Reflusso biliare: sintomi, cura e dieta

Cos’è il reflusso biliare

Il reflusso biliare è una condizione caratterizzata dalla risalita della bile, un fluido digestivo prodotto dal fegato e conservato nella cistifellea, dall’intestino allo stomaco; in alcuni casi si associa al reflusso gastroesofageo, arrivando quindi fino a gola e bocca.

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A differenza del reflusso gastrico quello biliare non risponde altrettanto bene ad un miglioramento di dieta e stile di vita, richiedendo spesso farmaci o, nei casi più severi, un approccio chirurgico.

Cause

Il consumo di un pasto richiede per la successiva digestione che la cistifellea svuoti il proprio contenuto di bile nel duodeno, il primo tratto di intestino che si trova all’uscita dello stomaco.

Di norma il piloro, una valvola che separa i due organi, impedisce la risalita verso lo stomaco aprendosi invece solo per lo scarico del cibo presente nello stomaco; nel caso di malfunzionamento si può invece osservare uno spostamento in senso opposto. A causa dei tessuti inadatti a resistere all’azione digestiva della bile, stomaco ed eventualmente esofago sviluppano una condizione infiammatoria più o meno severa.

Quando lo stesso meccanismo si verifica anche tra stomaco ed esofago, a causa di un’insufficiente tenuta del cardias, il reflusso biliare si sovrappone a quello gastroesofageo.

Si tratta comunque di una condizione non comune nei soggetti sani, mentre è più facile svilupparla in presenza di malattia da reflusso gastroesofageo, in particolare quelli con esofagite grave e/o esofago di Barrett.

Tra i principali fattori di rischio in grado di predisporre il paziente allo sviluppo del disturbo si annoverano:

• complicazioni da interventi chirurgici, ad esempio di chirurgia bariatrica (volta cioè alla perdita di peso), come nel caso di gastrectomia e bypass gastrico;
• ulcera peptica
• colecistectomia (rimozione della cistifellea, tipicamente a causa della presenza di calcoli biliari).

Non è in ogni caso chiara la ragione per cui alcuni pazienti sviluppino solo reflusso gastrico ed altri associato al biliare, tra le ipotesi due sono quelle più condivise:

• la presenza di reflusso biliare predispone allo sviluppo di quello gastrico,
• formazione di un accumulo di acidi biliari e gastrici nello stomaco.

Sintomi

Segni e sintomi sono in parte sovrapponibili al reflusso gastroesofageo, anche perché spesso è associato allo stesso; tra i sintomi più comuni del reflusso biliare si annoverano infatti:

• dolore addominale
• bruciore addominale e al petto, che in alcuni casi raggiunge gola e bocca (dove si accompagna alla sensazione di un gusto amaro)
• nausea e vomito di colore verde-giallastro.

Più raramente sono stati segnalati raucedine, tosse secca e perdita di peso.

Complicazioni

Il reflusso biliare persistente è stato collegato ad un aumentato rischio di sviluppo di tumore dello stomaco, probabilmente a causa dell’azione irritativa della bile sulle pareti dell’organo.

Tra le altre possibili complicazioni si segnalano:

• malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), in cui il sintomo acquisisce carattere di sistematicità e persistenza,
• esofago di Barrett, una condizione di alterazione della natura delle pareti dell’esofago che predispone al rischio di sviluppo di tumore dell’organo.

Diagnosi

La diagnosi del reflusso biliare è complessa poiché i sintomi sono spesso indistinguibili da quelli della Malattia da Reflusso Gastroesofageo (MRGE). Tuttavia, identificare correttamente la presenza di bile è fondamentale, poiché i trattamenti standard per l’acidità gastrica potrebbero risultare inefficaci. Il percorso diagnostico moderno si avvale di diversi strumenti specialistici.

Esofagogastroduodenoscopia (gastroscopia)

L’esame di primo livello rimane la gastroscopia. Attraverso l’introduzione di un endoscopio, il medico può visualizzare direttamente la presenza di liquido giallo-verdastro (bile) nello stomaco e valutare eventuali segni di flogosi della mucosa gastrica (gastrite da reflusso biliare) o esofagea. Durante la procedura possono essere eseguite biopsie per escludere complicanze come l’esofago di Barrett o lesioni precancerose.

pH-impedenziometria esofagea multicanale (MII-pH)

Questo test è considerato oggi uno standard per distinguere tra reflussi acidi, debolmente acidi e non acidi (alcalini). Attraverso un sottile sondino naso-gastrico posizionato per 24 ore, lo strumento registra non solo il pH, ma anche il movimento dei fluidi nell’esofago. È particolarmente utile per identificare il reflusso biliare che tipicamente ha un pH neutro o alcalino, rendendolo invisibile alla semplice pH-metria tradizionale.

Monitoraggio ambulatoriale della bilirubina (Bilitec)

Si tratta di un esame altamente specifico che utilizza la spettrofotometria per rilevare la presenza di bilirubina (il pigmento principale della bile) nel lume esofageo o gastrico. Sebbene non sia disponibile in tutti i centri, rappresenta il metodo più accurato per confermare che il materiale refluitante sia effettivamente bile e per quantificare l’esposizione dei tessuti a questa sostanza irritante.

Cintigrafia biliare (HIDA scan)

In casi selezionati, può essere richiesto un esame di medicina nucleare che prevede l’iniezione di un tracciante radioattivo captato dal fegato ed escreto con la bile. Monitorando il percorso del tracciante, è possibile documentare visivamente il passaggio anomalo della bile dal duodeno verso lo stomaco, fornendo una prova dinamica del reflusso.

Cura e rimedi

L’obiettivo principale della terapia per il reflusso biliare è neutralizzare l’azione irritante della bile sulla mucosa e favorire il corretto svuotamento degli organi digestivi. Poiché la bile non è un acido, i comuni inibitori di pompa protonica (PPI) agiscono solo indirettamente, motivo per cui è spesso necessario un approccio combinato.

Terapia farmacologica

I protocolli terapeutici attuali prevedono l’uso di diverse classi di farmaci, scelti in base alla gravità dei sintomi e alla risposta individuale:

• Acido ursodesossicolico (UDCA): È il farmaco d’elezione. Aiuta a modificare la composizione della bile, rendendola meno aggressiva e tossica per le pareti dello stomaco e dell’esofago, riducendo significativamente il dolore e l’infiammazione.
• Sequestranti degli acidi biliari: Farmaci come la colestiramina agiscono legandosi agli acidi biliari nel lume gastrointestinale, impedendo loro di irritare la mucosa e facilitandone l’eliminazione.
• Agenti protettivi della mucosa: Il sucralfato o i dispositivi medici a base di alginati e complessi barriera creano un film protettivo che riveste le pareti dello stomaco e dell’esofago, proteggendole dall’azione corrosiva sia della bile che dell’acido.
• Procinetici: Questi farmaci accelerano lo svuotamento gastrico e migliorano il tono del piloro e dello sfintere esofageo inferiore, riducendo il tempo di permanenza della bile nello stomaco e la probabilità che questa risalga verso l’alto.

Approccio chirurgico

La chirurgia viene presa in considerazione solo quando la terapia farmacologica fallisce o in presenza di complicanze severe. Le opzioni includono:

• Diversione biliare (Roux-en-Y): È la procedura più efficace, originariamente sviluppata per la chirurgia dell’obesità o delle ulcere. Consiste nel deviare il flusso della bile più a valle nell’intestino, impedendo fisicamente che possa risalire verso lo stomaco.
• Chirurgia antireflusso: Sebbene la fundoplicatio sia indicata principalmente per il reflusso acido, in alcuni pazienti selezionati può contribuire a rinforzare la barriera tra stomaco ed esofago, limitando la risalita del contenuto misto.

Dieta e stile di vita

Sebbene il reflusso biliare sia un problema meccanico/funzionale meno influenzato dal cibo rispetto al reflusso gastrico, l’adozione di abitudini corrette è fondamentale per non esacerbare l’infiammazione già presente e per gestire il reflusso acido spesso associato.

Per ottimizzare la gestione dei sintomi, si consiglia di:

1. Frazionare i pasti: Consumare 5-6 piccoli pasti leggeri al giorno anziché 2 abbondanti. Questo evita la sovradistensione dello stomaco e riduce la pressione sulle valvole gastriche.
2. Controllare i grassi: I grassi stimolano una maggiore produzione di bile e rallentano la digestione. È opportuno limitare fritture, carni grasse e condimenti eccessivi.
3. Gestire il peso corporeo: Dimagrire se necessario è un passo cruciale; l’eccesso di grasso addominale aumenta la pressione interna che spinge bile e acido verso l’alto. È possibile monitorare la propria condizione attraverso il calcolo del BMI.
4. Attenzione alla postura: Elevare la testata del letto di circa 15-20 cm e attendere almeno 2-3 ore dopo i pasti prima di coricarsi aiuta a sfruttare la gravità per mantenere la bile nel duodeno.
5. Eliminare i fattori irritanti: Smettere di fumare e limitare drasticamente l’alcol è essenziale, poiché queste sostanze rilassano gli sfinteri e danneggiano direttamente la mucosa gastro-esofagea.
6. Scelte alimentari mirate: Seguire una dieta specifica per il reflusso, limitando caffeina, cioccolato, menta e cibi acidi (agrumi, pomodoro) che possono peggiorare la sensazione di bruciore.