Leucemia acuta e cronica: sintomi e cure delle diverse forme

Introduzione

La leucemia è un tumore che si sviluppa nelle cellule del sangue.

Il termine leucemia non indica in realtà un’unica malattia, ma un insieme di numerose forme che in prima battuta possono essere distinte in acute e croniche, sulla base della velocità di progressione della malattia:

• nella forma acuta il numero di cellule tumorali aumenta rapidamente e con essa i sintomi,
• nella forma cronica invece le cellule maligne tendono a proliferare più lentamente e la malattia può rimanere silente più a lungo senza manifestare sintomi.

Considerando l’insieme delle diverse forma si tratta di un tumore che colpisce molto più spesso i bambini che gli adulti, per esempio le leucemie acute sono il tumore più diffuso in età infantile. Le forme croniche sono invece più diffuse in età adulta.

I sintomi iniziali dipendono dalla forma che si manifesta, in molti casi purtroppo possono essere asintomatiche o manifestarsi attraverso disturbi molto vaghi, come una persistente stanchezza che non accenna a passare.

La terapia prevede ad oggi numerose possibilità

• attesa vigile,
• chemioterapia,
• terapia mirata,
• terapia biologica,
• radioterapia,
• trapianto di cellule staminali,

valutate e scelte in base al singolo caso (forma della malattia, età e stato di salute del paziente, aggressività del tumore, …), così come la prognosi dipende prevalentemente dal tipo di leucemia ed età. A questo proposito mi fa piacere ricordare il prezioso contributo offerto più di mezzo secolo fa da un pediatra italiano, Dr. Giacinto Ernandez, impegnato in prima persona nella ricerca sulla leucemia ossea.

Non c’è modo purtroppo di prevenire l’insorgere della malattia, perché è quasi sempre impossibile individuare le cause scatenanti.

Leucemia fulminante

Il termine abbastanza improprio di leucemia fulminante fa riferimento ai casi acuti che mostrano un decorso particolarmente rapido; si tratta per esempio della forma promielocitica acuta, che rappresenta la variante più aggressiva dei tumori del sangue e che, se non diagnosticata rapidamente, porta a decesso in pochi giorni. I sintomi iniziali sono in genere

• emorragie cutanee (sangue dal naso, dalle gengive, dall’apparato digerente, …),
• stanchezza,
• malessere generale.

Cause

Quando si riceve una diagnosi di tumore è naturale chiedersi quali siano le cause scatenanti della malattia, ma purtroppo ad oggi non sono note e solo raramente i medici riescono a capire perché alcuni soggetti si ammalino.

Le ricerche tuttavia hanno identificato alcuni fattori in grado di far aumentare il rischio di ammalarsi di leucemia anche se, con ogni probabilità, sono diversi per ciascuno dei tipi di leucemia:

• Esposizione a radiazioni.
  • Le persone esposte a dosi massicce di radiazioni hanno maggiori probabilità di ammalarsi di leucemia mieloide acuta, leucemia mieloide cronica o leucemia linfocitica acuta. Parlando di “dosi massicce di radiazioni” si fa riferimento per esempio a quelle provocate dalle esplosioni atomiche, come quelle avvenute in Giappone durante la Seconda Guerra Mondiale. I sopravvissuti alle esplosioni, e soprattutto i bambini, corrono un rischio maggiore di ammalarsi di leucemia.
  • Radioterapia. Un’altra fonte di esposizione a dosi massicce di radiazioni è la radioterapia contro il tumore e altre malattie. La radioterapia fa aumentare il rischio di ammalarsi di leucemia e viene quindi prescritta solo quando il rapporto rischio beneficio risulti favorevole per il paziente.
  • Radiografie. Le radiografie dentali o di altri tipi di esami di imaging (come ad esempio la TAC) espongono il paziente a dosi di radiazioni estremamente basse. Non è tuttora chiaro se queste quantità minime di radiazioni siano collegate ai casi di leucemia nei bambini e negli adulti. I ricercatori stanno studiando se le radiografie ripetute e se le TAC effettuate durante l’infanzia siano in grado di aumentare il rischio di leucemia.
• Esposizione a sostanze chimiche.
  • Fumo. Il fumo di sigaretta fa aumentare il rischio di leucemia mieloide acuta.
  • Benzene. L’esposizione al benzene sul posto di lavoro può provocare la leucemia mieloide, la leucemia mieloide cronica oppure la leucemia linfocitica acuta. Il benzene è una sostanza molto usata nell’industria chimica, ma si può trovare anche nel fumo di sigaretta e nel gasolio.
• Chemioterapia. In alcuni casi i pazienti affetti da tumore e curati con determinati farmaci chemioterapici possono ammalarsi in un secondo momento di leucemia mieloide acuta o di leucemia linfocitica acuta. Ad esempio, la cura con gli agenti alchilanti o con gli inibitori della topoisomerasi è associata a una scarsa probabilità di soffrire di leucemia acuta in una fase successiva.
• Patologie e altre condizioni mediche.
  • Sindrome di Down e altre malattie ereditarie. La sindrome di Down e alcune altre malattie ereditarie fanno aumentare il rischio di soffrire di leucemia.
  • Mielodisplasia e altre malattie del sangue. chi è affetto da determinate malattie del sangue corre un maggior rischio di soffrire di leucemia mieloide acuta.
  • Virus dei linfociti T dell’uomo di tipo 1 (HTLV-I). Chi è affetto dal virus HTLV di tipo 1 corre un rischio maggiore di ammalarsi di una forma rara di leucemia nota come leucemia a cellule T. Anche se questa malattia rara è provocata dal virus HTLV-I, la leucemia a cellule T dell’adulto non è contagiosa, come tutti gli altri tipi di leucemia.
• Precedenti famigliari di leucemia. È raro che diversi membri di una famiglia si ammalino di leucemia, ma se dovesse succedere è probabile che si tratti di leucemia linfocitica cronica. Tuttavia solo una piccola percentuale di pazienti affetti da leucemia linfocitica cronica ha un genitore, un fratello o un figlio affetto dalla stessa malattia.

Si noti che, possedere uno o più fattori di rischio non significa che ci si ammalerà sicuramente di leucemia.

Un’interessante ipotesi, che non ha mancato di far discutere la comunità scientifica, è quella che vede l’eccesso di igiene come fattore d’innesco della malattia; uno studio pubblicato su Nature è arrivato alla conclusione che paradossalmente non sia un’infezione a scatenare la malattia, ma l’assenza di infezioni durante l’infanzia.

La domanda da cui sono partiti gli autori della ricerca è imperniata sulle cause della superiore diffusione delle leucemie nei Paesi industrializzati e risulta essere, se non altro, una conferma dello stretto legame esistente tra patrimonio genetico e fattori ambientali.

Le cellule del sangue

La maggior parte delle cellule del sangue si forma a partire dalle cellule staminali che si trovano nel midollo osseo, cioè nel tessuto spugnoso presente al centro di quasi tutte le ossa.

Le cellule staminali, maturando, si trasformano in diversi tipi di cellule del sangue ed ogni tipo ha la propria funzione:

• I globuli bianchi (leucociti) aiutano a combattere le infezioni. Ne esistono di diversi tipi.
• I globuli rossi trasportano l’ossigeno verso i tessuti dell’organismo.
• Piastrine contribuiscono a far coagulare il sangue arrestando il sanguinamento.

I globuli bianchi, i globuli rossi e le piastrine sono fabbricati a partire dalle cellule staminali man mano che l’organismo ne ha bisogno. Quando le cellule invecchiano o subiscono danni, muoiono e vengono sostituite da cellule nuove.

Le cellule staminali si trasformano in diversi tipi di globuli bianchi. La singola cellula staminale può trasformarsi in cellula della linea mieloide o in cellula della linea linfoide:

• La cellula della linea mieloide si trasforma in mieloblasto. Il mieloblasto può evolversi in globulo rosso, piastrina o in uno dei diversi tipi di globulo bianco.
• La cellula linfoide si evolve in linfoblasto, che a sua volta può formare i diversi tipi di globulo bianco, ad esempio i linfociti B o i linfociti T.

I globuli bianchi che si formano dai mieloblasti sono diversi da quelli che si formano a partire dai linfoblasti.

La maggior parte delle cellule del sangue maturano nel midollo osseo, per poi spostarsi nei vasi sanguigni. Il sangue che scorre nei vasi sanguigni e nel cuore forma il cosiddetto sangue periferico.

Le cellule tumorali

Nei pazienti affetti da leucemia il midollo osseo produce globuli bianchi anomali, ossia cellule tumorali. Diversamente dai globuli bianchi normali le cellule tumorali non muoiono ma, al contrario, vanno ad aggiungersi ai globuli bianchi, ai globuli rossi e alle piastrine normali. In questo modo il lavoro delle cellule normali diventa più difficile.

iStock.com/VectorMine

Tipi di leucemia

I diversi tipi di leucemia possono essere classificati in base alla velocità di sviluppo e di peggioramento della malattia. La leucemia può essere cronica (a decorso lento) o acuta (a decorso veloce):

• Leucemia cronica: Nelle prime fasi della malattia le cellule tumorali riescono ancora a svolgere in parte il lavoro dei globuli bianchi normali. In un primo tempo i pazienti possono quindi non presentare alcun sintomo e la possibilità di una diagnosi precoce è in questo caso affidata a fattori casuali come una normale visita di controllo, prima cioè che i sintomi si presentino. La leucemia cronica peggiora lentamente, con l’aumento delle cellule tumorali nel sangue iniziano i sintomi, ad esempio il gonfiore dei linfonodi o le infezioni. Quando compaiono, i sintomi all’inizio sono lievi e peggiorano gradualmente.
• Leucemia acuta: Le cellule tumorali non possono svolgere il lavoro dei globuli bianchi normali. Si moltiplicano rapidamente e quindi la leucemia acuta di solito peggiora molto in fretta.

Un secondo tipo di classificazione prende invece in esame il tipo di globulo bianco colpito:

• quando colpisce le cellule linfoidi si parla di leucemia linfoide, linfocitica o linfoblastica;
• quando colpisce le cellule mieloidi è detta leucemia mieloide, mielogena o mieloblastica.

Sulla base di queste due classificazioni è possibile individuare le forme più frequenti:

1. Leucemia linfocitica cronica (o leucemia linfatica cronica, LLC). Colpisce le cellule linfoidi e di solito si sviluppa molto lentamente. Negli Stati Uniti, è causa di più di 15.000 nuovi casi di leucemia ogni anno. Nella maggior parte dei casi i pazienti a cui è diagnosticata hanno più di 55 anni. Non colpisce quasi mai i bambini.
2. Leucemia mieloide cronica (LMC). Colpisce le cellule mieloidi e di solito in una prima fase si sviluppa molto lentamente. Negli Stati Uniti causa circa 5.000 casi di leucemia all’anno. Colpisce soprattutto gli adulti.
3. Leucemia linfocitica (linfoblastica) acuta (LLA). Colpisce le cellule linfoidi e si sviluppa molto rapidamente. Negli Stati Uniti provoca più di 5.000 casi di leucemia ogni anno. È la forma di leucemia più frequente tra i bambini, ma può colpire anche gli adulti.
4. Leucemia mieloide acuta (LMA o LAM). Questo tipo di leucemia si sviluppa nelle cellule mieloidi e ha un decorso molto rapido. Negli Stati Uniti provoca più di 13.000 nuovi casi all’anno. Colpisce sia gli adulti sia i bambini.

iStock.com/Dr_Microbe

Sintomi

Le cellule tumorali si spostano all’interno dell’organismo come le normali cellule del sangue. I sintomi della leucemia dipendono dal numero di cellule tumorali circolanti e dai distretti dove eventualmente si accumulano.

Chi è affetto da leucemia cronica può non manifestare alcun sintomo e la diagnosi avviene spesso a seguito di una normale visita di controllo. Chi invece è affetto da leucemia acuta di solito va dal medico perché non si sente bene.

Se a essere colpito è il cervello, si può soffrire di:

• mal di testa,
• vomito,
• confusione,
• perdita di controllo muscolare,
• convulsioni.

La leucemia può anche colpire altre parti del corpo, ad esempio

• apparato digerente,
• reni,
• polmoni,
• cuore,
• testicoli.

Tra i sintomi frequenti della leucemia cronica o acuta possiamo annoverare:

• gonfiore non doloroso dei linfonodi (soprattutto quelli del collo o delle ascelle),
• febbre,
• sudorazione notturna,
• infezioni frequenti,
• debolezza muscolare,
• stanchezza,
• sanguinamento e/o lividi anomali (gengive che sanguinano, lividi sulla pelle, macchioline rosse sottopelle),
• gonfiore o problemi addominali (milza o fegato gonfi),
• dimagrimento inspiegabile,
• dolore alle ossa o alle articolazioni.

È abbastanza chiaro che, essendo sintomi aspecifici, nella maggior parte dei casi non sono da imputare al tumore e solo un medico potrà effettuare una diagnosi certa. Chiunque soffra di questi sintomi dovrebbe recarsi dal proprio medico, in modo che i problemi possano essere diagnosticati e curati il prima possibile.

Sopravvivenza e diffusione

In Italia vengono diagnosticati circa 15 nuovi casi ogni 100.000 persone all’anno.

La sopravvivenza a 5 anni è in costante miglioramento grazie all’avvento delle terapie a bersaglio molecolare e dell’immunoterapia. Per le forme croniche, come la leucemia mieloide cronica, la speranza di vita è oggi sovrapponibile a quella della popolazione generale nella maggior parte dei casi. Nelle forme acute, la sopravvivenza arriva al 90% nei bambini colpiti da leucemie linfoidi, mentre negli adulti i tassi variano significativamente in base alle mutazioni genetiche specifiche della malattia e alla precocità della diagnosi.

Diagnosi

Il percorso diagnostico moderno per la leucemia è multidisciplinare e mira non solo a confermare la presenza del tumore, ma a definire l’identità genetica e molecolare precisa della malattia, fondamentale per impostare una terapia personalizzata.

Valutazione clinica ed esami del sangue

Il primo sospetto nasce spesso da un comune emocromo. In presenza di leucemia, le analisi possono mostrare:

• Un numero alterato di globuli bianchi (molto elevato o, paradossalmente, molto basso).
• Una riduzione delle piastrine (piastrinopenia).
• Una riduzione dell’emoglobina e dei globuli rossi (anemia).

Oltre all’emocromo, il medico esegue uno striscio di sangue periferico: una goccia di sangue viene osservata al microscopio per individuare la presenza di “blasti”, ovvero cellule giovani e immature che normalmente non dovrebbero circolare nel sangue.

Studio del midollo osseo

Se gli esami del sangue sono sospetti, è indispensabile l’analisi del midollo osseo (il tessuto dove nascono le cellule del sangue). Vengono eseguiti due tipi di prelievo, solitamente dalla cresta iliaca (l’osso del bacino):

• Agoaspirato: si preleva una piccola quantità di sangue midollare liquido.
• Biopsia osteomidollare: si preleva un piccolo frammento di tessuto osseo.

Questi campioni vengono sottoposti a test avanzati che rappresentano oggi lo standard diagnostico:

• Immunofenotipizzazione (Citometria a flusso): identifica le proteine presenti sulla superficie delle cellule per distinguere con certezza tra forme linfoidi e mieloidi.
• Citogenetica: analizza la struttura dei cromosomi per individuare anomalie specifiche, come il cromosoma Philadelphia (comune nella leucemia mieloide cronica).
• Diagnostica molecolare (NGS): attraverso il sequenziamento del DNA, si cercano mutazioni genetiche specifiche (come FLT3, NPM1 o IDH) che oggi servono a stabilire la prognosi e a scegliere farmaci mirati.

Esami di approfondimento e stadiazione

Per verificare se la malattia si è diffusa in altri distretti, il medico può richiedere:

• Puntura lombare: per verificare se le cellule leucemiche hanno raggiunto il sistema nervoso centrale attraverso il liquido cerebrospinale.
• Esami di imaging: come l’ecografia dell’addome per valutare fegato e milza, o la TAC per controllare lo stato dei linfonodi profondi nel torace e nell’addome.

Oggi, una fase fondamentale della diagnosi è la valutazione della Malattia Residua Minima (MRD), ovvero la ricerca di tracce infinitesimali di tumore che non sono visibili al microscopio ma che possono essere rilevate con tecniche molecolari ultra-sensibili, essenziali per monitorare l’efficacia delle cure.

Cura e terapia

L’approccio terapeutico alla leucemia ha subito una rivoluzione negli ultimi anni, passando da protocolli basati esclusivamente sulla chemioterapia a una “medicina di precisione” che integra farmaci biologici e immunoterapici.

Obiettivi della terapia e panoramica delle opzioni

L’obiettivo principale è indurre la remissione completa, ovvero la scomparsa di ogni segno clinico e strumentale di malattia. Le opzioni disponibili includono:

• Chemioterapia: resta il pilastro per molte forme acute.
• Terapie a bersaglio molecolare (Targeted therapy): farmaci “intelligenti” che colpiscono solo le cellule con specifiche mutazioni.
• Immunoterapia e CAR-T: trattamenti che istruiscono il sistema immunitario del paziente a riconoscere e distruggere il tumore.
• Trapianto di cellule staminali: utilizzato per consolidare la guarigione o nei casi ad alto rischio di recidiva.
• Attesa vigile (Watch and Wait): un monitoraggio attivo riservato ad alcune forme croniche asintomatiche.

Trattamento delle leucemie acute

Nelle forme acute (LLA e LMA), il trattamento deve essere tempestivo e si divide solitamente in:

1. Induzione: una fase intensiva per eliminare la maggior parte delle cellule tumorali.
2. Consolidamento: cicli aggiuntivi di terapia per eliminare le cellule residue invisibili.
3. Mantenimento: terapie a basso dosaggio prolungate nel tempo per prevenire il ritorno della malattia.

Oggi, per i pazienti più anziani o fragili che non potrebbero tollerare la chemioterapia intensiva, esistono nuove combinazioni di farmaci (come gli inibitori di BCL-2 in associazione ad agenti ipometilanti) che offrono ottimi risultati con una tossicità molto più contenuta.

Trattamento delle leucemie croniche

Nelle forme croniche (LLC e LMC), la strategia è spesso quella di gestire la malattia come una condizione cronica a lungo termine:

• Nella Leucemia Mieloide Cronica, l’uso di inibitori delle tirosin-chinasi (farmaci orali) permette alla maggior parte dei pazienti di condurre una vita normale, portando la malattia a livelli non rilevabili.
• Nella Leucemia Linfocitica Cronica, se il paziente non ha sintomi, si preferisce spesso non intervenire (attesa vigile), iniziando il trattamento solo quando compaiono segni di progressione. In questi casi si utilizzano oggi prevalentemente anticorpi monoclonali e inibitori specifici (BTK o BCL-2), riducendo drasticamente il ricorso alla chemio tradizionale.

Frontiere innovative: CAR-T e anticorpi bispecifici

Per i casi che non rispondono alle terapie convenzionali o che recidivano, l’ematologia moderna offre le cellule CAR-T. Questo processo prevede il prelievo dei linfociti T del paziente, la loro modifica genetica in laboratorio per “armarli” contro il tumore e la loro successiva reinfusione. Altrettanto rilevanti sono gli anticorpi bispecifici, farmaci che creano un ponte fisico tra la cellula tumorale e il sistema immunitario, facilitandone la distruzione.

Il ruolo del trapianto di cellule staminali

Il trapianto di cellule staminali (specialmente quello allogenico, da donatore) rimane la strategia definitiva per i pazienti ad alto rischio. Consiste nel sostituire il midollo malato con cellule sane capaci di ricostruire un sistema immunitario efficace contro eventuali cellule leucemiche residue.

Stile di vita e supporto durante le cure

Il successo delle terapie dipende anche dal benessere globale del paziente. È fondamentale:

• Alimentazione: seguire una dieta equilibrata e sicura dal punto di vista igienico per evitare infezioni durante i periodi di calo delle difese.
• Attività fisica: mantenersi attivi, anche con una ginnastica dolce o camminate, aiuta a contrastare la “fatigue” (la stanchezza cronica legata al tumore) e a migliorare la risposta psicologica alle cure.
• Supporto psicologico: la gestione dell’impatto emotivo è parte integrante del protocollo di cura moderno.

La gestione delle complicanze è oggi molto efficace: si ricorre a supporti trasfusionali per l’anemia e a potenti antibiotici profilattici per prevenire le infezioni. Anche la cura del cavo orale è cruciale per prevenire mucositi e ascessi che potrebbero complicare il decorso.

Fonti e bibliografia

• cancer.gov
• AIRC