Pemfigo foliaceo ed altre forme rare: sintomi e cura

Introduzione

Le malattie del gruppo del pemfigo si distinguono in

• pemfighi profondi:
  • volgare,
  • vegetante
• pemfighi superficiali:
  • foliaceo,
  • eritematoso,
  • endemico del Brasile,
  • ad IgA,
  • paraneoplastico.

Nei pemfighi profondi il danno è situato in profondità nell’epidermide, a livello dello strato sovrabasale; nei pemfighi superficiali il danno è rilevabile invece in una zona più superficiale dell’epidermide (subito sotto lo strato granuloso).

Queste malattie sono tutte accomunate dalla presenza di cavità scavate nel contesto dell’epidermide, che si manifestano visivamente con la comparsa di bolle a contenuto limpido e tipicamente flaccide, fragili (si rompono facilmente).

La prognosi dipende dal tipo di pemfigo in questione.

Non esistono misure in grado di prevenire la comparsa di queste condizioni dermatologiche.

Approfondiamo ora lo studio delle diverse forme, mentre si rimanda all’articolo dedicato al pemfigo volgare per la trattazione di questa condizione (la più comune).

Si tratta di malattie con decorso cronico con alternanza di remissioni e riacutizzazioni. Il trattamento moderno ha notevolmente migliorato la prognosi di queste forme di pemfigo così come del pemfigo volgare. In alcune forme di pemfigo si verifica un peggioramento nei mesi estivi (pemfigo foliaceo, pemfigo seborroico).

Le complicazioni consistono principalmente nelle possibili infezioni, nella perdita di liquidi e nella malnutrizione.

Causa

Il pemfigo è una patologia bollosa causata da una reazione autoimmune della cute e delle mucose, che ha come conseguenza l’alterazione dei meccanismi di adesione cellulare dell’epidermide; con il termine autoimmune si fa riferimento alla presenza di di anticorpi prodotti dall’organismo che, invece di difenderlo dall’aggressione di agenti esterni (come virus e batteri), si attivano verso i propri stessi tessuti.

Le cavità scavate nell’epidermide (bolle), aspetti istologici tipics delle malattie del gruppo del pemfigo, sono dovute alla perdita di coesione tra i cheratinociti (le cellule che costituiscono l’epidermide) conseguente alla lisi dei desmosomi, ovvero le strutture di ancoraggio tra i cheratinociti, ad opera di autoanticorpi di classe IgG.

Il fenomeno della rottura dei desmosomi prende il nome di acantolisi. L’aggressione da parte degli autoanticorpi riguarda in particolare le desmogleine (di tipo 1 e 3), proteine costituenti i desmosomi.

Fattori di rischio

Per una sola di queste varianti di pemfigo, il pemfigo foliaceo endemico (o pemfigo brasiliano) è riconosciuto come probabile fattore di rischio un agente infettivo (non ancora identificato) trasmesso dalla mosca nera Simulium pruinosum.

Trasmissione e contagiosità

Le malattie del gruppo del pemfigo non sono contagiose.

Sintomi

Pemfigo vegetante

Questa variante di pemfigo è caratterizzata da lesioni cutanee vegetanti, ovvero in forma di escrescenze, essudanti (umide) e localizzate tipicamente alle grandi pieghe (inguine, ascelle) ma anche al cavo orale.

Gli antigeni contro cui sono diretti gli autoanticorpi in questa forma di pemfigo sono la desmogleina 1 e la desmogleina 3.

Le vegetazioni possono corrispondere ad una modalità di riepitelizzazione (ovvero di guarigione) di lesioni bollose che sono andate incontro ad erosione, oppure possono formarsi in seguito alla presenza di pustole (lesioni cutanee rilevate a contenuto purulento).

La diagnosi è difficile da porre con il solo esame clinico e richiede il prelievo di un campione di cute (biopsia) per l’esame istologico e test immunologici specifici.

Pemfigo foliaceo

È una forma di pemfigo molto rara, che interessa principalmente gli adulti, caratterizzata da un’acantolisi superficiale corrispondente clinicamente ad ampie erosioni.

L’antigene contro cui sono diretti gli autoanticorpi è la desmogleina 1.

Il pemfigo foliaceo esordisce nella parte superiore del corpo (cuoio capelluto, volto, tronco, arti superiori) con la comparsa di ampie bolle che facilmente si rompono e si trasformano in squamo-croste, paragonate alla pasta sfoglia. È tipica l’essudazione, ovvero la fuoriuscita di liquido infiammatorio che rende la cute sempre umida. Quando le lesioni si estendono e confluiscono si può arrivare ad uno stato eritrodermico (tutta o quasi tutta la superficie cutanea è interessata da lesioni).

Pemfigo eritematoso

Anche detto pemfigo seborroico, è una variante di pemfigo foliaceo che si sovrappone al lupus eritematoso, sia clinicamente sia nei dati di laboratorio.

Come nel pemfigo foliaceo, le lesioni, quasi sempre asintomatiche, interessano la parte alta del corpo, in particolare le aree foto-esposte (volto, cuoio capelluto, décolleté). Le lesioni del volto assomigliano a quelle del lupus eritematoso (placche eritematose infiltrate) o a quelle della dermatite seborroica (chiazze eritematose desquamanti), mentre le lesioni del tronco sono erose indicando la diagnosi corretta.

Le mucose sono risparmiate.

Pemfigo endemico del Brasile

È una malattia endemica (molto diffusa) in America del Sud (specialmente in Brasile, ma anche in Argentina, Paraguay, Bolivia, Perù, Venezuela) che si verifica tipicamente nelle zone di confine tra le aree civilizzate e le foreste tropicali.

Sono colpiti soprattutto gli uomini che lavorano all’aperto e che risiedono in aree in cui è presente la mosca nera Simulium prinosum, verosimilmente il vettore di un agente infettivo non ancora identificato. Il numero di casi di pemfigo infatti raggiunge un picco quando gli insetti ottengono la loro massima espansione. Le lesioni bollose, che facilmente si erodono, interessano soprattutto la parte alta del corpo (cuoio capelluto, volto, tronco) e sono intensamente urenti/dolenti. Le mucose invece vengono risparmiate.

Pemfigo ad IgA

È un tipo di pemfigo descritto specialmente in pazienti con HIV/AIDS e caratterizzato dal fatto che le immunoglobuline che inducono la lisi dei desmosomi sono di tipo IgA, invece che IgG.

Si manifesta come un’eruzione costituita da vescicole (lesioni cutanee rilevate a contenuto limpido) o pustole (lesioni cutanee rilevate a contenuto purulento) che interessano il tronco.

Questa entità è talvolta indistinguibile dalla dermatosi pustolosa subcornea di Sneddon-Wilkinson. Si associa ad una gammapatia monoclonale ad IgA.

Pemfigo paraneoplastico

Si tratta di un’entità rara la cui caratteristica è l’associazione con una neoplasia, specialmente di tipo ematologico (linfoma non-Hodgkin, leucemia linfatica cronica). È stato ipotizzato che la neoplasia induca la produzione di autoanticorpi che reagiscono con le strutture epidermiche, in primis desmogleina 1 e 3, ma anche desmoplachina 1 e 2, periplachina, plectina ed altre.

L’aspetto clinico più importante è la presenza nel cavo orale di gravi erosioni dolorose e sanguinanti, tanto da rendere difficile l’alimentazione. Le labbra appaiono ricoperte da spesse croste e anche le mucose congiuntivali, anale, genitale possono essere coinvolte.

Le lesioni cutanee, localizzate soprattutto al tronco ed alle estremità, possono avere molteplici aspetti, determinando una notevole confusione diagnostica. Talvolta si osservano delle bolle integre, talvolta delle chiazze arrossate a cerchi concentrici, talvolta delle lesioni rilevate eritematose (papule).

Diagnosi

Il percorso diagnostico per le diverse forme di pemfigo è oggi estremamente accurato e si avvale di una combinazione di valutazione clinica, esami istologici e test sierologici avanzati. L’obiettivo è identificare precocemente il livello del danno epidermico e la specificità degli autoanticorpi coinvolti.

Esame clinico e segno di Nikolsky

La diagnosi inizia con l’osservazione attenta delle lesioni cutanee e delle mucose. Un elemento clinico fondamentale è la ricerca del segno di Nikolsky: applicando una leggera pressione tangenziale sulla pelle apparentemente sana in prossimità di una lesione, il medico osserva se si verifica il distacco dello strato superficiale dell’epidermide. La positività di questo segno suggerisce fortemente la presenza di una patologia del gruppo del pemfigo, indicando una fragilità del collante intercellulare.

Biopsia ed esame istopatologico

L’esame cardine per la conferma rimane la biopsia cutanea. Un piccolo campione di tessuto viene prelevato dal bordo di una bolla recente per essere analizzato al microscopio. Questo permette di documentare l’acantolisi (la perdita di adesione tra le cellule) e di stabilire l’esatta profondità del distacco epidermico, permettendo la distinzione tra le forme profonde (come il pemfigo vegetante) e quelle superficiali (come il pemfigo foliaceo).

Immunofluorescenza

Per una conferma definitiva e specialistica si ricorre a due tecniche fondamentali:

• Immunofluorescenza diretta (DIF): È considerata il gold standard diagnostico. Viene eseguita su un campione di cute sana prelevata vicino alle lesioni. Il test evidenzia depositi di anticorpi (solitamente IgG o IgA) e proteine del complemento che disegnano un tipico aspetto “a rete” o “a nido d’ape” attorno alle cellule, confermando l’aggressione autoimmune.
• Immunofluorescenza indiretta (IIF): Viene eseguita su un comune prelievo di sangue per misurare la presenza e la concentrazione degli autoanticorpi circolanti nel siero del paziente.

Test ELISA e biomarcatori

I test immunologici mediante tecnica ELISA rappresentano oggi uno strumento indispensabile per la precisione diagnostica. Questi esami permettono di identificare con esattezza contro quali proteine specifiche sono diretti gli anticorpi (come la desmogleina 1 o la desmogleina 3). Questo livello di dettaglio non solo conferma la variante di pemfigo, ma aiuta lo specialista a monitorare l’attività della malattia e la risposta alle terapie nel tempo.

Gravidanza

Le varie forme di pemfigo possono causare complicazioni durante la gravidanza e danni al feto.

È fondamentale programmare il concepimento quando la malattia è in fase di remissione stabile e sotto stretto controllo specialistico. Questo approccio riduce significativamente il rischio di riacutizzazioni materne e complicazioni neonatali.

È documentato che dosaggi controllati di corticosteroidi per via sistemica e l’uso di corticosteroidi topici possono essere gestiti in gravidanza sotto supervisione medica. Alcune terapie biologiche moderne richiedono invece una pianificazione temporale specifica per garantire la sicurezza del nascituro.

Cura

Il trattamento del pemfigo ha l’obiettivo primario di indurre la completa remissione delle lesioni, eliminare il dolore e prevenire le recidive, cercando di ridurre al minimo l’impatto degli effetti collaterali dei farmaci. Oggi l’approccio terapeutico è multidisciplinare e si adatta alla gravità e alla variante specifica della patologia.

Terapia farmacologica di prima linea

Il protocollo terapeutico attuale ha subito una significativa evoluzione, passando dall’uso isolato del cortisone a strategie combinate più efficaci:

• Corticosteroidi sistemici: Il prednisone rimane il farmaco di riferimento per il controllo rapido della fase acuta. Una volta ottenuta la guarigione delle bolle, il dosaggio viene ridotto in modo estremamente graduale (tapering) per mantenere il controllo della malattia con la minima dose efficace possibile.
• Terapie biologiche (Rituximab): L’introduzione di questo anticorpo monoclonale ha trasformato radicalmente la cura del pemfigo. Agendo selettivamente sui linfociti B responsabili della produzione degli autoanticorpi, il rituximab è oggi spesso impiegato come terapia di prima linea insieme ai corticosteroidi. Questo permette di raggiungere la remissione più velocemente e di ridurre la durata dell’esposizione ai cortisonici ad alto dosaggio.

Farmaci risparmiatori di steroidi e nuove opzioni

Per mantenere la remissione nel lungo periodo e limitare l’uso del cortisone, si ricorre ad altri farmaci immunosoppressori:

• Immunosoppressori tradizionali: Farmaci come l’ azatioprina, il micofenolato mofetile, il methotrexate e la ciclofosfamide aiutano a stabilizzare la risposta immunitaria.
• Trattamenti avanzati: In casi gravi o resistenti, si può ricorrere alle immunoglobuline endovena (IVIG) o alla plasmaferesi, procedure volte a rimuovere o neutralizzare rapidamente gli anticorpi dannosi dal circolo sanguigno.
• Nuove frontiere: La ricerca clinica ha introdotto farmaci innovativi, come gli inibitori del recettore neonatale Fc (FcRn), progettati per ridurre i livelli di autoanticorpi circolanti in modo ancora più mirato e rapido.

Gestione delle forme specifiche

Nel pemfigo paraneoplastico, la strategia prioritaria è l’identificazione e il trattamento del tumore sottostante. Sebbene sia la variante più difficile da trattare, la risoluzione della neoplasia (spesso di natura ematologica) è essenziale per il miglioramento delle lesioni cutanee. Nelle forme endemiche o ad IgA, la terapia viene modulata in base alla risposta individuale, talvolta associando farmaci specifici come il dapsone.

Stile di vita e supporto alla guarigione

Il successo della terapia dipende anche da una gestione quotidiana attenta:

• Cura della pelle: Le aree erose devono essere trattate con delicatezza, utilizzando medicazioni non aderenti e detergenti antisettici specifici per prevenire infezioni batteriche.
• Alimentazione: In caso di coinvolgimento del cavo orale, è consigliata una dieta morbida e a temperatura ambiente, evitando cibi acidi (agrumi, pomodoro), piccanti o croccanti che potrebbero causare dolore e nuove erosioni.
• Protezione ambientale: Poiché varianti come il pemfigo eritematoso e foliaceo possono essere aggravate dai raggi UV, è fondamentale l’uso costante di creme solari ad alta protezione e abbigliamento coprente.
• Igiene orale: È raccomandato l’uso di spazzolini con setole extra-morbide e collutori privi di alcol per mantenere pulite le mucose senza traumi.

Fonti e bibliografia

• Tavakolpour S, Mirsafaei H, Delshad S. Management of pemphigus disease in pregnancy. Am J Reprod Immunol. 2017;77. doi: 10.1111/aji.12601.
• Cainelli T., Giannetti A., Rebora A. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. McGraw-Hill 4° edizione.
• Saurat J, Grosshans E., Laugier P, Lachapelle J. Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse. Edizione italiana a cura di Girolomoni G. e Giannetti A. Terza edizione 2006. Masson.