Delirium tremens e sindrome d’astinenza da alcool

Introduzione

I sintomi di astinenza da alcol possono verificarsi quando una persona abituata a un consumo prolungato e consistente smette di bere o riduce significativamente l’assunzione.

L’astinenza può produrre un’ampia gamma di sintomi, dai tremori lievi fino alle convulsioni e al delirium tremens, una complicanza potenzialmente fatale. Per questo motivo, chi beve abitualmente grandi quantità di alcol non dovrebbe interromperne bruscamente il consumo senza una valutazione medica.

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Cause

L’alcool è una sostanza che dà

• dipendenza (una semplice abitudine si trasforma in una ricerca esagerata e patologica della sostanza, con una progressiva perdita di controllo dal parte del paziente, il cui comportamento può raggiungere picchi ossessivi di ricerca compulsiva di bevande alcoliche, come la necessità di bere al mattino, al risveglio);
• assuefazione e tolleranza (per raggiungere un determinato effetto sono necessarie quantità sempre maggiori).

Si tratta infatti di una molecola che agisce come depressore del sistema nervoso centrale, inducendo nel tempo una modifica persistente degli equilibri dell’organismo stesso che si adatta alla continua esposizione alla sostanza; quando il consumo viene interrotto il sistema nervoso centrale diventa sovraeccitato a causa dell’effetto inibitorio che viene improvvisamente meno.

Lo stato di sovraeccitazione si esprime attraverso la comparsa dei sintomi di astinenza.

Da un punto di vista biochimico l’esposizione cronica all’alcol altera soprattutto l’attività del sistema GABA, con azione inibitoria, e del glutammato, uno dei principali neurotrasmettitori eccitatori del sistema nervoso centrale.

Sintomi

La sindrome di astinenza da alcol può variare da sintomi molto lievi a una forma grave, chiamata delirium tremens; le tempistiche di comparsa e sviluppo, nonché la gamma e la gravità dei sintomi dipendono essenzialmente non solo dalle caratteristiche soggettive del paziente (tendono a confermarsi in eventuali recidive successive), ma anche e soprattutto dalla durata della dipendenza e dal volume tipicamente consumato.

Ad accomunare tutte le forme è un’eccessiva attivazione del sistema nervoso centrale (eccitazione), privato della sostanza che per lungo tempo ne aveva determinato la depressione, favorendo lo sviluppo di nuovi equilibri nel cervello.

Segni e sintomi lievi possono insorgere già entro 6-24 ore dalla cessazione o dalla marcata riduzione del consumo. Spesso migliorano nell’arco di alcuni giorni, ma l’evoluzione non è sempre prevedibile e può essere più rapida nelle persone che hanno già avuto precedenti episodi di astinenza.

I sintomi più lievi comprendono:

• pressione alta,
• insonnia,
• tremori,
• ansia e nervosismo,
• aumento della sudorazione,
• disturbi gastrointestinali,
• mal di testa,
• disturbi del sonno,
• palpitazioni.

Nelle ore successive possono comparire manifestazioni più importanti, tra cui:

• allucinazioni, in genere visive, tattili o uditive,
• convulsioni, più spesso nelle prime 12-48 ore.

Le convulsioni sono una complicanza potenzialmente grave e richiedono sempre una valutazione urgente, anche quando sembrano essersi risolte spontaneamente.

Delirium tremens

Il delirium tremens è stato riconosciuto e descritto per la prima volta all’inizio del 1800.

Si tratta di un’emergenza medica che compare più spesso 48-72 ore dopo l’interruzione o la marcata riduzione dell’alcol, ma può manifestarsi anche più tardi. Può durare diversi giorni e, senza un trattamento adeguato, comporta un rischio elevato di complicanze e morte. Le cure tempestive riducono sensibilmente questo rischio, che tuttavia non è nullo.

Da un punto di vista clinico è caratterizzato da delirio, alterazioni fluttuanti dell’attenzione e della coscienza e marcata iperattività del sistema nervoso autonomo; il paziente può infatti manifestare:

• ansia intensa e paura,
• crescente stato confusionale e delirio,
• agitazione psicomotoria,
• peggioramento dei disturbi del sonno, ad esempio con incubi terrificanti.

Sono frequenti allucinazioni in grado di indurre uno stato di irrequietezza, paura o addirittura terrore.

Lo sconvolgimento delle funzioni nervose si manifesta anche in forma di alterazione del sistema nervoso autonomo, con

• sudorazione profusa,
• aumento del battito cardiaco e della temperatura corporea,
• pressione alta,
• aumento della frequenza respiratoria,
• midriasi (dilatazione della pupilla).

Con lo sviluppo della condizione possono comparire tremore e atassia (disturbo della coordinazione).

Complicazioni

La prognosi dipende tipicamente dalla gravità con cui si manifesta la sindrome da astinenza da alcol, che può influire su fattori come

• durata della degenza in terapia intensiva e ospedaliera,
• complicanze.

Le complicazioni che possono accompagnare la sindrome da astinenza da alcol annoverano:

• encefalopatia di Wernicke e sindrome di Wernicke-Korsakoff, legate soprattutto alla carenza di vitamina B1,
• complicanze cardiovascolari.

Le convulsioni possono ripresentarsi, anche se raramente portano allo sviluppo di una vera e propria condizione di epilessia.

Le complicanze del delirium tremens includono

• grave rabdomiolisi,
• aritmie e altre complicanze cardiovascolari.

Fattori di rischio come polmonite, pancreatite, età avanzata e più in generale un precario stato di salute possono portare a un aumento della mortalità (mortalità che, in generale, è maggiore nei pazienti che progrediscono verso il delirium tremens).

Diagnosi

La diagnosi della sindrome di astinenza da alcol è principalmente clinica. Si basa sulla comparsa di sintomi compatibili dopo l’interruzione o una marcata riduzione di un consumo prolungato e consistente. Non esiste un singolo esame del sangue capace di confermare o escludere da solo la diagnosi.

Il medico ricostruisce, quando possibile anche con l’aiuto dei familiari, la quantità e la frequenza del consumo, l’ora dell’ultima bevanda, le precedenti esperienze di astinenza e l’eventuale presenza, in passato, di convulsioni o delirium tremens. Valuta inoltre l’uso di farmaci o altre sostanze, le malattie epatiche, cardiache o neurologiche, lo stato nutrizionale, eventuali traumi e la presenza di disturbi psichiatrici.

L’esame obiettivo comprende in genere il controllo di:

• stato di coscienza, orientamento e comportamento,
• tremore, agitazione, allucinazioni e coordinazione dei movimenti,
• pressione arteriosa, battito cardiaco, temperatura, frequenza respiratoria e ossigenazione,
• segni di disidratazione, malnutrizione, infezione, sanguinamento o trauma,
• possibili manifestazioni dell’encefalopatia di Wernicke, come confusione, difficoltà a camminare e alterazioni dei movimenti oculari.

Scale cliniche come la CIWA-Ar possono aiutare il personale sanitario a misurare la gravità dei sintomi e a seguirne l’andamento. Non sostituiscono tuttavia il giudizio clinico e non devono essere utilizzate da sole per formulare la diagnosi. Sono inoltre meno affidabili quando il paziente non riesce a comunicare, è gravemente confuso, è sedato o presenta altre malattie che producono sintomi simili.

Gli esami vengono scelti in base alla gravità e al contesto. Nei pazienti valutati in Pronto Soccorso o ricoverati possono comprendere glicemia, emocromo, funzionalità epatica e renale, elettroliti, magnesio ed eventualmente fosforo. L’elettrocardiogramma può essere indicato in presenza di palpitazioni, alterazioni elettrolitiche, cardiopatie o uso di farmaci che influenzano il ritmo cardiaco.

La misurazione dell’alcol nel sangue può documentare un’assunzione recente, ma un risultato positivo non esclude che l’astinenza sia già iniziata. Esami tossicologici, imaging cerebrale o altri accertamenti strumentali non sono necessari di routine: vengono riservati, per esempio, a convulsioni atipiche, trauma cranico, deficit neurologici, febbre, perdita di coscienza prolungata o dubbi su una causa alternativa.

È essenziale distinguere l’astinenza da condizioni che possono presentarsi in modo simile, tra cui ipoglicemia, infezioni, intossicazione o astinenza da altre sostanze, trauma cranico, encefalopatia epatica, disturbi metabolici, epilessia e altre cause di delirio. La presenza di convulsioni, allucinazioni, confusione, febbre, forte agitazione, battito molto accelerato o peggioramento rapido richiede una valutazione urgente in Pronto Soccorso.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono alleviare i sintomi, prevenire convulsioni e delirium tremens, correggere disidratazione e carenze nutrizionali e avviare una cura continuativa del disturbo da uso di alcol. La sola gestione dell’astinenza, infatti, non cura la dipendenza né previene stabilmente le ricadute.

Chi consuma abitualmente grandi quantità di alcol dovrebbe concordare la sospensione con un medico. Tentare una disintossicazione improvvisa e senza assistenza può essere pericoloso, soprattutto in caso di precedenti convulsioni o delirium tremens.

Scelta del luogo di cura

Una forma lieve può talvolta essere trattata a domicilio o in ambulatorio, ma soltanto dopo una valutazione clinica e con controlli ravvicinati. Devono essere disponibili una persona affidabile che assista il paziente, un ambiente sicuro e la possibilità di raggiungere rapidamente i servizi sanitari.

Il ricovero è generalmente necessario in presenza di sintomi gravi, convulsioni, allucinazioni importanti, delirium, precedenti astinenze complicate, malattie fisiche o psichiatriche rilevanti, gravidanza, età avanzata con fragilità, uso concomitante di altre sostanze o mancanza di un adeguato sostegno a casa. Minori e donne in gravidanza richiedono una valutazione specialistica, perché benefici e rischi dei trattamenti devono essere considerati individualmente.

Benzodiazepine

Le benzodiazepine rappresentano il trattamento farmacologico di prima scelta per l’astinenza moderata o grave. Riducono l’agitazione e il tremore e, soprattutto, aiutano a prevenire convulsioni e delirium tremens.

La scelta del farmaco, della via di somministrazione e dello schema terapeutico dipende dalla gravità, dall’età, dalla funzionalità epatica e dalle altre condizioni cliniche. Nei pazienti adeguatamente monitorati le dosi possono essere somministrate in base ai sintomi; in altri casi viene utilizzato uno schema programmato con graduale riduzione. In presenza di malattia epatica o in persone anziane possono essere preferite molecole con metabolismo più prevedibile.

Questi farmaci possono causare sonnolenza, perdita di coordinazione, cadute e depressione respiratoria, soprattutto se associati ad alcol, oppioidi o altri sedativi. Presentano inoltre un potenziale di abuso e dipendenza: il loro impiego per l’astinenza deve quindi essere breve, prescritto e sorvegliato dal medico. Non devono essere assunti autonomamente né utilizzando medicinali avanzati da precedenti terapie.

Dopo una convulsione da astinenza vengono impiegate benzodiazepine per ridurre il rischio di nuovi episodi. La fenitoina non è efficace contro le convulsioni dovute esclusivamente all’astinenza e trova indicazione solo se esiste anche un’altra forma di epilessia.

Terapia di supporto e vitamine

Il paziente viene assistito in un ambiente tranquillo e sicuro, con monitoraggio dei parametri vitali, dello stato mentale e dell’evoluzione dei sintomi. I liquidi per via endovenosa non sono necessari in tutti i casi: vengono utilizzati quando la persona non riesce a bere, vomita ripetutamente, è disidratata o presenta specifiche alterazioni metaboliche. Le anomalie di potassio, magnesio, fosforo e altri sali minerali vengono corrette quando documentate.

La tiamina, cioè la vitamina B1, è fondamentale per prevenire o trattare l’encefalopatia di Wernicke. La via e la durata della somministrazione dipendono dal rischio individuale. Nei pazienti malnutriti, con astinenza grave, malassorbimento o sospetta encefalopatia viene generalmente somministrata per via intramuscolare o endovenosa. In caso di sospetta encefalopatia di Wernicke il trattamento non deve essere ritardato in attesa di esami di conferma.

L’acido folico e altre vitamine vengono integrati quando la dieta, gli esami o le condizioni cliniche suggeriscono una carenza. Non sostituiscono la tiamina né il trattamento specifico dell’astinenza.

Trattamento delle forme gravi

Il delirium tremens richiede il ricovero urgente, spesso in un reparto ad alta intensità di cura. Sono necessarie dosi attentamente titolate di benzodiazepine, monitoraggio continuo e trattamento delle possibili cause o complicanze associate.

Se i sintomi non rispondono alle benzodiazepine, farmaci come il fenobarbital o, nei casi più critici, sedativi anestetici possono essere impiegati da personale esperto in terapia intensiva. Possono rendersi necessari il controllo delle vie aeree e la ventilazione assistita.

Gli antipsicotici possono essere aggiunti in casi selezionati per allucinazioni o agitazione persistenti, ma non devono sostituire le benzodiazepine perché non prevengono adeguatamente convulsioni e delirium e possono aumentare alcuni rischi, tra cui alterazioni del ritmo cardiaco e abbassamento della soglia convulsiva. Anche beta-bloccanti e farmaci che riducono l’attività del sistema nervoso autonomo possono attenuare alcuni segni, ma vengono usati solo come supporto e non curano il meccanismo principale dell’astinenza.

Cure dopo l’astinenza

Superata la fase acuta, è importante iniziare senza interruzioni un percorso per il disturbo da uso di alcol. Il programma viene personalizzato e può comprendere colloqui motivazionali, psicoterapia, sostegno familiare, gruppi di auto-aiuto e presa in carico presso i servizi per le dipendenze o i centri alcologici.

In alcuni adulti il medico può proporre farmaci per favorire l’astinenza o ridurre il rischio di ricaduta, associandoli al supporto psicologico. Tra le opzioni rientrano naltrexone, acamprosato e, per obiettivi e pazienti selezionati, nalmefene. La scelta dipende dall’obiettivo terapeutico, dalla funzionalità epatica e renale, dall’uso di oppioidi e dalle preferenze del paziente. Il naltrexone non è adatto a chi assume oppioidi e richiede cautela in caso di grave malattia epatica; l’acamprosato può essere controindicato nell’insufficienza renale significativa. Altri medicinali, compreso il disulfiram o il sodio oxibato, richiedono una selezione e una sorveglianza specialistica per limiti di efficacia, interazioni, reazioni avverse o rischio di uso improprio.

Stile di vita e sicurezza

Durante il recupero sono utili pasti regolari e nutrienti, un’adeguata idratazione, orari di sonno il più possibile costanti e il sostegno di familiari o persone di fiducia. È necessario evitare di guidare o usare macchinari finché persistono sintomi o si assumono sedativi. Integratori, tisane e rimedi casalinghi non prevengono convulsioni o delirium tremens e non sostituiscono la valutazione medica.

Occorre chiamare immediatamente i soccorsi in caso di convulsioni, confusione, allucinazioni, febbre, forte agitazione, difficoltà respiratoria, svenimento, vomito persistente o rapido peggioramento. Anche ansia, insonnia e desiderio intenso di bere che continuano dopo la fase acuta meritano di essere riferiti al medico, perché possono aumentare il rischio di ricaduta.

Fonti e bibliografia

• Delirium Tremens – Abdul Rahman; Manju Paul
• Alcohol Withdrawal – Richard K. Newman; Megan A. Stobart Gallagher; Anna E. Gomez