Mieloma multiplo: sintomi, sopravvivenza, cure

Introduzione

Il mieloma multiplo è un cancro delle plasmacellule, un tipo di leucocita (globulo bianco, cellula del sistema immunitario) prodotto nel midollo osseo, il tessuto spugnoso che trova posto all’interno di alcune ossa; viene definito multiplo perché colpisce spesso diverse aree del corpo, come la colonna vertebrale, il cranio, il bacino e le costole.

Si tratta di un tumore relativamente raro, le stime ipotizzano che in Italia che si ammalino circa una donna su 13000 e un uomo su 10000 ogni anno.

Le cause del mieloma multiplo non sono tuttora note, ma è più comune negli anziani e negli afro-americani; può avere inoltre un andamento familiare.

I sintomi più comuni che compaiono in caso di mieloma sono:

• dolore osseo, spesso alla schiena o alle coste,
• fratture ossee,
• debolezza o stanchezza,
• perdita di peso,
• infezioni e febbri frequenti,
• sete molto intensa,
• minzione frequente.

La diagnosi di mieloma multiplo si basa su:

• esami di laboratorio (sangue e urine),
• diagnostica per immagini avanzata,
• biopsia del midollo osseo con analisi genetica.

Il trattamento dipende dallo stato di avanzamento della malattia e dalla presenza o meno di sintomi.

In assenza di sintomi spesso si opta per evitare inutili trattamenti (vigile attesa), che invece quando necessari possono comprendere uno o più fra i seguenti approcci:

• chemioterapia e farmaci immunomodulatori,
• anticorpi monoclonali e bispecifici,
• trapianto di cellule staminali,
• terapia con cellule CAR-T,
• radioterapia.

Ricostruzione grafica del danno osseo da mieloma multiplo nelle vertebre.
By Blausen Medical Communications, Inc. – Donated via OTRS, see ticket for details, CC BY 3.0, Link

Causa

Le plasmacellule si sviluppano dai linfociti B, un tipo di leucocita prodotto dal midollo osseo. In condizioni normali, quando i batteri o i virus penetrano nell’organismo, alcuni linfociti B si trasformano in plasmacellule. Queste cellule producono anticorpi per neutralizzare batteri e virus, bloccare infezioni e malattie.

Gli anticorpi (rossi) si attaccano alla cellula estranea (iStock.com/Meletios Verras)

Le neoplasie plasmacellulari sono malattie in cui plasmacellule anomale o mielomatose formano tumori nelle ossa o nei tessuti molli del corpo. Le plasmacellule producono anche un anticorpo, la proteina M, non necessaria all’organismo e priva di utilità in caso d’infezioni. Queste proteine anticorpali si accumulano nel midollo osseo e possono far ispessire il sangue o danneggiare i reni.

Nel mieloma multiplo, plasmacellule anomale (cellule mielomatose) si accumulano nel midollo osseo e formano tumori in diverse ossa del corpo. Questi tumori possono ostacolare la produzione di cellule del sangue normali da parte del midollo. In condizioni normali, il midollo osseo produce cellule staminali (immature) che si differenziano in tre tipi di cellule del sangue mature:

• eritrociti (globuli rossi), vettori dell’ossigeno e di altre sostanze a tutti i tessuti dell’organismo,
• leucociti (globuli bianchi), che combattono infezioni e malattie,
• piastrine, che aggregandosi in coaguli impediscono i sanguinamenti.

Via via che aumentano le cellule mielomatose, si riducono tutte e tre le cellule del sangue, oltre a danneggiare e indebolire l’osso.

Fattori di rischio

Qualunque elemento che possa aumentare le probabilità di insorgenza di una malattia viene detto fattore di rischio. L’esistenza di fattori di rischio non implica la certezza di contrarre il cancro, così come la loro assenza non garantisce l’immunità. Consultare il proprio medico se si ritiene di essere a rischio.

Le neoplasie plasmacellulari sono più frequenti a partire dalla mezza età.

Nel caso del mieloma multiplo, incidono anche i seguenti fattori:

• etnia afro-americana,
• sesso maschile,
• storia personale di gammopatia monoclonale di origine incerta o plasmocitoma,
• esposizione a radiazioni o ad alcuni agenti chimici.

Sintomi

In alcuni casi il mieloma multiplo non causa alcun segno o sintomo (mieloma quiescente o silente). Può essere scoperto per caso, nel corso di esami del sangue o dell’urina eseguiti per altri motivi.

Segni e sintomi causati dal mieloma multiplo non sono specifici e possono dipendere da altre condizioni, si raccomanda di verificare con il medico in caso di:

• dolore osseo, specialmente alla schiena o alle coste,
• predisposizione alle fratture ossee,
• febbre senza motivi apparenti o infezioni ricorrenti,
• predisposizione a ematomi o sanguinamenti,
• disturbi respiratori,
• debolezza di braccia o gambe,
• una grande stanchezza.

Un tumore può danneggiare l’osso e causare ipercalcemia (livelli troppo alti di calcio nel sangue), condizione che può nuocere a diversi organi, tra cui

• reni,
• nervi,
• cuore,
• muscoli,
• tratto digerente

e causare seri problemi di salute, che si manifestano anche con i seguenti sintomi:

• perdita di appetito,
• nausea o vomito,
• sete,
• minzione frequente,
• costipazione,
• agitazione,
• confusione o difficoltà di concentrazione.

Il mieloma e altre neoplasie plasmacellulari possono inoltre causare una condizione nota come amiloidosi, in grado di determinare deficit di nervi periferici (i nervi esterni al cervello o al midollo spinale) e organi. Proteine anticorpali si accumulano e si aggregano in nervi periferici e organi come rene e cuore. Questo può rendere nervi e organi rigidi e funzionalmente degradati.

In particolare, l’amiloidosi può causare:

• stanchezza,
• punti purpurei sulla pelle (porpora),
• lingua ingrossata (macroglossia),
• diarrea,
• gonfiore causato dall’accumulo di liquido nei tessuti,
• intorpidimento o formicolii di gambe e piedi.

Diagnosi

Il percorso diagnostico del mieloma multiplo si è evoluto significativamente per permettere una diagnosi precoce, spesso prima che si manifestino danni d’organo evidenti. Il consenso scientifico attuale si basa sulla combinazione di criteri biochimici, citogenetici e di imaging avanzato.

Esami di laboratorio

I primi sospetti emergono spesso da esami di routine, ma la conferma richiede test specifici:

• Elettroforesi delle sieroproteine e immunofissazione: Questi test identificano e tipizzano la “componente monoclonale” (proteina M), ovvero l’eccesso di anticorpi identici prodotti dalle plasmacellule malate.
• Dosaggio delle catene leggere libere (FLC assay): Un esame del sangue fondamentale per identificare mielomi che non producono l’intera immunoglobulina, ma solo frammenti di essa.
• Esame delle urine delle 24 ore: Ricerca della proteina di Bence-Jones, ovvero le catene leggere secrete attraverso i reni.
• Parametri di funzionalità e danno: Il monitoraggio del calcio plasmatico, della creatinina (per la funzione renale), dell’emoglobina (per l’anemia) e della LDH è essenziale per definire la gravità clinica.

Valutazione del midollo osseo

Per una diagnosi definitiva è indispensabile l’esame del midollo:

• Aspirato e biopsia osteomidollare: Permettono di contare la percentuale di plasmacellule (una quota superiore al 10% è il limite diagnostico classico).
• Analisi citogenetica (FISH): Studia le anomalie dei cromosomi nelle cellule tumorali. Questo passaggio è cruciale oggi per definire la prognosi e personalizzare la terapia, identificando i pazienti a “alto rischio”.

Diagnostica per immagini avanzata

La tradizionale radiografia dello scheletro è oggi considerata meno sensibile rispetto alle nuove tecnologie. Le linee guida attuali raccomandano:

• TC total body a basso dosaggio: È diventata lo standard iniziale per rilevare lesioni ossee anche molto piccole (lesioni litiche).
• Risonanza Magnetica (RM) Whole-Body: La metodica più sensibile per visualizzare l’infiltrazione del midollo prima ancora che l’osso venga distrutto.
• PET-TC: Utilizzata per valutare l’attività metabolica della malattia e monitorare la risposta alle cure.

Criteri diagnostici moderni (SLiM-CRAB)

Oggi il medico diagnostica il mieloma non solo in presenza di danni d’organo (Anemia, Insufficienza renale, Ipercalcemia, Lesioni ossee – acronimo CRAB), ma anche se sono presenti biomarcatori di estremo rischio (come una percentuale di plasmacellule nel midollo ≥60%), permettendo di iniziare le cure prima che si verifichino fratture o insufficienza renale.

Sopravvivenza e prognosi

Alcuni fattori influiscono sulla prognosi (probabilità di guarigione) e sui possibili trattamenti.

La prognosi dipende da:

• tipo di neoplasia plasmacellulare,
• stadio della malattia (valutato tramite il sistema R-ISS che combina dati ematici e anomalie genetiche),
• eventuale coesistenza di determinati cambiamenti genetici ad alto rischio,
• eventuali danni renali presenti alla diagnosi,
• risposta del cancro al trattamento iniziale, in particolare il raggiungimento della Malattia Residua Minima (MRD) negativa.

Grazie ai nuovi farmaci, la sopravvivenza è raddoppiata negli ultimi vent’anni e molti pazienti convivono con la malattia per periodi molto lunghi, rendendo il mieloma, in molti casi, una patologia cronica gestibile.

Cure

L’obiettivo primario della terapia moderna è ottenere una risposta profonda e duratura, minimizzando la “malattia residua minima” per prevenire le ricadute. Il piano terapeutico è strettamente personalizzato in base all’età, alle condizioni generali (fitness) e alle caratteristiche genetiche del tumore.

Il trattamento si divide solitamente in fasi: induzione, eventuale consolidamento con trapianto, e mantenimento.

Terapia farmacologica di prima linea

Oggi il trattamento standard non si affida più alla sola chemioterapia tradizionale, ma a combinazioni di più farmaci (triplette o quadruplette) con meccanismi d’azione diversi:

• Anticorpi monoclonali: Farmaci di ultima generazione che bersagliano proteine specifiche sulle plasmacellule (come il CD38). L’aggiunta di questi farmaci fin dalle prime fasi ha rivoluzionato l’efficacia delle cure.
• Inibitori del proteasoma: Bloccano i sistemi di smaltimento delle proteine delle cellule tumorali, portandole alla morte.
• Immunomodulatori (IMiDs): Farmaci che modificano la risposta del sistema immunitario per aiutarlo a riconoscere e distruggere il mieloma.
• Corticosteroidi: Utilizzati ad alte dosi per la loro potente azione diretta contro le cellule del mieloma.

Trapianto di cellule staminali

Il trapianto autologo di cellule staminali rimane il pilastro del trattamento per i pazienti giudicati idonei (generalmente sotto i 70-75 anni e in buone condizioni generali).
Procedura:

1. Si somministra una terapia di induzione per ridurre la massa tumorale.
2. Si prelevano le cellule staminali del paziente.
3. Si somministra una dose molto elevata di chemioterapia per eliminare le cellule residue nel midollo.
4. Si reinfondono le staminali per permettere al sangue di rigenerarsi.

Per i pazienti non idonei al trapianto, si utilizzano combinazioni di farmaci biologici e immunoterapici, modulando i dosaggi per garantire una buona qualità di vita.

Nuove frontiere per le ricadute: CAR-T e Bispecifici

Per i casi in cui la malattia ritorna o smette di rispondere alle terapie standard, sono oggi disponibili approcci rivoluzionari:

• Terapia con cellule CAR-T: I linfociti T del paziente vengono prelevati, modificati geneticamente in laboratorio per “armarli” contro il mieloma e poi reinfusi.
• Anticorpi bispecifici: Farmaci “a doppia testa” che afferrano contemporaneamente la cellula tumorale e una cellula immunitaria, costringendo quest’ultima a distruggere il cancro.

Terapie di supporto

La gestione del paziente con mieloma include necessariamente cure per proteggere gli organi:

• Salute dell’osso: Uso di bifosfonati o anticorpi specifici per rinforzare il tessuto osseo e ridurre il rischio di fratture.
• Protezione renale: Idratazione abbondante e gestione attenta dei farmaci per prevenire l’insufficienza renale.
• Prevenzione delle infezioni: Vaccinazioni e, in alcuni casi, profilassi antibiotica o antivirale, poiché il sistema immunitario è compromesso sia dalla malattia che dalle cure.

Stile di vita e supporto quotidiano

Lo stile di vita gioca un ruolo complementare ma fondamentale. Una corretta idratazione (almeno 2 litri di acqua al giorno, salvo diversa indicazione medica) è vitale per proteggere i reni dalle proteine tossiche prodotte dal tumore. L’attività fisica moderata, come il cammino, è incoraggiata per mantenere la massa muscolare e la salute delle ossa, prestando però attenzione a evitare sport da contatto o carichi eccessivi che potrebbero causare fratture spontanee. Una dieta equilibrata aiuta a gestire gli effetti collaterali dei farmaci, come le variazioni della glicemia causate dai corticosteroidi.

Fonti principali

• National Cancer Institute – Myeloma Treatment (PDQ®)
• Linee Guida AIOM – Mieloma Multiplo
• International Myeloma Working Group (IMWG) Updated Criteria.

Adattamento dall’inglese a cura della Dr.ssa Greppi Barbara, medico chirurgo. Aggiornamento clinico a cura della Redazione Scientifica.