Reflusso gastroesofageo: dieta, sintomi, tosse, bambini, cura

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Introduzione

Il reflusso gastroesofageo, o reflusso gastrico, è una condizione medica in cui la valvola che chiude l’entrata dello stomaco

• si apre spontaneamente, per periodi di tempo variabili,
• o non si chiude correttamente,

permettendo quindi al contenuto dello stomaco la risalita verso la bocca attraverso l’esofago.

Il riscontro occasionale dei sintomi che andremo a descrivere è piuttosto comune, ma quando diventa un disturbo cronico, presentandosi sistematicamente più di due volte alla settimana, si parla espressamente di malattia da reflusso gastroesofageo.

La malattia può manifestarsi attraverso la comparsa di vari sintomi, che in prima battuta possono essere raggruppati in sintomi

• tipici,
• atipici
• ed extraesofagei.

Quelli con la più alta specificità sono

• rigurgito acido,
• bruciore di stomaco.

Il cibo o i liquidi possono essere avvertiti fin nella parte posteriore della bocca, causando una sensazione di bruciore al palato e alla gola.

La gestione della malattia da reflusso può richiedere modifiche dello stile di vita, una terapia medica e, solo raramente, chirurgica; nella maggior parte dei pazienti è possibile tenere controllo il disturbo con i seguenti accorgimenti:

• evitando alimenti e bevande che contribuiscono al bruciore di stomaco, come
  • cioccolato,
  • caffè,
  • menta,
  • alimenti grassi o piccanti,
  • derivati del pomodoro,
  • bevande alcoliche;
• evitando di mangiare troppo;
• smettendo di fumare;
• dimagrendo se in sovrappeso;
• evitando di mangiare nelle 2-3 ore precedenti il riposo notturno;
• con il ricorso a farmaci di auto-medicazione.

Il reflusso gastroesofageo può colpire persone di tutte le età e, se occasionale, può essere un fenomeno normale in neonati, bambini e anche adulti sani; in questi casi gli episodi sono tipicamente brevi e non causano sintomi particolarmente fastidiosi né tanto meno complicazioni.

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Cause

Quando mangiamo il cibo passa dalla bocca allo stomaco attraverso l’esofago, una struttura tubolare che negli adulti è lunga circa 25 cm e larga 1,5 cm.

La parte inferiore dell’esofago, dove si unisce allo stomaco, è munita di un anello muscolare circolare chiamato sfintere esofageo inferiore (o cardias). Dopo la deglutizione lo sfintere si rilassa per permettere al cibo di entrare nello stomaco e quindi si contrae per prevenirne il ritorno in esofago con gli acidi gastrici.

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Talvolta lo sfintere è debole o rilassato perché lo stomaco è dilatato, consentendo così al contenuto gastrico di refluire nell’esofago. Ciò avviene in modo occasionale in tutte le persone, principalmente poco dopo i pasti; questi episodi durano poco e non sono causa sintomi.

La causa scatenante della vera malattia da reflusso gastroesofageo invece non è ancora stata del tutto chiarita, anche se alcune anomalie anatomiche come l’ernia iatale possono contribuire alla comparsa del disturbo.

L’ernia iatale si verifica quando la parte superiore dello stomaco e la relativa valvola si spostano sopra il diaframma, la parete muscolare che separa lo stomaco dal petto. In condizioni normali il diaframma aiuta la valvola a evitare che l’acido risalga nell’esofago, ma quando è presente un’ernia iatale il reflusso acido può verificarsi più facilmente. L’ernia iatale può verificarsi in individui di ogni età, anche se è più frequente diagnosticarla in soggetti di età superiore ai 50 anni.

Fattori di rischio

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è una condizione comune, con una prevalenza del 10% -20% nel mondo occidentale; è indipendente dall’età, anche se ha maggior prevalenza in individui oltre i 40 anni. 

Nessun legame apparente con il genere, anche se i maschi hanno un rischio leggermente più alto di complicanze gravi, mentre tra i principali fattori di rischio ricordiamo:

• obesità,
• ernia iatale,
• gravidanza,
• farmaci,
• fumo, incluso quello passivo,
• asma (può causare il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore, con conseguente reflusso del contenuto gastrico in esofago). Alcuni farmaci per l’asma (specialmente la teofillina) possono peggiorare i sintomi di reflusso,
• diabete,
• ritardato svuotamento gastrico,
• malattie del tessuto connettivo, come la sclerodermia.

Sintomi

I pazienti che lamentano bruciore di stomaco ricorrente, almeno due o tre volte alla settimana, potrebbero essere affetti dalla malattia da reflusso gastroesofageo o MRGE.

Il sintomo più comune di MRGE, il bruciore di stomaco, è una sensazione di bruciore al centro del torace, che talvolta si diffonde fino alla gola; può anche essere associato ad una sensazione di acido in gola.

Sintomi meno comuni includono:

• Tipici
  • Dolore gastrico (dolore in addome superiore) e bruciore di stomaco.
  • Rigurgito di alimenti/liquidi e sapore acido in gola.
  • Difficoltà di deglutizione (disfagia), o sensazione di cibo incastrato.
• Atipici ed extraesofagei
  • Dolore toracico non associato a bruciore.
  • Deglutizione dolorosa (odinofagia).
  • Tosse cronica e/o comparsa di asma (talvolta solo notturna).
  • Sensazione di avere un boccone in gola.
  • Infezioni polmonari (polmoniti) ricorrenti.
  • Sinusite cronica.
  • Senso di soffocamento al risveglio.
  • Respiro affannoso.
  • Nausea e vomito.
  • Gola secca, raucedine o gonfiore e irritazione della laringe (tratto delle vie aeree preposto alla voce).
  • Erosione dentale e alito cattivo.
  • Eccesso improvviso di saliva.
  • Otite media.

Molto spesso si perviene a diagnosi di malattia da reflusso gastrico proprio ricercando la causa scatenante di una tosse secca che non risponde alle terapie tradizionali.

I pazienti con reflusso prettamente notturno tendono a sviluppare sintomi extraesofagei aumentati e possono andare incontro a frequenti risvegli con sensazione di soffocamento, tosse o rigurgito acido.

Reflusso e bambini

Operare una corretta distinzione tra il reflusso fisiologico, cioè normale, e la malattia da reflusso gastroesofageo, è di fondamentale importanza soprattutto nei bambini; la maggior parte dei neonati sono felici e sani anche se spesso hanno piccoli rigurgiti o addirittura vomitano, anche perché di norma i sintomi scompaiono con il loro primo compleanno.

Il reflusso che continua dopo il 1° anno di età può essere invece patologico e gli studi mostrano che il sintomo deve essere comunque tenuto sotto osservazione nei neonati e nei bambini.

Ad esempio la malattia si può presentare come rigurgito ripetuto, nausea, bruciori di stomaco, tosse, laringite o problemi respiratori come dispnea, asma, o polmonite. I lattanti e bambini colpiti possono manifestare irritabilità o inarcare la schiena spesso durante o subito dopo le poppate. I neonati con reflusso gastrico possono rifiutarsi di attaccarsi al seno e manifestare per questo motivo quindi ritardi nella crescita.

Parlate con il pediatra se i sintomi correlati al reflusso si presentano regolarmente e causano disagio al bambino; talvolta sono sufficienti semplici strategie per ridurre il reflusso, come far fare diversi ruttini durante l’alimentazione del neonato o tenere il bambino in posizione verticale per 30 minuti dopo il pasto. Se il bambino è più grande il medico può raccomandare che vostro figlio mangi in piccoli pasti frequenti e di evitare i seguenti alimenti:

• bibite contenenti caffeina,
• cioccolato,
• menta piperita,
• cibi piccanti,
• cibi acidi come arance, pomodori e pizza,
• cibi grassi e fritti.

Evitare di mangiare nelle 2 o 3 ore che precedono il sonno può ulteriormente aiutare.

Il vostro medico può raccomandare di sollevare la testa del letto del vostro bambino con blocchi di legno assicurati ai sostegni del letto (usare solo cuscini extra non aiuterà).

Se tali modifiche non fossero sufficienti si valuterà un intervento farmacologico, ma va sottolineato che in alcuni casi si assiste probabilmente ad un’ipermedicalizzazione del problema.

Pericoli

La malattia da reflusso gastroesofageo cronica non trattata può causare gravi complicazioni.

L’infiammazione dell’esofago causata dalla risalita acida dei succhi gastrici può danneggiare il rivestimento più esterno e causare sanguinamento o ulcere (esofagite). Le cicatrici risultanti possono portare ad una stenosi (restringimento) dell’esofago, che rende difficile la deglutizione. Alcuni pazienti sviluppano l’esofago di Barrett, in cui le cellule della mucosa esofagea assumono forma e colore anomali. Nel corso del tempo, le cellule possono portare al cancro esofageo, che spesso è fatale.

Gli studi hanno dimostrato che la malattia da reflusso gastroesofageo può peggiorare o contribuire ad asma, tosse cronica e fibrosi polmonare.

I seguenti sintomi sono indicativi di possibili gravi danni già avvenuti:

• Disfagia: difficoltà a deglutire o la sensazione che il boccone rimanga intrappolato dietro lo sterno.
• Sanguinamento: vomito contenente sangue o feci catramose e nere.
• Soffocamento: sensazione di reflusso acido nelle vie aeree con conseguente respiro affannoso, tosse o raucedine.
• Perdita di peso inspiegabile.

Quando chiamare il medico

Quanto è significativo il bruciore di stomaco? Quante sono le probabilità di avere qualcosa di più grave?

Come metro di valutazione, ecco un test di auto-valutazione semplice sviluppato da un gruppo di esperti dell’American College of Gastroenterology (in pratica, la Società Americana di Gastroenterologia).

Ricordarsi che, a fronte di bruciore di stomaco due o più volte alla settimana o sintomi resistenti a farmaci specifici prescritti o di auto-medicazione, è necessario consultare il proprio medico.

La scala di Richter / test di acidità serve a capire se si è affetti da MRGE e se il tipo di trattamento intrapreso è efficace.

1. È frequente avere uno o più sintomi tra:
   • sensazione spiacevole dietro lo sterno che sembra spostarsi verso l’alto con lo stomaco;
   • sensazione di bruciore in fondo alla gola;
   • sapore acido-amaro in bocca;
2. Questi problemi sono frequenti dopo i pasti?
3. Bruciore dello stomaco o indigestione acida si manifestano due o più volte alla settimana?
4. L’assunzione di anti-acidi dà sollievo solo momentaneo ai propri sintomi?
5. Persiste una sintomatologia, nonostante l’assunzione di farmaci per il bruciore di stomaco?

In caso di risposta affermativa a due o più delle domande sopra riportate, è possibile essere affetti da MRGE. Per averne conferma, consultare il proprio medico o un gastroenterologo.

Rivolgiti al Pronto Soccorso se…

Ricorrere immediatamente al Pronto Soccorso in caso di comparsa di dolore toracico, specie se associato ad altri segni e sintomi come affanno o dolore alla mandibola o al braccio. Possono infatti essere i segni e sintomi di un attacco cardiaco.

Se portatori di MRGE, i segni e sintomi seguenti possono essere indicativi di problemi più gravi e devono quindi essere riportati immediatamente ad un medico:

• difficoltà o dolore alla deglutizione (la sensazione che il boccone rimanga “incastrato”),
• perdita di appetito e/o perdita di peso senza motivo,
• dolore toracico,
• sensazione di soffocamento,
• sanguinamento (sangue nel vomito o feci scure),
• vomito frequente.

Dieta

Alimenti comuni che possono peggiorare i sintomi da reflusso sono:

• agrumi,
• cioccolato,
• bevande con caffeina o alcol,
• cibi grassi e fritti,
• aglio e cipolle,
• aromi alla menta,
• cibi piccanti,
• alimenti a base di pomodoro, come sugo per la pasta ed altre salse, chili e pizza.

Diagnosi

Il percorso diagnostico per la malattia da reflusso gastroesofageo inizia solitamente con un’accurata valutazione clinica. Se i sintomi sono tipici (bruciore e rigurgito) e non sono presenti segnali di allarme, il medico può prescrivere una terapia di prova con farmaci anti-secretivi. Il miglioramento dei sintomi conferma indirettamente il sospetto clinico.

Quando il quadro clinico è incerto, persistente o se il paziente presenta sintomi di allarme come difficoltà a deglutire (disfagia) o perdita di peso, si rendono necessari esami di approfondimento:

Esofagogastroduodenoscopia (EGDS)

La gastroscopia è l’esame di elezione per valutare lo stato della mucosa esofagea. Attraverso l’endoscopio, il medico può identificare segni di esofagite, ulcere, stenosi o la presenza dell’esofago di Barrett. Durante la procedura è possibile eseguire biopsie per escludere altre patologie (come l’esofagite eosinofila o tumori) o ricercare l’Helicobacter pylori nello stomaco.

Monitoraggio del pH-impedenza delle 24 ore

Attualmente considerato il “gold standard” diagnostico, questo test permette di monitorare per un’intera giornata la frequenza e la natura dei reflussi (acidi, debolmente acidi o non acidi) e la loro correlazione con i sintomi avvertiti dal paziente. È fondamentale per distinguere la MRGE vera e propria dall’esofago ipersensibile o dalla pirosi funzionale, specialmente nei pazienti che non rispondono ai farmaci tradizionali.

Manometria esofagea ad alta risoluzione

Questo test valuta la motilità dell’esofago e la funzionalità dello sfintere esofageo inferiore. Non serve a diagnosticare il reflusso in sé, ma è indispensabile prima di un eventuale intervento chirurgico per escludere disturbi motori (come l’acalasia) che potrebbero controindicare l’operazione.

Imaging radiologico

Sebbene meno comune rispetto al passato, la radiografia del tubo digerente con mezzo di contrasto (transito esofago-gastrico) può essere utile per visualizzare anomalie anatomiche macroscopiche, come grandi ernie iatali o diverticoli, che potrebbero complicare il quadro clinico.

Cura e terapia

L’approccio terapeutico moderno alla malattia da reflusso gastroesofageo è multidisciplinare e personalizzato. Gli obiettivi principali sono il controllo dei sintomi, la guarigione di eventuali lesioni della mucosa (esofagite) e la prevenzione delle complicanze a lungo termine.

Modifiche dello stile di vita

Il cambiamento delle abitudini quotidiane rappresenta la base di ogni trattamento ed è spesso sufficiente per le forme lievi:

• Gestione del peso: perdere peso se si è in sovrappeso riduce significativamente la pressione addominale sullo sfintere.
• Igiene del sonno: sollevare la testata del letto di circa 15-20 cm (usando rialzi sotto i piedi del letto o un cuneo rigido sotto il materasso) e dormire preferibilmente sul fianco sinistro.
• Abitudini alimentari: frazionare i pasti (piccoli e frequenti), masticare lentamente ed evitare di sdraiarsi nelle 3 ore successive ai pasti.
• Abolizione del fumo: il fumo riduce la pressione dello sfintere e la produzione di saliva protettiva; smettere di fumare è un passo cruciale.
• Abbigliamento: evitare cinture o indumenti troppo stretti in vita.

Terapia farmacologica

I farmaci vengono scelti in base alla gravità e alla frequenza dei sintomi:

• Alginati e protettori della mucosa: farmaci come il sodio alginato creano una “barriera” fisica sulla parte superiore del contenuto gastrico. Sono ideali per il sollievo immediato e sintomatico. Altri dispositivi medici a base di acido ialuronico e condroitin solfato aiutano a proteggere e riparare la mucosa danneggiata.
• Inibitori di Pompa Protonica (IPP): molecole come omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo ed esomeprazolo rimangono la terapia di prima linea per la soppressione acida. Vanno assunti preferibilmente 30-60 minuti prima dei pasti per la massima efficacia.
• P-CAB (Potassium-Competitive Acid Blockers): una nuova classe di farmaci (come il vonoprazan) che offre un blocco dell’acido più rapido, potente e duraturo rispetto agli IPP, risultando particolarmente utile nei pazienti resistenti alle terapie convenzionali.
• Antagonisti dei recettori H2: come la famotidina, possono essere usati per il controllo del reflusso notturno o in casi lievi, sebbene la loro efficacia sia inferiore a quella degli IPP.
• Procinetici: medicinali come la metoclopramide possono essere associati in pazienti con svuotamento gastrico rallentato, sebbene il loro uso sia limitato dai potenziali effetti collaterali.

Supporto psicologico

Poiché lo stress e l’ansia possono esacerbare la percezione dei sintomi (iperalgesia esofagea), in alcuni pazienti può essere utile integrare tecniche di rilassamento o percorsi di terapia cognitivo-comportamentale per migliorare la gestione della cronicità.

Trattamento chirurgico ed endoscopico

Quando la terapia medica non è sufficiente, non è tollerata o in presenza di grandi ernie iatali, si possono valutare opzioni invasive:

• Fundoplicatio laparoscopica: l’intervento chirurgico standard (come la tecnica di Nissen) che prevede il rinforzo della valvola avvolgendo la parte superiore dello stomaco attorno all’esofago inferiore.
• Sistema LINX: l’applicazione di un anello di piccole perle magnetiche attorno allo sfintere esofageo per aiutarlo a rimanere chiuso, permettendo comunque il passaggio del cibo.
• Terapie endoscopiche: procedure mininvasive eseguite durante la gastroscopia per restringere la giunzione esofago-gastrica tramite suture o radiofrequenza, riservate a casi selezionati.

Fonti e bibliografia

• NIH – Acid Reflux (GER & GERD) in Adults
• American College of Gastroenterology – GERD Resources
• Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease (Update)
• Linee guida SIGE (Società Italiana di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva)