Reflusso laringofaringeo: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

Il reflusso laringofaringeo è una condizione in cui la risalita del contenuto dello stomaco viene ritenuta responsabile di sintomi o alterazioni a livello della gola, della faringe o della laringe. Va distinto dal più noto reflusso gastroesofageo, in cui il fenomeno interessa principalmente l’esofago, il canale che unisce la gola allo stomaco. I disturbi laringei, tuttavia, non sono specifici del reflusso e possono avere numerose altre cause.

Uno dei sintomi più comuni lamentati dai pazienti è la raucedine, che può essere associata all’irritazione della laringe e delle corde vocali.

Tra le altre manifestazioni lamentate dai pazienti è possibile comprendere:

• sensazione di nodo in gola,
• continua necessità di schiarimento della voce,
• bruciore di stomaco,
• rigurgito acido,
• tosse cronica,
• mal di gola.

La prognosi è generalmente buona, ma la risposta alle modifiche dello stile di vita e ai farmaci varia da persona a persona. Poiché i sintomi sono spesso dovuti a più fattori, in alcuni casi è necessario il coinvolgimento dell’otorinolaringoiatra, del gastroenterologo o di altri specialisti. La chirurgia viene presa in considerazione solo raramente e in presenza di reflusso documentato.

È sorprendente notare come, secondo alcuni autori, la prevalenza delle malattie da reflusso sia aumentata del 4% ogni anno dal 1976.

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Cause

I fisiologici ostacoli allo sviluppo di reflusso laringofaringeo comprendono:

• sfintere esofageo inferiore (la valvola che separa esofago e stomaco e che dovrebbe aprirsi permettendo il transito dal primo al secondo),
• i processi di liberazione del contenuto dall’esofago, che si basano su:
  • peristalsi esofagea (movimenti muscolari involontari dell’esofago),
  • saliva,
  • forza di gravità,
  • sfintere esofageo superiore (valvola che separa gola ed esofago).

Quando queste barriere non funzionano adeguatamente, il contenuto dello stomaco può risalire ed entrare in contatto con i tessuti laringofaringei. Il materiale refluito non è necessariamente molto acido e può contenere anche sostanze digestive come:

• pepsina,
• sali biliari,
• enzimi pancreatici.

La sensibilità della laringe e la risposta ai singoli episodi di reflusso variano molto da persona a persona. Non è quindi possibile stabilire, sulla base del solo numero degli episodi, quando compariranno sintomi o lesioni.

Il reflusso può dipendere da caratteristiche anatomiche e funzionali e/o da fattori legati allo stile di vita; tra le prime si annoverano principalmente:

• alterazioni della barriera che separa stomaco ed esofago,
• ernia iatale,
• disturbi della motilità esofagea,
• rallentato svuotamento dello stomaco,
• assunzione di alcuni farmaci, che possono favorire il reflusso o irritare le mucose; anche l’aspirina può causare disturbi gastrointestinali, senza essere necessariamente la causa del reflusso.

Tra i fattori legati allo stile di vita i più rilevanti in termini di predisposizione allo sviluppo di reflusso comprendono:

• Sovrappeso e obesità
• Fumare
• Consumo di pasti eccessivamente abbondanti o poco prima di coricarsi
• Eccedere in alimenti a rischio, come cibi grassi o fritti
• Consumo di bevande che scatenano i sintomi individuali, come alcolici e caffè

Anche la gravidanza, infine, può causare una temporanea insorgenza di reflusso, sia per ragioni fisiche, legate all’utero in espansione, sia per ragioni ormonali.

Sintomi

Il reflusso laringofaringeo annovera numerosi sintomi e la disfonia (riduzione e/o alterazione della voce) è uno dei più comuni. Non è tuttavia un disturbo specifico e, da solo, non permette di distinguere il reflusso laringofaringeo dalla malattia da reflusso gastroesofageo o da altre patologie della laringe.

Molti pazienti con sospetto reflusso laringofaringeo non manifestano i classici sintomi di bruciore di stomaco correlati al reflusso gastroesofageo, mentre in altri casi si sviluppa un quadro misto che può comprendere uno o più tra i seguenti disturbi:

• Bruciore di stomaco
• Continua eruttazione
• Rigurgito del contenuto dello stomaco
• Necessità di schiarirsi la gola e/o tosse frequente e persistente
• Produzione di muco in eccesso e scolo retronasale
• Percezione di sapore amaro in bocca
• Sensazione di bruciore o mal di gola
• Sensazione di un corpo estraneo nella parte posteriore della gola (nodo in gola)
• Difficoltà a deglutire (disfagia)
• Episodi di soffocamento, talvolta causa di risveglio notturno
• Difficoltà a respirare.

Nei neonati e nei bambini i sintomi attribuiti al reflusso sono spesso poco specifici e non consentono, da soli, di stabilire la diagnosi. Possono includere:

• Problemi respiratori come tosse, raucedine, respirazione rumorosa o peggioramento dell’asma
• Pause nella respirazione (apnea) o russamento durante il sonno
• Difficoltà di alimentazione o rigurgiti frequenti
• Episodi di cianosi (colore bluastro di viso, labbra o unghie), che richiedono una valutazione urgente
• Ritardo di crescita e ridotto aumento di peso.

Complicazioni

Un’irritazione laringea persistente può contribuire a infiammazione, alterazioni della voce e, in casi selezionati, lesioni benigne delle corde vocali. Il rapporto tra reflusso e queste manifestazioni non è però sempre facile da dimostrare.

Quando è presente anche una malattia da reflusso gastroesofageo documentata, possono sovrapporsi le relative complicazioni, come esofagite, restringimenti dell’esofago ed esofago di Barrett. Laringiti ricorrenti, infezioni broncopolmonari, sinusiti e otiti non devono invece essere attribuite automaticamente al reflusso senza aver escluso cause più comuni.

Quando rivolgersi al medico

Si raccomanda di rivolgersi al medico curante o, secondo i sintomi, allo specialista otorinolaringoiatra e/o gastroenterologo in caso di disturbi anomali e persistenti che riguardino le prime vie aero-digestive, tra cui ad esempio:

• raucedine, soprattutto se dura più di alcune settimane,
• difficoltà a respirare,
• mal di gola persistente,
• continua necessità di schiarirsi la voce, talvolta inconsapevole ma evidenziata da familiari o amici.

Una valutazione tempestiva è particolarmente importante in presenza di difficoltà o dolore durante la deglutizione, perdita di peso non intenzionale, vomito persistente, sangue nel vomito o nelle feci, anemia, massa al collo, dolore toracico o peggioramento progressivo dei sintomi. Una difficoltà respiratoria improvvisa o grave richiede assistenza urgente.

Diagnosi

La diagnosi di reflusso laringofaringeo è complessa perché raucedine, tosse, muco, mal di gola e necessità di schiarire la voce sono sintomi comuni a molte condizioni. La loro presenza non dimostra quindi, da sola, che il reflusso sia la causa.

La valutazione inizia con l’anamnesi, cioè la raccolta della storia clinica. Il medico considera la durata e la frequenza dei disturbi, il rapporto con pasti, posizione sdraiata e uso della voce, la presenza di bruciore o rigurgito, le abitudini alimentari, il fumo, i farmaci assunti e le eventuali malattie respiratorie, allergiche o digestive. È importante riferire anche difficoltà a deglutire, calo di peso, sanguinamento, dolore, problemi respiratori e familiarità per malattie dell’apparato digerente.

Possono essere utilizzati questionari sui sintomi per misurarne l’intensità e seguirne l’andamento. Questi strumenti sono utili per il monitoraggio, ma non sono sufficienti per confermare la diagnosi.

Valutazione otorinolaringoiatrica

In caso di sintomi persistenti, soprattutto raucedine, difficoltà respiratoria o disturbi della deglutizione, può essere indicata una visita otorinolaringoiatrica con laringoscopia. L’esame permette di osservare faringe, laringe e corde vocali e di individuare infiammazioni, lesioni, alterazioni del movimento delle corde vocali o altre possibili cause.

Arrossamento, gonfiore e presenza di muco sono reperti poco specifici: possono comparire anche in persone senza reflusso e non consentono di diagnosticare la malattia sulla base della sola laringoscopia. Quando è necessario studiare con maggiore precisione la vibrazione delle corde vocali può essere eseguita una videostroboscopia.

Accertamenti per il reflusso

Se ai sintomi della gola si associano bruciore di stomaco e rigurgito, in assenza di segnali d’allarme il medico può proporre inizialmente modifiche dello stile di vita e, in casi appropriati, un trattamento di durata limitata. Un miglioramento può sostenere l’ipotesi del reflusso, ma non rappresenta una conferma definitiva, perché i sintomi possono variare spontaneamente o rispondere ad altri aspetti della cura.

Quando i sintomi laringei sono isolati, persistono nonostante un primo trattamento oppure si sta valutando una procedura invasiva, è generalmente preferibile documentare il reflusso con esami oggettivi. Il principale è il monitoraggio ambulatoriale del reflusso, eseguito di solito senza farmaci antisecretivi se la malattia da reflusso non è già stata dimostrata. Le metodiche disponibili comprendono:

• pH-impedenziometria delle 24 ore, che registra la risalita di materiale acido, debolmente acido e non acido;
• monitoraggio prolungato del pH esofageo mediante una piccola capsula, utile soprattutto per misurare l’esposizione dell’esofago all’acido per più giorni;
• pH-impedenziometria ipofaringeo-esofagea, disponibile in centri specializzati e riservata a casi selezionati.

Nessun singolo esame dimostra con certezza che uno specifico sintomo della gola sia causato dal reflusso. I risultati devono essere interpretati insieme alla storia clinica, alla presenza di malattia gastroesofagea e agli altri accertamenti.

La gastroscopia non identifica direttamente il reflusso laringofaringeo. È indicata soprattutto in presenza di difficoltà a deglutire, sanguinamento, anemia, perdita di peso, vomito persistente, fattori di rischio per l’esofago di Barrett o sospette complicazioni della malattia da reflusso. Anche il riscontro di esofagite dimostra una malattia gastroesofagea, ma non prova automaticamente che i disturbi laringei dipendano da essa.

La manometria esofagea, che studia i movimenti e la pressione dell’esofago, non è un esame di routine per diagnosticare il reflusso. Può essere richiesta in caso di sospetti disturbi della motilità, prima di alcuni monitoraggi o prima di un intervento antireflusso.

I test della pepsina nella saliva e la misurazione del pH esclusivamente a livello della bocca o della faringe non sono raccomandati come accertamenti di routine, perché accuratezza e criteri interpretativi sono ancora insufficienti.

Diagnosi differenziale

Prima di attribuire i disturbi al reflusso occorre considerare altre possibili cause, tra cui infezioni, rinite allergica o non allergica, scolo retronasale, fumo e altre sostanze irritanti, uso eccessivo o scorretto della voce, asma, effetti indesiderati di farmaci, disturbi della deglutizione, esofagite eosinofila, alterazioni della motilità esofagea e ipersensibilità della laringe.

La sensazione di nodo in gola può inoltre essere un disturbo funzionale, chiamato globo faringeo, e non è necessariamente di origine psicologica. Sintomi persistenti o atipici possono richiedere una valutazione multidisciplinare con otorinolaringoiatra, gastroenterologo, pneumologo, allergologo o professionista specializzato nella voce e nella deglutizione.

Cura

Gli obiettivi della cura sono ridurre i sintomi, proteggere esofago e laringe quando il reflusso è documentato, migliorare voce, tosse e deglutizione ed evitare trattamenti prolungati non necessari. Poiché i disturbi laringei possono dipendere da più meccanismi, il trattamento viene scelto in base alla presenza di reflusso gastroesofageo, ai risultati degli esami e alle altre possibili cause.

Le principali opzioni comprendono modifiche dello stile di vita, alginati, farmaci che riducono l’acidità, riabilitazione della voce e della laringe e, solo in casi selezionati, procedure antireflusso. Se una cura non funziona, non è consigliabile aumentare o prolungare autonomamente i farmaci: è preferibile rivalutare la diagnosi.

Stile di vita

Le misure più utili vengono adattate alle caratteristiche del singolo paziente. Possono comprendere:

• perdita di peso se necessario, perché sovrappeso e obesità aumentano la pressione addominale e favoriscono il reflusso;
• evitare pasti abbondanti, soprattutto la sera;
• attendere almeno 2-3 ore dopo il pasto prima di coricarsi;
• sollevare la testata del letto e, se tollerato, dormire sul fianco sinistro in caso di sintomi notturni;
• limitare gli alimenti che scatenano chiaramente i sintomi individuali, senza imporre diete eccessivamente restrittive;
• ridurre, se associati ai disturbi, cibi molto grassi, alcol, bevande gassate e prodotti contenenti caffeina;
• smettere di fumare;
• evitare abiti eccessivamente stretti in vita;
• praticare, quando indicato, respirazione diaframmatica e tecniche di gestione dello stress.

Cioccolato, menta, agrumi, pomodoro, spezie e caffè non devono essere esclusi automaticamente da tutti. È più ragionevole limitarli se esiste una relazione ripetibile con la comparsa dei sintomi. Una dieta equilibrata, ricca di vegetali e con quantità moderate di grassi, è preferibile a regimi rigidi difficili da mantenere.

Alginati e antiacidi

Gli alginati formano una barriera galleggiante sopra il contenuto dello stomaco e possono ridurre la risalita del materiale dopo i pasti. Possono essere proposti come primo trattamento o in associazione ad altre cure, soprattutto per i sintomi post-prandiali. Le evidenze sono favorevoli ma non ancora definitive per tutti i pazienti con disturbi laringei.

Gli effetti indesiderati sono in genere lievi e comprendono gonfiore, nausea o alterazioni dell’alvo. Alcune formulazioni contengono quantità significative di sodio o altri sali: chi soffre di insufficienza cardiaca, ipertensione difficile da controllare o malattie renali dovrebbe chiedere consiglio al medico o al farmacista. Gli alginati e gli antiacidi possono inoltre interferire con l’assorbimento di alcuni medicinali, dai quali può essere necessario distanziarne l’assunzione.

Gli antiacidi possono offrire un sollievo rapido ma breve da bruciore e rigurgito. Non sono destinati a un uso frequente e prolungato senza valutazione medica.

Inibitori della pompa protonica

Gli inibitori della pompa protonica riducono la produzione di acido gastrico. Sono particolarmente utili quando sono presenti bruciore, rigurgito, esofagite o un’esposizione acida anomala documentata. Nei pazienti che presentano esclusivamente raucedine, tosse o altri sintomi della gola, il beneficio medio è invece incerto e spesso non supera quello osservato con un trattamento non specifico.

Quando appropriato, il medico può prescrivere una prova terapeutica generalmente di 8-12 settimane. Il farmaco viene di norma assunto 30-60 minuti prima di un pasto; dose e numero di somministrazioni dipendono dal quadro clinico. Una terapia due volte al giorno può essere valutata in casi selezionati, ma non deve essere considerata necessaria per tutti.

Al termine del periodo concordato è opportuno verificare il risultato. Se non si osserva un beneficio significativo, è necessario rivalutare la diagnosi anziché continuare indefinitamente la terapia. Se il trattamento funziona e non esistono indicazioni a mantenerlo, il medico può ridurre la dose o tentare la sospensione. Esofagite grave, esofago di Barrett e altre condizioni possono invece richiedere una terapia di lunga durata alla dose minima efficace.

Gli effetti indesiderati più comuni comprendono mal di testa, nausea, dolore addominale, diarrea, stitichezza e gonfiore. Questi farmaci sono generalmente ben tollerati quando correttamente prescritti, ma l’uso prolungato deve essere periodicamente rivalutato, soprattutto nelle persone anziane, in chi assume molti medicinali o presenta malattie renali, fragilità ossea o rischio di carenze nutrizionali.

Altri farmaci

Gli antagonisti dei recettori H2 riducono l’acidità meno efficacemente degli inibitori della pompa protonica. Possono essere utili occasionalmente per sintomi notturni o lievi, ma con l’uso continuativo il loro effetto tende a diminuire.

Farmaci procinetici, che favoriscono lo svuotamento dello stomaco, non sono raccomandati di routine e vengono riservati a condizioni specifiche, come una gastroparesi documentata. Altri medicinali che riducono gli episodi di reflusso o modulano la sensibilità della laringe possono causare sonnolenza, vertigini o effetti neurologici e devono essere prescritti soltanto dallo specialista in pazienti accuratamente selezionati.

Riabilitazione della voce e della laringe

Quando predominano disfonia, tosse persistente, sensazione di costrizione o continua necessità di schiarire la gola, può essere utile una terapia riabilitativa condotta da un professionista specializzato nella voce e nella deglutizione. Gli esercizi mirano a ridurre i comportamenti che mantengono l’irritazione, migliorare l’uso della voce, regolare la respirazione e diminuire l’ipersensibilità della laringe.

Questa strategia può essere utile sia in presenza sia in assenza di reflusso documentato e non implica che i sintomi siano immaginari o esclusivamente psicologici. In alcuni pazienti vengono affiancate tecniche di rilassamento o interventi mirati all’ansia legata ai sintomi.

Chirurgia e procedure antireflusso

La chirurgia, compresa la fundoplicatio, non è un trattamento di routine per i soli sintomi laringei. Può essere valutata quando gli esami dimostrano un reflusso significativo, sono presenti problemi anatomici come una grande ernia iatale e i sintomi rimangono rilevanti nonostante una terapia adeguata.

Prima dell’intervento sono generalmente necessari gastroscopia, monitoraggio del reflusso e manometria esofagea. Il miglioramento di raucedine, tosse e nodo in gola è meno prevedibile rispetto a quello di bruciore e rigurgito. I possibili effetti indesiderati comprendono difficoltà a deglutire, gonfiore, difficoltà a eruttare o vomitare, recidiva del reflusso e necessità di ulteriori procedure. La decisione deve quindi essere condivisa con un centro esperto.

Controlli e invio allo specialista

Il risultato del trattamento viene in genere rivalutato dopo alcune settimane. Se i sintomi persistono, occorre controllare che la terapia sia stata seguita correttamente e cercare cause alternative, evitando cicli ripetuti di farmaci senza una diagnosi più solida.

È opportuno rivolgersi allo specialista in caso di disturbi persistenti o progressivi, mancata risposta al trattamento, necessità di farmaci a lungo termine, sospette complicazioni o valutazione di un intervento. Bambini, donne in gravidanza e persone con numerose malattie o terapie concomitanti richiedono indicazioni personalizzate.

Dieta e acqua alcalina

Una dieta equilibrata, prevalentemente vegetale e con quantità moderate di grassi può contribuire al controllo dei sintomi, soprattutto se facilita la perdita di peso e riduce i pasti abbondanti. Non è però dimostrato che sia necessario rendere “alcalino” l’organismo, il cui pH viene regolato in modo rigoroso da polmoni e reni.

L’ipotesi secondo cui alimenti poco acidi o acqua alcalina possano ridurre l’attività della pepsina a livello della gola è plausibile dal punto di vista sperimentale, ma le evidenze cliniche sono ancora limitate. Non è stato dimostrato che l’acqua con pH 8.8 sia superiore all’acqua comune come trattamento del reflusso laringofaringeo.

L’acqua alcalina può essere consumata con moderazione dalla maggior parte degli adulti sani, ma non sostituisce una valutazione medica né le terapie necessarie. Le persone con malattie renali o cardiache, alterazioni dei sali minerali o diete a basso contenuto di sodio dovrebbero controllarne la composizione e parlarne con il medico. Sono da evitare regimi estremi, prodotti alcalinizzanti concentrati e rimedi a base di bicarbonato utilizzati regolarmente senza supervisione.

Fonti e bibliografia

• Laryngopharyngeal Reflux – Jens Brown; Carl Shermetaro
• ENThealth
• Il reflusso laringofaringeo – Associazione Otorinolaringologi Ospedalieri Italiani
• Boston Medical