Delirium: sintomi, cause, cure

Introduzione

Il delirium è un disturbo mentale in cui il paziente perde consapevolezza di ciò che lo circonda ed entra in stato confusionale; è una condizione che compare all’improvviso e che può durare per un periodo compreso tra poche ore ad alcuni giorni.

Si tratta quindi di uno stato acuto, a differenza del delirio che è in genere espressione di una patologia psichiatrica.

I pazienti che sviluppano delirium vanno incontro a problemi di:

• attenzione,
• pensiero,
• consapevolezza,
• comportamento,
• emozioni,
• giudizio,
• memoria,
• controllo muscolare,
• sonno e veglia.

Il delirium può assumere tre forme caratteristiche:

• ipoattivo, in cui il paziente sembra addormentato, stanco o depresso,
• iperattivo, in cui il paziente è agitato e irrequieto,
• misto, in cui il paziente passa più volte da una forma all’altra.

Le cause più comuni sono

• presenza di gravi patologie croniche,
• assunzione di farmaci,
• interventi chirurgici,
• abuso di alcool o stupefacenti.

I sintomi del delirium e della demenza sono simili e le impressioni/descrizioni fornite al medico dai familiari o da chi assiste il paziente sono spesso fondamentali e dirimenti per poter arrivare a una diagnosi corretta.

Il disturbo è generalmente temporaneo e può essere efficacemente trattato, fatta eccezione quando si verifica in pazienti terminali nelle ultime 24-48 ore di vita che vanno incontro ad una multipla insufficienza d’organo.

Una volta che la causa viene diagnosticata ed inizia il trattamento il miglioramento è relativamente rapido, anche se estremamente variabile da un paziente all’altro; il recupero può avvenire anche in poche ore, ma in pazienti anziani o con gravi comorbidità (demenza, traumi alla testa, …) possono servire anche alcune settimane.

In seguito il soggetto potrebbe non ricordare cosa sia successo, mentre in altri casi possono persistere ricordi relativi a sogni ed allucinazioni avute.

Si tratta di una delle complicazioni più frequenti in ambiente ospedaliero per quanto riguarda la popolazione anziana, soprattutto ma non solo per chi si trova in terapia intensiva.

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Cause

Il delirium si verifica in caso di alterazioni o disturbi nel normale processo di invio e ricezione dei segnali cerebrali; i sintomi, con ogni probabilità, sono causati da una serie di fattori che

• rendono vulnerabile il cervello,
• provocano il malfunzionamento dell’attività cerebrale.

I due fattori di rischio più importanti sono rappresentati da

• età avanzata (soggetti con più di 65 anni),
• presenza preesistente di un deterioramento cognitivo (demenza),

anche se non è chiaro se siano o meno tra loro indipendenti.

Ad aumentare ulteriormente il rischio individuiamo poi condizioni di:

• limitazione nello svolgimento delle attività quotidiane (per esempio impossibilità di muoversi autonomamente),
• problemi alla vista o all’udito,
• malnutrizione e/o disidratazione,
• malattie gravi, croniche o terminali.

Tra i fattori che scatenano frequentemente il delirium nei pazienti predisposti ricordiamo:

• assunzione di
  • farmaci (sonniferi, narcotici e tranquillanti, antidepressivi, farmaci per il morbo di Parkinson, antispastici o anticonvulsivanti, farmaci per le allergie, …),
  • droghe d’abuso,
  • alcolici,
• astinenza da alcool,
• veleni (tra cui il monossido di carbonio),
• insufficienza d’organo (fegato, reni, cuore, …),
• alterazioni metaboliche (variazioni importanti della glicemia o dell’equilibrio elettrolitico),
• grave carenza di vitamina B12,
• disidratazione,
• malnutrizione,
• infezioni,
• alterazioni endocrine (per esempio della tiroide),
• ictus,
• vasculiti,
• interventi chirurgici,
• insorgenza di patologie improvvise e gravi,
• forti stress emotivi,
• stadio terminale di una malattia tumorale,
• …

Sintomi

I sintomi del delirium di norma compaiono all’improvviso e durano per poco tempo, da alcune ore ad alcuni giorni; l’intensità dei sintomi varia nel corso della giornata, spesso peggiorando la sera.

Possibili segni di delirium includono

• improvvisi cambiamenti di personalità e di comportamento,
• problemi di pensiero e ansia,
• depressione inusuale.

Quando questi sintomi si verificano improvvisamente, potrebbero essere rapidamente seguiti da:

• agitazione,
• assenza di cooperazione con i famigliari,
• incapacità di prestare attenzione.

I primi sintomi possono essere confusi con condizioni di demenza (per esempio dovuta al morbo di Alzheimer), ma ci sono importanti differenze:

1. I pazienti affetti da delirium spesso mostrano cambiamenti improvvisi nel livello di attenzione, mentre i pazienti con demenza mostrano un decadimento più graduale e sono attenti e consapevoli fino alle fasi più avanzate.
2. I pazienti più anziani e malati di tumore possono manifestare entrambi i disturbi e questo può rendere difficile per il medico diagnosticare il problema. Se il trattamento per il delirium è somministrato correttamente, ma non si osservano i benefici attesi, è probabile che la diagnosi sia demenza.

Il paziente può avere periodi in cui non presenta alcun sintomo per poi peggiorare improvvisamente manifestando tra l’altro:

• Diminuzione della consapevolezza e della coscienza del mondo circostante:
  • incapacità di rimanere concentrati,
  • smarrimento,
  • fissazione su un’idea, anziché sul contenuto delle domande o della conversazione,
  • facilità di distrazione con cose o argomenti poco importanti.
• Riduzione delle capacità cognitive:
  • diminuzione della memoria, soprattutto per quanto concerne gli eventi recenti,
  • disorientamento (incapacità di ricordare dove si è, la propria identità o l’ora e il momento del giorno),
  • difficoltà a parlare o a ricordare le parole,
  • pronunciare discorsi senza senso,
  • difficoltà a capire i discorsi,
  • difficoltà a leggere o a scrivere.

Possono infine comparire

• • allucinazioni,
  • irritabilità o aggressività,
  • apatia totale o parziale, o scarsa risposta agli stimoli ambientali,
  • disturbi del sonno,
  • emozioni estreme: paura, ansia, rabbia o depressione.

Prognosi

Si ritiene che la comparsa di delirium a livello ospedaliero rappresenti un grosso ostacolo nella cura del paziente anziano ricoverato; alcuni lavori dimostrano addirittura che il paziente ospedalizzato che manifesti delirium sia associato a un rischio doppio di morte a parità di condizione.

Per quanto riguarda invece l’associazione con la demenza non è ancora stato possibile chiarirli con sufficiente sicurezza.

• Da alcuni studi prospettici le persone ricoverate per qualsiasi causa sembrano essere a maggior rischio di sviluppo di demenza, ma sono lavori che non hanno preso in considerazione direttamente le manifestazioni di delirium.
•  Nell’unico studio prospettico basato su una popolazione che abbia manifestato episodi di delirium, le persone anziane hanno avuto un aumento di otto volte nella frequenza di comparsa della demenza e manifestato un declino cognitivo più rapido. La stessa associazione è evidente anche nelle persone con una precedente diagnosi di demenza di Alzheimer.

Quando chiamare il medico

Se un parente, un amico o chi assiste il paziente nota un qualsiasi sintomo riconducibile a delirium, è fondamentale rivolgersi immediatamente ad un medico. Se il paziente è affetto da demenza, dovete tenere presenti i cambiamenti improvvisi del suo livello di attenzione, presenza e impegno. Le vostre impressioni sui sintomi del paziente, nonché le vostre indicazioni sulle capacità cognitive e sulle abilità del paziente, saranno fondamentali per la diagnosi.

Gli anziani ricoverati in ospedale, o residenti presso le case di riposo, sono particolarmente soggetti allo sviluppo della condizione; poiché i sintomi variano di intensità e alcuni di essi, come la depressione o la scarsa reattività, sono “tranquilli”, il delirium potrebbe passare inosservato, ma in caso di sospetto è importante riferire le preoccupazioni agli infermieri o a un medico, anziché pensare che qualcun altro abbia già notato un eventuale anomalia.

Pericoli

Il delirium può durare per alcune ore, oppure anche per settimane o mesi. Se si riescono a risolvere le cause scatenanti, il tempo di guarigione di solito è più breve.

Il fatto che la guarigione sia totale o meno dipende in parte dallo stato di salute fisica e mentale del paziente prima della comparsa del disturbo: chi soffre di demenza, ad esempio, può presentare un declino generale e significativo della memoria e delle capacità cognitive, oppure un declino più rapido delle capacità. Chi ha uno stato di salute migliore ha maggiori probabilità di guarire completamente.

Chi invece soffre di altre patologie gravi, croniche o terminali, può non riuscire a recuperare le capacità cognitive o le abilità funzionali ai livelli che aveva prima; le persone gravemente ammalate che soffrono di delirium presentano un rischio maggiore di:

• declino generale dello stato di salute,
• guarigione non completa dopo gli interventi chirurgici,
• necessità di cure ospedaliere o ricoveri,
• aumento del rischio di decesso.

Diagnosi

Poiché i sintomi del delirium si manifestano a fasi alterne, non sempre è possibile giungere alla diagnosi alla prima visita; di norma si inizia valutando la soglia di attenzione e di condurre una semplice conversazione, il controllo dello stato mentale e la capacità di eseguire compiti più o meno complessi.

L’esame neurologico (controllo della vista, dell’equilibrio, della coordinazione e dei riflessi) può essere utile per capire se il delirium è causato da un ictus o da altre patologie neurologiche che entrano in diagnosi differenziale, come ad esempio:

• demenza,
• depressione,
• disturbo bipolare,
• schizofrenia.

Molto importante è poi un’accurata anamnesi, alla ricerca di eventuali fattori di rischio (alimentazione, corretta idratazione, farmaci, abuso di droghe e/o alcolici).

In alcuni casi possono essere utili esami diagnostici e di laboratorio per verificare alcune possibili condizioni sottostanti, come ad esempio:

• esami del sangue e delle urine,
• radiografia del torace,
• analisi del liquido cerebrospinale,
• elettroencefalogramma,
• tomografia computerizzata,
• risonanza magnetica,
• eventuali test neurologici.

Cura e terapia

La prima necessità da soddisfare attraverso il trattamento di un episodio di delirium è la risoluzione della causa che l’ha scatenato, anche se spesso sono necessari farmaci sintomatici per dare sollievo al paziente e favorirne la gestione in famiglia o in ospedale.

La maggior parte di questi trattamenti ha come obiettivo primario quello di tranquillizzare il paziente, spesso anche per la sua sicurezza (non è raro che in ambiente ospedaliero un paziente affetto da delirium tenti di strapparsi l’ago della flebo, il sondino respiratorio, il catetere, …).

Terapia di supporto

La terapia di supporto cerca di prevenire le complicazioni proteggendo le vie respiratorie, fornendo una giusta quantità di fluidi, prevedendo una dieta corretta, assistendo il paziente nei movimenti, alleviando il dolore, cercando di risolvere l’incontinenza e di far orientare i pazienti nell’ambiente che li circonda.

Si sono dimostrati utili diversi semplici approcci non farmacologici:

• orologio e calendari per dare un orientamento temporale al paziente,
• ambiente calmo e comodo che comprenda oggetti familiari provenienti dalla casa del paziente,
• qualcuno che ricordi costantemente al paziente dove si trova e che cosa sta succedendo intorno a lui,
• coinvolgimento della famiglia,
• evitare cambiamenti nell’ambiente o delle persone che si prendono cura del paziente,
• notti di sonno senza interruzioni, con poco rumore e poca luce,
• apertura delle persiane e delle tende durante il giorno per facilitare l’attenzione durante la giornata e un ritmo sonno-veglia regolare,
• abolizione delle costrizioni fisiche e dei cateteri vescicali,
• uso della musica, dei massaggi e delle tecniche di rilassamento per alleviare l’agitazione,
• opportunità di scendere dal letto, camminare e prendersi cura di se stessi,
• occhiali, apparecchi acustici e persone che aiutino il paziente a superare gli handicap fisici.

Prevenzione

Gli episodi di delirium possono essere prevenuti prima di tutto attraverso l’identificazione dei soggetti a rischio, in particolare soggetti ospedalizzati con una o più delle seguenti caratteristiche:

• più di 65 anni,
• pregressa diagnosi demenza,
• frattura dell’anca,
• qualsiasi malattia grave e/o debilitante.

Attraverso un’attenta osservazione di questi soggetti è spesso possibile cogliere in anticipo i primi segni/sintomi di crisi di delirium.

Risulta poi raccomandabile cercare di prevenire fonti di disagio per il paziente, come ad esempio:

• prevenzione e gestione efficace della stipsi,
• un ambiente terapeutico accogliente (illuminazione adeguata, scarsi o assenti rumori molesti, favorendo la mobilità del paziente, …).

Numerose ricerche ipotizzano che con questi approcci si potrebbe prevenire fino al 30-40% di tutti i casi, che giocoforza incidono significativamente sulla qualità e l’efficacia delle cure.

Come gestire la situazione

Il paziente affetto da delirium può aver bisogno di lunghi periodi di convalescenza, in una struttura oppure a domicilio e, allo stesso tempo, chi soffre di demenza o di malattie in fase terminale è particolarmente a rischio di sviluppare delirium.

Se siete un parente o una persona che si occupa di un paziente che rischia di soffrirne, o si sta riprendendo da un episodio, potete prendere alcuni provvedimenti per migliorare lo stato di salute del paziente, prevenire le ricadute e gestire le vostre responsabilità.

• Dormire bene,
  • Adeguate l’illuminazione interna al momento della giornata
  • Incoraggiate il paziente a muoversi e ad essere attivo durante il giorno.
  • Prima di andare a dormire, offrite al paziente una bevanda tiepida, rilassante e senza caffeina.
• Rimanere calmi e coscienti
  • Trovate un orologio e un calendario e fate riferimento ad essi regolarmente durante la giornata,
  • Comunicate con la massima semplicità qualsiasi cambiamento di attività, ad esempio l’arrivo dell’ora di pranzo o dell’ora di andare a letto,
  • Tenete a portata di mano gli oggetti familiari e preferiti, ma evitate il disordine,
  • Rivolgetevi al paziente con calma,
  • Identificatevi e identificate le altre persone regolarmente,
  • Evitate le discussioni,
  • Tenete i rumori di fondo e le altre distrazioni a un livello minimo,
  • Aiutate il paziente a seguire una routine regolare,
  • Procurate al paziente gli occhiali e l’apparecchio acustico, e cercate di mantenerli in buone condizioni,
• Prevenire le complicazioni
  • Somministrate al paziente i farmaci seguendo orari regolari,
  • Offritegli molti liquidi e invitatelo a seguire una dieta sana
  • Promuovete uno stile di vita sano e attivo, con esercizio fisico e attività regolari.

Fonti e bibliografia

• cancer.gov
• Mayo Clinic
• Wikipedia