Introduzione
Le onicomicosi sono infezioni delle unghie causate da funghi e che possono colpire sia le mani che, più frequentemente, i piedi e in particolar modo gli alluci.
Sono caratterizzate da alterazioni visive dell’unghia, che appare:
- diversa nel colore (gialla, marrone o bianca),
- più spessa,
- fragile e friabile.
Raramente e solo nelle forme più severe compare anche dolore, ma in questo caso sono spesso associate alla presenza di un’infezione micotica del piede (piede d’atleta).
La causa va cercata in miceti (funghi o lieviti) che vivono nell’ambiente e che riescono in qualche modo a infettare l’ospite, per esempio approfittando di piccoli tagli e abrasioni.
Molto rara nei bambini, l’onicomicosi colpisce in particolar modo gli adulti, soprattutto gli over 60 con una diffusione che aumenta progressivamente e proporzionalmente all’età: l’incidenza di quest’infezione è probabilmente maggiore rispetto alle stime ufficiali ed è sicuramente aumentata rispetto al passato per via delle scarpe chiuse, dell’esposizione delle unghie negli spogliatoi e della diffusione dei diversi ceppi di funghi.
L’onicomicosi non è soltanto un problema cosmetico, anche se le persone colpite da quest’infezione spesso si sentono a disagio per via dell’aspetto decisamente brutto delle loro unghie. In alcuni casi l’infezione limita la mobilità e quindi può ostacolare indirettamente la circolazione periferica, facendo peggiorare le patologie come la stasi venosa e le ulcere diabetiche dei piedi. Le micosi delle unghie si possono diffondere in altre parti del corpo e, in alcuni casi, possono essere contagiose.
La terapia dell’onicomicosi può essere impegnativa dal punto di vista economico. Tra i costi vanno annoverati:
- i farmaci (alcuni dei quali richiedono ricetta medica e possono essere a carico del SSN a seconda del contesto clinico),
- i vari interventi (chirurgici e non),
- gli esami di laboratorio per la conferma diagnostica,
- le visite specialistiche,
- nonché i costi connessi alla gestione degli effetti collaterali dei farmaci e delle terapie inefficaci.
La prognosi è in genere variabile e in gran parte dipendente dal tipo di infezione e dai fattori di rischio presenti (età, altre patologie come il diabete, …); mediamente si stima un tasso di guarigione clinica e micologica che può raggiungere il 75% con i trattamenti sistemici più avanzati.
Il presente articolo tratta in modo piuttosto tecnico il trattamento terapeutico delle onicomicosi; nel caso si desiderasse leggere un’introduzione più semplice alla patologia è possibile fare riferimento all’articolo principale: Micosi alle unghie (onicomicosi): sintomi, prevenzione e cura.
Shutterstock/Eduards Gedrovics
Diagnosi
La diagnosi accurata è il pilastro fondamentale per il successo della terapia, poiché circa il 50% delle alterazioni ungueali (distrofie) non è causato da funghi, ma da altre condizioni che richiedono trattamenti completamente diversi. Iniziare una terapia antimicotica senza conferma diagnostica espone il paziente a costi e potenziali effetti collaterali inutili.
Il percorso diagnostico moderno prevede tre passaggi chiave:
Esame clinico e anamnesi
Il dermatologo esamina l’unghia per valutarne il colore, lo spessore e la friabilità. Si valuta anche la presenza di fattori di rischio come il diabete, problemi circolatori o stati di immunodepressione (legati ad esempio a trapianti o sieropositività).
Diagnosi differenziale
È necessario escludere patologie che mimano l’onicomicosi, tra cui:
- Psoriasi ungueale (molto simile visivamente).
- Lichen planus.
- Traumi cronici da calzature.
- Dermatite da contatto.
- Onicogrifosi (ispessimento dovuto all’età).
- Tumori del letto ungueale (raramente, ma possibile).
Test di laboratorio (Gold standard)
Prima di intraprendere terapie orali, le linee guida attuali raccomandano vivamente la conferma microbiologica. Le tecniche utilizzate sono:
- Esame microscopico diretto (KOH): un frammento di unghia viene trattato con idrossido di potassio per visualizzare immediatamente le ife fungine.
- Esame colturale: il campione viene posto in un terreno di coltura. È fondamentale per identificare con precisione la specie di fungo, ma richiede tempi lunghi (fino a 3-4 settimane).
- Test molecolari (PCR): rappresentano l’avanguardia diagnostica. Permettono di identificare il DNA del fungo in tempi rapidissimi (24-48 ore) con un’altissima precisione, distinguendo tra dermatofiti, lieviti e muffe non dermatofite.
Cura e trattamento
L’obiettivo primario della cura è l’eradicazione del microrganismo patogeno, seguita dal ripristino dell’integrità dell’unghia e dalla prevenzione delle recidive, che purtroppo si verificano in circa il 20-25% dei casi.
Il trattamento dell’onicomicosi richiede tempo e pazienza: le unghie dei piedi crescono lentamente e possono essere necessari fino a 12-18 mesi per vedere un’unghia completamente sana. Le opzioni terapeutiche variano in base alla gravità dell’infezione (misurata tramite il coinvolgimento della matrice e la superficie dell’unghia colpita).
Terapie topiche (smalti e lacche)
Questi trattamenti sono indicati quando l’infezione coinvolge meno del 50% della superficie ungueale e non interessa la “lunula” (la matrice). Il vantaggio principale è l’assenza di effetti collaterali sistemici.
Tra i principi attivi più efficaci troviamo:
- Amorolfina (Onilaq, Locetar): si applica solitamente 1 o 2 volte a settimana. Crea un film protettivo che rilascia il farmaco gradualmente.
- Ciclopirox (Batrafen): richiede applicazioni più frequenti (spesso giornaliere) e ha un’ottima capacità di penetrazione nella cheratina.
- Tioconazolo (Trosyd): formulazione in soluzione cutanea o smalto, indicata per infezioni lievi.
Per migliorare l’efficacia, è spesso utile associare l’uso di sostanze cheratolitiche (come l’urea ad alta concentrazione), che ammorbidiscono l’unghia facilitando la penetrazione del farmaco o la rimozione meccanica della parte infetta.
Terapie sistemiche (orali)
Sono necessarie quando l’infezione è estesa, coinvolge la matrice o quando i trattamenti topici hanno fallito.
- Terbinafina (Lamisil): è il farmaco di prima scelta per i dermatofiti. Agisce distruggendo la membrana cellulare del fungo. Il trattamento dura solitamente 6-12 settimane. È molto efficace ma richiede cautela in pazienti con problemi epatici; per questo il medico può prescrivere esami delle transaminasi prima e durante la cura.
- Itraconazolo (Sporanox, Triasporin): spesso usato con la “terapia pulsata” (una settimana di assunzione seguita da tre settimane di pausa). È efficace sia contro i dermatofiti che contro la Candida e alcune muffe. Può interagire con molti altri farmaci (anticoagulanti, statine), quindi è fondamentale informare il medico di ogni altra terapia in corso.
- Fluconazolo (Diflucan): considerato un’alternativa di seconda linea, utile in casi specifici o quando le prime scelte non sono percorribili.
Terapia combinata e nuove tecnologie
L’approccio più moderno ed efficace per le forme resistenti consiste nella terapia combinata: l’uso simultaneo di un farmaco orale e uno smalto antimicotico. Questo “attacco su due fronti” aumenta significativamente le probabilità di successo rispetto alla singola terapia.
Tra le opzioni non farmacologiche si segnalano:
- Laserterapia: utilizza il calore per inibire la crescita fungina. È spesso usata come supporto alle terapie tradizionali o per pazienti che non possono assumere farmaci orali per motivi di salute.
- Terapia fotodinamica: una tecnica che utilizza una sostanza fotosensibilizzante e una luce specifica per distruggere le cellule fungine.
- Rimozione chimica o chirurgica: l’asportazione dell’unghia è oggi riservata a casi estremi di dolore o fallimento terapeutico totale, privilegiando sempre la rimozione chimica meno traumatica.
Stile di vita e gestione quotidiana
Nessuna cura è definitiva senza una corretta gestione dell’igiene, essenziale per prevenire l’autocontagio e le recidive:
- Mantenere le unghie corte e limare regolarmente le zone ispessite.
- Asciugare accuratamente i piedi, specialmente tra le dita, dopo ogni lavaggio.
- Utilizzare calze in fibre naturali (cotone, lana) che permettano la traspirazione.
- Alternare le calzature per permettere loro di asciugarsi completamente (almeno 24 ore di riposo per scarpa).
- Disinfettare periodicamente le calzature con polveri o spray antifungini specifici.
Prevenzione
- Indossare calze di cotone 100% e cambiarle tutti i giorni o anche più volte al giorno in caso di attività fisica e/o abbondante sudorazione.
- Scegliere scarpe traspiranti ed evitare tacchi alti.
- Proteggere i piedi nelle vasche, nelle piscine e nelle docce usate anche da altre persone con l’uso di calzature adeguate.
- Tenere i piedi asciutti durante la giornata.
- Curare il piede d’atleta se presente.
- Tenere sotto controllo e cercare di migliorare le malattie croniche (tenere sotto controllo il diabete, smettere di fumare, …).
- Mantenere le unghie pulite e corte.
- Tagliare le unghie dritte per ridurre il rischio che si incarnino (attenzione ad evitare un contagio con le forbici usate per il taglio dell’unghia infetta).
- Evitare per quanto possibile eventi traumatici ai piedi.
- Rivolgersi a centri estetici in cui l’attenzione all’igiene sia una priorità (gli strumenti devono sempre essere sterili) e non condividere strumenti per l’igiene personale e asciugamani con altre persone.
La candeggina per l’onicomicosi funziona?
La candeggina, anche chiamata varechina o ipoclorito di sodio, è una sostanza con proprietà
- sporicida (uccide le spore),
- fungicida (uccide i funghi),
- virucida (uccide i virus)
che per questo viene usato come disinfettante (per esempio in forma di Amuchina®).
Quando utilizzata a concentrazioni elevate mostra effetto irritante e caustico, per questo si raccomanda di usare esclusivamente formulazioni adatte all’utente finale; si raccomanda inoltre di non mescolarla con altre sostanze (acido cloridrico, ammoniaca, alcol, …) perché in grado di sviluppare vapori tossici e pericolosi.
Il razionale è quindi corretto, la candeggina ha azione fungicida e potrebbe quindi in linea teorica funzionare, ma né la teoria né le entusiastiche testimonianze lette in rete (non sono verificabili le condizioni, anche dando per scontata la buona fede di chi scrive) sono sufficienti a decretare l’efficacia di un qualsivoglia rimedio.
Per questa ragione ho provato a cercare conferme in letteratura, purtroppo con scarso successo:
- L’università di Harvard lo nomina come rimedio “della nonna”, ma non prende posizione sull’efficacia.
- È comune e diffuso il consiglio di aggiungere disinfettanti a base di ipoclorito di sodio in lavatrice quando si lavano capi venuti a contatto con il fungo, così da ridurre il rischio di contagio in famiglia o di autocontagio.
Quindi? Cosa fare?
In assenza di fonti attendibili cui fare riferimento raccomando di:
- Essere sempre critici verso rimedi presentati come miracolosi: in assenza di prove serie non è possibile esprimere giudizi (né in positivo, né in negativo).
- Valutare sempre prima con il proprio medico o con il proprio farmacista eventuali terapie auto-prescritte; questi professionisti possono evidenziare eventuali criticità soggettive e consigliare nel caso le opportune diluizioni per usare la candeggina in sicurezza.
- Tenere le unghie colpite molto corte, in modo da ridurre la proliferazione del fungo.
- Prestare grande attenzione al corretto lavaggio degli indumenti che vengono a contatto con l’unghia.
