Confusione mentale: cause, sintomi, pericoli

Introduzione

La confusione mentale, o delirium dal latino de lira “fuori dal solco (nel quale si semina)”, è una sindrome caratterizzata da alterazioni dello stato psichico e dello stato di coscienza, con riduzione o perdita della capacità di mantenere l’attenzione.

Insorge in modo acuto, presenta fluttuazioni giornaliere ed è potenzialmente reversibile, se adeguatamente trattata.

Il disturbo è causato quasi sempre da una malattia organica documentata, come ad esempio

• stati tossici,
• traumi cranici,
• neoplasie cerebrali,
• malattie sistemiche, metaboliche o infettive.

Si tratta di una condizione clinica grave, comune nei soggetti anziani, ma spesso non identificata e scambiata con altre patologie quali demenza o depressione.

Nella popolazione generale ha una prevalenza che varia dal 10 al 30 %, ma questa percentuale tende ad aumentare con l’età fino a raggiungere il 40-60%, specie nei soggetti ultrasettantacinquenni ospiti di case di riposo o ricoverati in strutture ospedaliere. Il paziente può presentarsi confuso già all’ingresso in ospedale, oppure sviluppare uno stato confusionale nel corso del ricovero:

• è disorientato, non sa dove si trova, che ora e che giorno siano,
• può non essere in grado di riferire il proprio nome, età, dove abita e chi siano i suoi familiari.

In alcuni casi il paziente mostra una forma di delirio iperattivo, che si manifesta con un comportamento

• irrequieto,
• agitato,
• a tratti aggressivo.

Questa presentazione deve essere distinta in fase di diagnosi da quella tipica di schizofrenia e altre psicosi.

Esiste anche una forma ipoattiva della stato confusionale, caratterizzata da

• sonnolenza,
• apatia,
• lentezza nei movimenti e nella parola,
• torpore.

Nei restanti casi il delirium si presenta in forma mista, quando cioè sussistono entrambe le componenti (iper- e ipo-attiva).

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Cause e fattori di rischio

La confusione mentale si sviluppa perché si verifica un’alterazione diffusa del metabolismo del cervello e in particolare della funzionalità di alcune sue strutture che regolano l’attenzione, ossia:

• formazione reticolare,
• corteccia frontale,
• lobo parietale destro,
• talamo,
• nucleo caudato.

Numerosi mediatori chimici di diversa natura, inoltre, sarebbero coinvolti nella patogenesi della confusione mentale; in particolare si verifica una riduzione dei livelli di acetilcolina ed altre anomalie di produzione di neurotrasmettitori, quali ad esempio

• fenilanalina,
• triptofano,
• dopamina,
• noradrenalina,
• glutammato,
• serotonina e
• GABA.

È possibile individuare nel soggetto anziano alcuni fattori di rischio predisponenti che giustificano la maggiore frequenza dello stato confusionale con l’avanzare dell’età, tra cui ricordiamo:

• fisiologica riduzione dell’attività metabolica del cervello, connessa all’invecchiamento,
• frequente presenza di disturbi della vista e/o dell’udito,
• frequente presenza di malattie a carico del sistema nervoso centrale o altre malattie gravi,
• terapie farmacologiche che prevedono l’assunzione di più farmaci (politerapia),
• deterioramento cognitivo,
• disidratazione e/o malnutrizione,
• ridotta capacità di metabolizzare i farmaci per ridotta attività dei reni e del fegato.

Sono stati individuati anche altri fattori precipitanti che possono dar origine ad uno stato di confusione mentale in un paziente anziano ricoverato in ospedale o in una casa di riposo, quali:

• utilizzo di mezzi di contenzione,
• assunzione di nuovi farmaci,
• applicazione di catetere vescicale,
• comparsa di un evento clinico avverso (ad esempio infezione, effetti collaterali da farmaci, cadute, decubiti cutanei, complicanze chirurgiche o da terapie mediche),
• disturbi psicologiche e sentimenti di paura, dolore, depressione.

Le cause che possono determinare confusione mentale sono tante e comprendono:

• tossicità da ossido di carbonio o metalli pesanti,
• farmaci, specialmente quelli ad attività anticolinergica quali
  • antipsicotici,
  • antidepressivi,
  • barbiturici,
  • benzodiazepine (alprazolam, bromazepam, lorazepam, …),
  • antistaminici,
  • spasmolitici,
  • antiparkinsoniani,
  • antidiarroici,
  • miorilassanti,
  • prodotti da banco per la cura della tosse,
  • digitale,
  • narcotici,
  • prednisolone (un cortisonico),
  • cefalosporine di terza generazione,
• tumori intra- o extra-cranici,
• abusi o astinenza da sostanze stupefacenti o alcool,
• infezioni del SNC (meningiti, encefaliti, HIV, …)
• infezioni sistemiche con febbre e sepsi,
• traumi cranici,
• emorragie subaracnoidee,
• edema cerebrale,
• ictus,
• attacco ischemico transitorio,
• epilessia,
• disturbi del metabolismo
  • squilibri acido-base,
  • ipossia,
  • disidratazione,
  • malnutrizione,
  • squilibrio idroelettrico,
  • iperglicemia o ipoglicemia,
  • uremia,
  • encefalopatia epatica,
  • deficit di vitamina B₁,
• insufficienza cerebro-vascolare,
• cardiopatia congestizia,
• ipovolemia,
• aritmie,
• anemia marcata,
• ischemia transitoria,
• disturbi endocrini dell’ipofisi, pancreas, surrene, paratiroidi o tiroide,
• decorsi post-operatori,
• stress,
• deprivazioni sensoriali o di sonno.

Gli anziani, i soggetti affetti da demenza, quelli con gravi patologie o in stati terminali sono particolarmente a rischio di sviluppare uno stato confusionale acuto.

Le cause della confusione mentale possono essere riassunte nell’acronimo inglese D.E.L.I.R.I.U.M.S. dove:

• D = Drugs (farmaci),
• E = Eye, ears (deficit di vista o udito),
• L = Low Oxygen (condizioni di riduzione di ossigeno),
• I = ipossia, ischemia, ictus, IMA, …,
• R = Retention (stitichezza o ritenzione urinaria),
• I = Infections (infezioni),
• U = Underhydration (disidratazione),
• M = Metabolic (disordini metabolici),
• S = Subdural (ematoma subdurale).

Sintomi e segni

Qualunque sia la causa scatenante, la confusione mentale è caratterizzata da diversi disturbi quali:

• gravi alterazioni del livello di coscienza (specie riduzione della consapevolezza dell’ambiente circostante),
• disorientamento nel tempo e nello spazio,
• deficit dell’attenzione,
• disorganizzazione del pensiero,
• alterazioni del linguaggio,
• deficit di memoria,
• ridotta capacità di concentrarsi,
• lentezza nelle risposte,
• allucinazioni visive e/o uditive,
• illusioni,
• stato di ansia,
• angoscia,
• irritabilità,
• nervosismo,
• apatia,
• depressione,
• sonnolenza,
• torpore,
• sintomi neurovegetativi quali
  • pallore,
  • rossore,
  • cianosi,
  • dilatazione della pupilla,
  • aumento dei battiti cardiaci (tachicardia),
  • eccessiva produzione di sudore,
  • nausea e vomito,
  • aumento della temperatura corporea,
• sintomi neurologici quali
  • tremori,
  • spasmi muscolari involontari,
  • difficoltà ad articolare le parole,
  • difficoltà a compiere semplici gesti volontari,
  • stereotipie motorie,
  • perdita della coordinazione muscolare,
  • perdita del controllo sfinterico dell’ano e della vescica,
• alterazioni del ritmo sonno-veglia.

Lo stato confusionale è tipicamente fluttuante, ossia può variare anche nell’arco di poche ore, ed il paziente può alternare momenti di lucidità più o meno completa con alterazioni gravi della coscienza più evidenti soprattutto la sera (fenomeno noto come “sindrome del tramonto”).

L’insorgenza dello stato confusionale è acuto, ma può talvolta essere preceduto da alcuni sintomi premonitori, specie in un paziente anziano, quali

• sonnolenza,
• angoscia,
• irrequietezza ed agitazione motoria,
• insonnia,
• disturbi dell’appetito,
• stranezze nel comportamento come tendenza all’isolamento, scarsa capacità di interagire con gli altri, scarsa risposta di fronte a richieste ragionevoli, comunicazione alterata, disturbi dell’umore e dell’atteggiamento,

che si manifestano alcune ore o alcuni giorni prima, e che poi diventano più marcati quando la condizione di confusione mentale si conclama.

In presenza di questi sintomi è necessario rivolgersi sempre al medico o al Pronto Soccorso più vicino.

Complicazioni e pericoli

I pazienti che presentano confusione mentale possono andare incontro a varie complicanze, alcune delle quali possono contribuire a loro volta allo sviluppo dello stato confusionale, legate principalmente alla riduzione dell’autosufficienza. In particolare i pazienti ospedalizzati hanno un rischio maggiore di sviluppare complicanze mediche quali:

• incontinenza o ritenzione urinaria e/o intestinale,
• atelettasia,
• piaghe da decubito,
• malnutrizione,
• cadute,
• maggiore vulnerabilità a tossicità da farmaci,
• decesso.

Lo sviluppo di uno stato confusionale acuto inoltre allunga i tempi di degenza in ospedale ed è associato ad una maggior probabilità di essere ricoverati una seconda volta.

Diagnosi

La valutazione clinica andrebbe sempre fatta da un medico competente e formato in questo tipo di diagnosi. Il medico si occupa in particolare della ricerca dei sintomi così come indicati nel manuale diagnostico dei disturbi mentali (indicato con l’acronimo DSM IV), gold standard per la diagnosi di confusione mentale.

Sul DSM IV si legge che per fare diagnosi di confusione mentale devono essere presenti 4 precisi criteri che il medico valuta attraverso:

• raccolta anamnestica (domande ai familiari),
• visita medica,
• esami di laboratorio e/o strumentali.

È innanzitutto necessario raccogliere la storia clinica del paziente ed in questo l’aiuto maggiore può essere offerto dai familiari o da chi ha assistito il paziente, dal momento che quest’ultimo potrebbe non presentarsi nelle condizioni migliori per parlare di se o rispondere a semplici domande riguardanti:

• dati anagrafici e famigliari,
• malattie note,
• assunzione di farmaci,
• abusi di sostanze stupefacenti o alcool,
• sintomi che indicano un’alterazione dello stato di coscienza ,periodo d’insorgenza (ore? qualche giorno?) e decorso (tende a fluttuare durante la giornata?),
• analoghi episodi nel passato,
• igiene del sonno (dorme bene?, soffre di insonnia?),
• disturbi del comportamento (è diventato improvvisamente nervoso? irascibile? oppure apatico?).

La visita medica consente di valutare:

• i segni vitali (polso, pressione arteriosa, frequenza respiratoria, temperatura e saturazione di ossigeno),
• lo stato di coscienza (come ad esempio mancata consapevolezza dell’ambiente circostante) e la capacità di focalizzare, mantenere o spostare l’attenzione,
• eventuali alterazioni della sfera cognitiva e della percezione (che non devono essere giustificabili con una demenza preesistente, stabilita o in evoluzione),
• segni neurologici e psichici,
• obiettività del cuore, polmone ed addome.

Inoltre potranno essere richiesti esami di laboratorio, quali

• emocromo completo,
• test di funzionalità epatica e renale,
• VES,
• glicemia,
• elettroliti sierici (sodio, potassio, fosforo, calcio),
• analisi delle urine,
• colture,
• test per la sifilide e l’HIV,
• test tossicologici,

ed eventuali altri esami diagnostici (emogasanalisi, ECG, radiografia del torace, TAC, RMN) per determinare la patologia medica all’origine del disturbo.

Utile è infine la somministrazione di alcuni test :

• Confusion Assessment Method (CAM) che raccoglie informazioni circa l’insorgenza acuta e l’andamento fluttuante del disturbo, la perdita di attenzione, la disorganizzazione del pensiero e il livello di coscienza.
• Confusional State Evaluation (CSE) che valuta il disorientamento, le alterazioni del comportamento, il linguaggio inappropriato e la presenza di eventuali allucinazioni o illusioni.
• Delirium Rating Scale (DRS) per stabilire la gravità della confusione mentale.
• Mini Mental State Examination (MMSE) per la diagnosi e il monitoraggio clinico.

Alcuni segni e sintomi possono aiutare i medici a distinguere tra il delirio e un disturbo psichiatrico preesistente; ad esempio, le allucinazioni visive sono un indicatore di un possibile disturbo metabolico sottostante o di un effetto collaterale di farmaci o dell’abuso di sostanze, ma mentre le allucinazioni visive possono verificarsi in pazienti con malattie psichiatriche come la schizofrenia, sono molto meno comuni delle allucinazioni uditive. Nei disturbi psichiatrici primari le allucinazioni visive sarebbero associate ad altri segni e sintomi più caratteristici della patologia stessa.

Anche l’esordio può aiutare in fase diagnosi, in quanto tipicamente si verifica:

• un esordio acuto (brusco, improvviso) in caso di delirium,
• un esordio più lento e graduale in caso di malattie psichiatriche, con la possibilità di individuare una serie di sintomi prodromici (che anticipano la crisi).

Cura

In caso di comparsa di uno stato confusionale si raccomanda di contattare il 118 o portare il paziente in Pronto Soccorso; nell’attesa è consigliabile:

• rimanere con il paziente, ricordargli dove e con chi si trova e più in generale rassicurarlo,
• usare parole semplici e frasi brevi,
• prendere nota di eventuali medicinali in uso,
• evitare di porgli domande non indispensabili,
  evitare di tentare di immobilizzare il paziente, a meno di pericoli.

Il paziente con confusione mentale deve essere curato e gestito in un ambiente ospedaliero adatto, ben illuminato, confortevole e poco rumoroso; il medico dovrebbe assumere un comportamento rassicurante e non dovrebbe escludere il coinvolgimento dei familiari, ove possibile.

È particolarmente importante:

1. Fornire un’adeguata idratazione e un apporto nutritivo di liquidi, proteine, sali minerali e vitamine (potrebbe essere richiesta una nutrizione per via parenterale).
2. Valutare la necessità di ossigeno-terapia.
3. Trattare il dolore, se presente.
4. Regolarizzare la funzione intestinale e vescicale.
5. Rimuovere i fattori di rischio identificati.
6. Provvedere al suo ri-orientamento (Reality Orientation) e comunicargli in modo semplice informazioni circa chi è, dove si trova e cosa fa.
7. Utilizzare tecniche verbali e non verbali per trattare lo stato di angoscia (secondo linee guida NICE).

Una terapia farmacologica breve (inferiore a una settimana) va considerata se lo stato di angoscia non si placa e in presenza di alterazioni della percezione, quali allucinazioni o illusioni.

I farmaci antipsicotici vanno somministrati a basse dosi e con cautela, dal momento che possono peggiorare la confusione mentale, per cui andrebbero sospesi non appena il paziente risulta stazionario. Tra gli antipsicotici tipici e atipici, i più utilizzati sono:

• aloperidolo,
• risperidone,
• olanzapina,
• quetiapina.

Si somministrano per bocca, intramuscolo o endovena e hanno il vantaggio di agire rapidamente, con pochi effetti collaterali anticolinergici (quelli che peggiorano la confusione mentale). I farmaci antipsicotici vanno somministrati con moderazione se il paziente è affetto da morbo di Parkinson o da demenza a corpi di Lewy.

Le benzodiazepine (come Lorazepam o Oxazepam) vengono utilizzate nelle sindromi da astinenza da alcool e da farmaci ipnotici, hanno un’azione rapida ma solo sedativa, non modificando il corso della confusione mentale e non vanno mai usati in presenza di depressione respiratoria.

La patologia medica alla base della confusione mentale va adeguatamente trattata.