Introduzione

Il pemfigo fa parte delle malattie cutanee bollose di tipo autoimmune ed è, tra queste malattie, la più diffusa e la più grave.

Si manifesta a qualsiasi età, ma specialmente nelle tra il 4° e il 5° decennio di vita.

Manifestazioni tipiche sono delle bolle flaccide, che si rompono facilmente formando ampie erosioni a livello cutaneo e mucoso.

La prognosi è buona una volta impostata la terapia corretta, che si fonda sull’uso di farmaci cortisonici per via orale. Prima dell’avvento della corticoterapia la malattia era addirittura mortale.

Causa

Il pemfigo è una malattia autoimmune, ovvero caratterizzata dalla presenza di anticorpi, o meglio autoanticorpi, diretti contro strutture della cute sana.

In particolare nel pemfigo volgare sono stati identificati degli autoanticorpi di classe IgG (talvolta IgA) diretti contro la desmogleina 3 e la desmogleina 1, proteine costituenti i desmosomi, cioè le strutture di adesione delle cellule, i cheratinociti, che costituiscono lo strato più superficiale della cute (epidermide) e delle cellule che costituiscono lo strato più superficiale delle mucose.

La perdita di coesione tra i cheratinociti porta alla formazione di ampie cavità scavate nella cute o nelle mucose, ripiene di cellule atipiche (definite cellule acantolitiche) che corrispondono clinicamente alla presenza di bolle ed erosioni cutanee/mucose.

Fattori di rischio

Non sono noti fattori di rischio particolari, se non la predisposizione genetica. La patologia sembrerebbe infatti essere più frequenti tra le popolazioni ebree.

Non si rilevano differenza di comparsa tra i due sessi.

Trasmissione e contagiosità

Il pemfigo non è contagioso né trasmissibile.

Sintomi

L’esordio del pemfigo è subdolo, iniziando con erosioni dolorose della mucosa orale (gengive, palato, superficie interna delle guance) che spesso vengono misconosciute o scambiate per semplici afte. Talvolta la malattia esordisce con erosioni della mucosa congiuntivale o genitale.

La comparsa delle bolle sulla cute si verifica a distanza di settimane o mesi dall’esordio sulle mucose. Le bolle, poco pruriginose, sono a contenuto limpido, compaiono su cute non infiammata (bolle aflegmasiche) e sono tipicamente flaccide, ovvero fragili ed in grado di rompersi facilmente; lasciano erosioni che possono interessare ampie regioni cutanee.

Le lesioni interessano specialmente le aree cutanee sottoposte a pressione:

• ascelle,
• inguine,
• regione anogenitale,
• regione periombelicale.

Lo stato generale è compromesso, in altre parole il paziente ne risulta provato e debilitato.

Diagnosi

La diagnosi si basa innanzitutto sull’osservazione clinica: nei casi di infiammazione persistente della mucosa orale (stomatite) il pemfigo andrebbe sempre sospettato. Caratteristico della malattia è il segno di Nikolski:

la pressione e lo stiramento con il polpastrello sulla cute sana ne determina facilmente lo scollamento.

Indagini specifiche che confermano la diagnosi clinica sono:

• immunofluorescenza indiretta, ovvero la ricerca nel sangue del paziente di anticorpi anti-cute, che vengono documentati nell’80% dei casi di pemfigo; questa metodica consiste nel mettere in contatto il siero (parte liquida del sangue) del paziente con sospetto pemfigo (quindi un siero che si presume contenga gli anticorpi anti strutture epidermiche) con un substrato che contiene i possibili antigeni bersaglio degli autoanticorpi. Il substrato è quindi costituito da sezioni di cute umana normale oppure sezioni di esofago di scimmia o di vescica di ratto. Se il siero in esame contiene gli anticorpi (o immunoglobuline) diretti contro le proteine cutanee, questi si vanno a fissare al substrato. La successiva incubazione con anticorpi fluorescenti anti-immunoglobuline umane permette di localizzare questi complessi antigeni-(auto)anticorpi;
• immunofluorescenza diretta che si esegue invece su un campione di cute sana o perilesionale, ovvero prelevata vicino la bolla, dimostra i depositi di anticorpi IgG e proteine del complemento (C3) sulla superficie dei cheratinociti con un tipico aspetto a rete. La differenza di questa metodica rispetto all’immunofluorescenza indiretta è che è la stessa cute prelevata da una lesione di un paziente con sospetto pemfigo ad essere incubata con anticorpi anti-immunoglobuline per la ricerca degli autoanticorpi;
• metodica del Western blot, in grado di riscontrare che questi anticorpi sono diretti contro la desmogleina 3 o la desmogleina 1;
• biopsia (ovvero il prelievo di un campione di cute lesionale) e l’esame istologico rilevano la presenza di una cavità scavata subito al di sopra dello strato basale dell’epidermide, ripiena di cellule epiteliali atipiche ed un infiltrato infiammatorio modesto, composto da linfociti, nel derma.

Gravidanza

Il pemfigo può causare complicazioni durante la gravidanza e causare seri danni al feto.

Gli autori di una recente revisione sulla gestione del pemfigo durante la gravidanza sostengono che programmare il concepimento quando la malattia è in remissione e/o quando la terapia sistemica è minimizzata il più possibile riduce significativamente il rischio che la malattia si riacutizzi.

I trattamenti con farmaci immunosoppressori quali corticosteroidi, azatioprina, micofenolato mefetile, metotrexate che si usano a dosaggio pieno nelle fasi acute della malattia possono causare anomalie nella crescita del feto, tuttavia, è documentato che dosaggi bassi di corticosteroidi per bocca e i corticosteroidi in crema possono essere usati anche durante la gestazione senza grossi rischi.

Prognosi e complicazioni

Il pemfigo è una malattia grave: prima dell’introduzione della corticoterapia il 70% dei pazienti soccombeva alla malattia in sé, alle sue conseguenze metaboliche, alle sovrainfezioni o alle complicazioni dei trattamenti. Con il cortisone e gli immunosoppressori la mortalità si è considerevolmente ridotta.

Sono descritti dei casi di pemfigo paraneoplastico, ovvero associato a neoplasie.

Cura

Il trattamento d’attacco consiste nell’uso di farmaci cortisonici per bocca o per via endovenosa. Il farmaco più usato è il prednisone, che s’intraprende a dosaggio pieno (1 mg per kg corporeo al giorno); una volta raggiunta la remissione clinica, il dosaggio viene ridotto gradualmente. Nel mantenimento della remissione, per economizzare sui corticosteroidi che possono avere numerosi effetti collaterali a lungo termine, si ricorre ad altri immunosoppressori, inizialmente associati ai cortisonici:

• azatioprina,
• ciclofosfamide,
• methotrexate,
• micofenolato mofetile.

Il trattamento topico è fondamentale per il benessere del paziente e mirato soprattutto ad evitare le sovrainfezioni. Risulta utile ad esempio la crema a base di sulfadiazina argentica da applicare sulle lesioni o l’aggiunta nell’acqua del bagno di agenti antibatterici.

Prevenzione

Non esistono misure per prevenire l’insorgenza della malattia, ma si possono invece prevenire le riacutizzazioni avendo l’accortezza di non interrompere bruscamente l’assunzione farmacologica, scalando sempre gradualmente il dosaggio e seguendo con scrupolo i consigli dello specialista.

Fonti e bibliografia

• Tavakolpour S, Mirsafaei H, Delshad S. Management of pemphigus disease in pregnancy. Am J Reprod Immunol. 2017;77. doi: 10.1111/aji.12601.
• Cainelli T., Giannetti A., Rebora A. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. McGraw-Hill 4° edizione.
• Saurat J, Grosshans E., Laugier P, Lachapelle J. Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse. Edizione italiana a cura di Girolomoni G. e Giannetti A. Terza edizione 2006. Masson.