della mucosa congiuntivale o genitale.

La comparsa delle bolle sulla cute si verifica a distanza di settimane o mesi dall’esordio sulle mucose. Le bolle, poco pruriginose, sono a contenuto limpido, compaiono su cute non infiammata (bolle aflegmasiche) e sono tipicamente flaccide, ovvero fragili ed in grado di rompersi facilmente; lasciano erosioni che possono interessare ampie regioni cutanee.

Le lesioni interessano specialmente le aree cutanee sottoposte a pressione:

• ascelle,
• inguine,
• regione anogenitale,
• regione periombelicale.

Lo stato generale è compromesso, in altre parole il paziente ne risulta provato e debilitato.

Diagnosi

Il percorso diagnostico del pemfigo richiede una valutazione specialistica dermatologica tempestiva, poiché la rapidità nell’identificazione della patologia è cruciale per prevenire complicanze sistemiche e migliorare la risposta terapeutica.

La diagnosi si articola attraverso quattro pilastri fondamentali:

Esame clinico e segno di Nikolsky

Il medico valuta l’aspetto delle lesioni bollose e delle erosioni mucose. Un elemento clinico patognomonico è la ricerca del segno di Nikolsky: applicando una leggera pressione tangenziale o uno sfregamento con il polpastrello sulla cute sana in prossimità di una lesione, si provoca lo scollamento dell’epidermide. La positività di questo test è fortemente indicativa di una patologia acantolitica come il pemfigo.

Biopsia cutanea ed esame istologico

Per la conferma definitiva è indispensabile eseguire una biopsia, ovvero il prelievo di un piccolo frammento di tessuto cutaneo (solitamente una bolla intatta o recente). L’esame al microscopio evidenzia l’acantolisi, ovvero la perdita di adesione tra i cheratinociti, che determina la formazione di una fessura caratteristica situata appena sopra lo strato basale della pelle.

Immunofluorescenza diretta (DIF)

È considerato il “gold standard” diagnostico. Si esegue su un campione di cute perilesionale (prelevato vicino a una bolla). Questa tecnica permette di visualizzare i depositi di anticorpi (IgG) e proteine del complemento che circondano le cellule della pelle, creando un tipico aspetto “a rete” o “a nido d’ape” lungo la superficie dei cheratinociti.

Test sierologici (ELISA)

Attraverso un semplice prelievo di sangue, è possibile oggi identificare e quantificare con estrema precisione gli autoanticorpi circolanti diretti contro le proteine bersaglio, specificamente la desmogleina 1 e la desmogleina 3. Questo test non solo conferma la diagnosi, ma è estremamente utile per monitorare l’andamento della malattia: il titolo (la quantità) degli anticorpi tende infatti a correlare con l’attività clinica della patologia, permettendo al medico di modulare le terapie nel tempo.

Gravidanza

Il pemfigo può causare complicazioni durante la gravidanza e causare seri danni al feto.

Gli autori di una recente revisione sulla gestione del pemfigo durante la gravidanza sostengono che programmare il concepimento quando la malattia è in remissione e/o quando la terapia sistemica è minimizzata il più possibile riduce significativamente il rischio che la malattia si riacutizzi.

I trattamenti con farmaci immunosoppressori quali corticosteroidi, azatioprina, micofenolato mefetile, metotrexate che si usano a dosaggio pieno nelle fasi acute della malattia possono causare anomalie nella crescita del feto, tuttavia, è documentato che dosaggi bassi di corticosteroidi per bocca e i corticosteroidi in crema possono essere usati anche durante la gestazione senza grossi rischi.

Prognosi e complicazioni

Il pemfigo è una malattia grave: prima dell’introduzione della corticoterapia il 70% dei pazienti soccombeva alla malattia in sé, alle sue conseguenze metaboliche, alle sovrainfezioni o alle complicazioni dei trattamenti. Con l’introduzione dei farmaci biologici e dei moderni protocolli immunosoppressori, la mortalità si è drasticamente ridotta e la qualità della vita dei pazienti è significativamente migliorata.

Sono descritti dei casi di pemfigo paraneoplastico, ovvero associato a neoplasie.

Cura

L’obiettivo primario della terapia è indurre la completa remissione clinica, ovvero la guarigione delle lesioni esistenti e l’assenza di nuove bolle, minimizzando al contempo gli effetti collaterali dei farmaci a lungo termine. Oggi l’approccio terapeutico è personalizzato e si avvale di una combinazione di strategie farmacologiche.

Le principali opzioni terapeutiche includono:

• Terapia biologica (Rituximab): Rappresenta oggi la prima linea di trattamento. Si tratta di un anticorpo monoclonale somministrato per via endovenosa che agisce eliminando selettivamente i linfociti B responsabili della produzione degli autoanticorpi. Questo approccio ha rivoluzionato la cura del pemfigo, permettendo di raggiungere la remissione più rapidamente e di ridurre drasticamente l’uso prolungato di cortisone.
• Corticosteroidi sistemici: Farmaci come il prednisone rimangono essenziali nelle fasi iniziali per controllare rapidamente l’infiammazione. Grazie all’uso combinato con i biologici, i dosaggi attuali sono molto più bassi rispetto al passato, riducendo il rischio di osteoporosi, diabete iatrogeno e ipertensione.
• Immunosoppressori “steroid-sparing”: Farmaci come l’azatioprina o il micofenolato mofetile vengono utilizzati per mantenere la remissione nel tempo, permettendo di “risparmiare” (ovvero sospendere o ridurre) il cortisone.
• Terapie di supporto e locali: Per le lesioni orali si utilizzano collutori antisettici o gel corticosteroidei specifici. Sulle erosioni cutanee possono essere applicate medicazioni avanzate e creme antibiotiche (come la sulfadiazina argentica) per prevenire infezioni batteriche.
• Immunoglobuline endovena e Plasmaferesi: Riservate ai casi più gravi o resistenti alle terapie standard, permettono di rimuovere o neutralizzare rapidamente gli autoanticorpi dal sangue.

Stile di vita e raccomandazioni pratiche

La gestione quotidiana del paziente con pemfigo richiede accortezze specifiche per ridurre il disagio e favorire la guarigione. È fondamentale curare l’igiene orale con spazzolini a setole morbidissime per evitare traumi alle gengive fragili. Dal punto di vista alimentare, durante le fasi acute è consigliabile evitare cibi acidi (agrumi, pomodoro), piccanti o eccessivamente duri (crosta del pane, patatine) che potrebbero esacerbare le erosioni orali.

Poiché la pelle è estremamente fragile, si raccomanda di indossare abiti in tessuti naturali (cotone, seta) e morbidi, evitando sfregamenti eccessivi. Una dieta equilibrata, talvolta iperproteica se le erosioni sono estese (per compensare la perdita di proteine attraverso i liquidi delle bolle), è essenziale per sostenere i processi di riparazione dei tessuti. Infine, la protezione solare è raccomandata poiché i raggi UV possono, in alcuni soggetti, stimolare l’attività della malattia.

Prevenzione

Non esistono misure per prevenire l’insorgenza della malattia, ma si possono invece prevenire le riacutizzazioni avendo l’accortezza di non interrompere bruscamente l’assunzione farmacologica, scalando sempre gradualmente il dosaggio e seguendo con scrupolo i consigli dello specialista.

Fonti e bibliografia

• Tavakolpour S, Mirsafaei H, Delshad S. Management of pemphigus disease in pregnancy. Am J Reprod Immunol. 2017;77. doi: 10.1111/aji.12601.
• Cainelli T., Giannetti A., Rebora A. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. McGraw-Hill 4° edizione.
• Saurat J, Grosshans E., Laugier P, Lachapelle J. Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse. Edizione italiana a cura di Girolomoni G. e Giannetti A. Terza edizione 2006. Masson.