Pancreatite cronica: cause, sintomi e cura

Introduzione

Il pancreas è una grande ghiandola che trova posto dietro lo stomaco e vicino alla prima parte dell’intestino tenue; semplificando possiamo distinguere due funzioni principali:

• pancreas esocrino: secerne succhi digestivi nell’intestino tenue attraverso un tubo chiamato dotto pancreatico;
• pancreas endocrino: rilascia gli ormoni insulina e glucagone nel flusso sanguigno, i principali responsabili della regolazione della glicemia (concentrazione di zucchero nel sangue).

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La pancreatite è l’infiammazione del pancreas e può essere classificata in:

• pancreatite acuta, una forma che si manifesta improvvisamente e che di solito si risolve in pochi giorni se correttamente riconosciuta e trattata a livello ospedaliero (attraverso l’idratazione per via endovenosa, antibiotici e medicinali per alleviare il dolore). È spesso legata alla presenza di calcoli biliari e i sintomi più comuni sono la presenza di dolore acuto nell’addome superiore, nausea e vomito.
• pancreatite cronica, una forma che non guarisce né tende a migliorare, anzi, tende a peggiorare con il tempo fino a causare danni permanenti. La causa più comune è l’abuso di alcool, ma può essere causata anche da fibrosi cistica e altri disturbi ereditari, concentrazioni eccessive di calcio e grassi nel sangue, alcuni medicinali e malattie autoimmuni. I sintomi includono nausea, vomito, perdita di peso e comparsa di feci oleose.

Il resto dell’articolo farà riferimento alla pancreatite cronica, mentre per quanto riguarda la pancreatite acuta fare riferimento alla scheda dedicata.

Cause

La più comune causa di pancreatite cronica è l’abuso di alcolici di lunga durata, ma può anche essere la conseguenza di un attacco acuto che danneggi il dotto pancreatico. Il dotto danneggiato causa un’infiammazione del pancreas, da cui origina tessuto cicatriziale ed una progressiva distruzione della ghiandola.

Altre possibili cause di pancreatite cronica:

• problemi ereditari del pancreas,
• fibrosi cistica, la più frequente malattia ereditaria causa di pancreatite cronica,
• ipercalcemia (livelli elevati di calcio nel sangue),
• iperlipidemia o ipertrigliceridemia (livelli elevati di grassi nel sangue),
• alcuni farmaci,
• alcune condizioni autoimmunitarie.

Un’ampia percentuale di casi di pancreatite cronica è tuttavia idiopatica, ossia priva di causa apparente.

Le forme ereditarie di pancreatite possono insorgere in individui sotto i 30 anni, ma potrebbero rimanere non diagnosticate per diversi anni. Episodi intermittenti di dolore addominale e diarrea della durata di vari giorni possono evolvere in pancreatite cronica.  Se il paziente ha due o più consanguinei in più generazioni affetti da pancreatite, è possibile che si tratti di pancreatite ereditaria.

Fattori di rischio

Gli uomini sono più soggetti delle donne allo sviluppo delle infiammazioni del pancreas.

Tra gli altri fattori di rischio ricordiamo:

• famigliarità per pancreatite
• presenza di calcoli biliari
• diabete
• obesità
• fumo

Sintomi

Nella maggior parte dei casi di pancreatite cronica il dolore addominale è il sintomo iniziale, benché alcuni individui non presentino alcuna sintomatologia dolorosa. Il dolore può

• irradiarsi alla schiena,
• peggiorare con l’assunzione di cibo e bevande
• e diventare costante e invalidante.

In alcuni casi il dolore addominale scompare quando le condizioni peggiorano, verosimilmente perché il pancreas non produce più enzimi digestivi.

Altri sintomi includono:

• nausea e vomito,
• perdita di peso,
• diarrea,
• feci oleose (steatorrea).

I soggetti con pancreatite cronica spesso dimagriscono, anche se appetito e alimentazione sono normali. La perdita di peso avviene perché l’organismo non secerne una sufficiente quantità di enzimi pancreatici deputati alla digestione, non consentendo così l’assorbimento normale dei nutrienti. La cattiva digestione porta infine a malnutrizione a causa dell’inevitabile eliminazione dei grassi non assorbiti con le feci.

Complicanze

Continuare a consumare alcolici in grande quantità può indurre nei portatori di pancreatite cronica violenti ed improvvisi attacchi di forte dolore addominale.

Tra le altre possibili complicanze ricordiamo il possibile sviluppo di

• malnutrizione e malassorbimento
• calcoli biliari
• pseudocisti
• ostruzioni o restringimenti dei dotti (risultante in ascite o versamento pleurico)
• insufficienza respiratoria, cardiaca o renale
• tumore al pancreas
• osteopenia, osteoporosi e frattura

La pancreatite cronica può portare anche alla calcificazione del pancreas: l’organo si indurisce a causa di depositi di sali di calcio insolubili, in alcuni pazienti fino a rendere necessaria la rimozione chirurgica di parte dell’organo.

La distruzione del tessuto pancreatico dovuta alla pancreatite cronica può coinvolgere le cellule che producono insulina (cellule beta), generando così una condizione di diabete (spesso classificato come diabete di tipo 3c); quando questo succede diventa indispensabile l’assunzione di insulina o altri farmaci per mantenere la glicemia a livelli normali.

Diagnosi

La diagnosi di pancreatite cronica rappresenta spesso una sfida clinica, poiché nelle fasi precoci le alterazioni dell’organo possono essere lievi e i sintomi sovrapponibili ad altre patologie gastrointestinali. Il sospetto nasce dalla combinazione di dolore addominale tipico, segni di malassorbimento (feci oleose) o comparsa di diabete di nuova insorgenza.

Valutazione dei biomarcatori

A differenza della forma acuta, i livelli di amilasi e lipasi nel sangue possono risultare normali o solo lievemente aumentati. Il test d’elezione per valutare la funzione esocrina è il dosaggio dell’elastasi-1 fecale: una bassa concentrazione di questo enzima nelle feci è un indicatore affidabile di insufficienza pancreatica. Possono essere richiesti anche esami per monitorare i livelli di vitamine liposolubili (A, D, E, K), spesso carenti in caso di malassorbimento.

Imaging morfologico e funzionale

Le tecniche di immagine sono fondamentali per visualizzare le alterazioni strutturali del pancreas (calcificazioni, dilatazioni dei dotti, atrofia):

• Tomografia Computerizzata (TAC): è solitamente il primo esame per rilevare calcificazioni evidenti o complicanze come le pseudocisti.
• Risonanza Magnetica con Colangio-RM (CPRM): è considerata il gold standard non invasivo. Se eseguita con stimolazione della secretina, permette di valutare anche la capacità secretiva dei dotti pancreatici.
• Ecoendoscopia (EUS): è la tecnica più sensibile per identificare i cambiamenti precoci del tessuto pancreatico e dei piccoli dotti, permettendo di formulare la diagnosi anche quando la TAC o la RM risultano dubbie.
• Radiografia dell’addome: sebbene meno utilizzata oggi, può mostrare calcificazioni pancreatiche estese in casi avanzati.
• Ecografia addominale: utile come screening iniziale, ma limitata dalla possibile presenza di gas intestinali che oscurano la ghiandola.

La CPRE (Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica) non viene più utilizzata a scopo puramente diagnostico per il rischio di complicanze, rimanendo riservata a interventi terapeutici specifici.

Cura

Il trattamento della pancreatite cronica ha l’obiettivo di controllare il dolore, gestire il malassorbimento e prevenire le complicanze a lungo termine. Essendo una condizione progressiva, l’approccio deve essere multidisciplinare e personalizzato.

Gestione del dolore

Il dolore è il sintomo più difficile da trattare. Il protocollo prevede un approccio a gradini:

• Utilizzo di analgesici comuni (paracetamolo o FANS) per il dolore lieve.
• Integrazione con farmaci adiuvanti (come pregabalin o gabapentin) per agire sulla componente neuropatica del dolore cronico.
• Ricorso limitato e controllato agli oppioidi per le fasi di riacutizzazione, sotto stretto monitoraggio medico.
• In casi selezionati, si può ricorrere al blocco del plesso celiaco o a procedure endoscopiche per rimuovere ostruzioni duttali che causano pressione e dolore.

Terapia enzimatica sostitutiva (PERT)

Se il pancreas non produce più abbastanza enzimi, si instaura l’insufficienza pancreatica esocrina. La terapia cardine consiste nell’assunzione di enzimi pancreatici sintetici sotto forma di capsule (pancrelipasi). Per essere efficaci, questi devono essere assunti durante i pasti principali e gli spuntini. La dose viene regolata dal medico in base alla risposta clinica (riduzione del gonfiore, della diarrea e stabilizzazione del peso).

Trattamento delle complicanze metaboliche

Il danno pancreatico può compromettere la produzione di insulina. Il diabete pancreatogenico richiede spesso una gestione complessa perché i pazienti sono a rischio sia di iperglicemia che di ipoglicemia severa. In molti casi, la terapia insulinica diventa necessaria per garantire un controllo metabolico ottimale.

Interventi endoscopici e chirurgici

La chirurgia o l’endoscopia operativa vengono considerate quando il trattamento medico non è sufficiente o in presenza di ostruzioni meccaniche:

• Endoscopia: posizionamento di stent nei dotti ostruiti o rimozione di calcoli pancreatici tramite onde d’urto (litotrisia).
• Chirurgia: procedure di decompressione (come l’intervento di Puestow) o resezioni parziali del pancreas (come l’intervento di Frey) vengono riservate ai pazienti con dolore intrattabile o sospetto di malignità.

Stile di vita e nutrizione

Il cambiamento dello stile di vita è il pilastro fondamentale della cura:

• Astensione assoluta dall’alcol: è indispensabile per rallentare la progressione del danno e ridurre l’intensità del dolore, indipendentemente dalla causa della pancreatite.
• Cessazione del fumo: il tabagismo è un fattore di rischio indipendente per la progressione della malattia e aumenta significativamente il rischio di tumore al pancreas.
• Dieta: si raccomanda una dieta equilibrata, suddivisa in piccoli pasti frequenti (5-6 al giorno). Non è più indicata una restrizione eccessiva dei grassi, poiché i pazienti sono a rischio malnutrizione; è preferibile invece adeguare la dose di enzimi all’apporto lipidico.
• Integrazione vitaminica: monitoraggio e supplementazione di vitamine liposolubili e minerali (come calcio e magnesio) per prevenire l’osteoporosi.

Per una guida dettagliata sulle scelte alimentari, è possibile consultare l’articolo dedicato alla dieta per la pancreatite.

Fonti e bibliografia

• NIH – National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases
• The Pancreas Center – Columbia University
• United European Gastroenterology (UEG) Evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis.

Adattamento dall’inglese a cura della Dr.ssa Greppi Barbara, medico chirurgo