Introduzione
Il cancro esofageo è un tumore che colpisce l’esofago, il tubo che porta il cibo dalla gola allo stomaco; interessa principalmente soggetti tra i 60 e i 70 anni ed è più comune negli uomini che nelle donne.
Il tumore all’esofago spesso non causa alcun sintomo nelle fasi iniziali, quando è ancora piccolo, mentre è solo quando aumenta di dimensione che tendono a comparire sintomi come:
- difficoltà a deglutire,
- cattiva digestione e/o bruciore di stomaco,
- perdita di appetito e perdita di peso,
- dolore o fastidio nella parte superiore della pancia, del torace o della schiena.
Essendo sintomi comuni a numerose altre patologie, si consiglia di rivolgersi al medico soprattutto in caso di:
- difficoltà di deglutizione,
- bruciore di stomaco nella maggior parte dei giorni per tre settimane o più,
- qualsiasi altro sintomo insolito o persistente.
Le cause di comparsa del tumore non sono note, ma tra i fattori di rischio principali ricordiamo:
- malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD),
- fumo,
- abuso di alcolici,
- essere sovrappeso o obesi,
- dieta carente di frutta e verdura.
Sopravvivenza
Quando il carcinoma dell’esofago viene diagnosticato precocemente è possibile curarlo attraverso:
- chirurgia,
- chemioterapia/radioterapia.
Quando viene diagnosticato già in fase avanzata la prognosi si rivela purtroppo peggiore e questi stessi approcci possono venire usati soprattutto per alleviare i sintomi; le statistiche italiane riferiscono di una sopravvivenza a 5 anni pari a circa il 12% se il tumore viene diagnosticato in fase avanzata, mentre risulta molto più elevata se scoperto in fase iniziale.
Analizzando globalmente tutti i casi le statistiche americane riportano una sopravvivenza media a cinque anni pari a circa il 20%.
Cause
Il tumore dell’esofago è un tumore raro, che rappresenta l’1% di tutti i tumori maligni ed è l’ottava neoplasia nel mondo per diffusione con un’incidenza di 3-4 nuovi casi ogni 100000 abitanti per anno. In Europa e Stati Uniti si colloca al sesto posto come causa di morte per tumore nell’uomo.
In alcuni paesi come Cina, Iran, Porto Rico e Singapore, presenta un’incidenza maggiore (30 nuovi casi ogni 100000 abitanti/anno), probabilmente a causa delle diverse abitudini alimentari e all’esposizione a differenti fattori di rischio ambientali, nonché per una maggiore mortalità (Singapore escluso).
In Italia si registrano circa 2000 nuovi casi/anno, con maggiore diffusione nelle regioni del Nord soprattutto Lombardia, Friuli Venezia Giulia e Trentino.
Tipologie
Il tumore dell’esofago comprende 2 forme principali che insieme rappresentano il 90-95% dei tumori maligni esofagei:
- carcinoma squamoso,
- adenocarcinoma.
L’esofago può essere sede anche di altre neoplasie maligne, di più rara osservazione, come ad esempio:
- carcinoma adenosquamoso,
- mucoepidermoide,
- indifferenziato,
- adenocistico,
- carcinomi a piccole cellule,
- leiomiosarcomi,
- linfomi e
- melanomi maligni.
Da un punto di vista anatomico l’esofago si estende dall’ipofaringe allo stomaco e può essere distinto in 3 zone:
- una parte superiore (comprendente lo sfintere esofageo superiore),
- una parte media detta corpo dell’esofago,
- ed una parte inferiore (comprendente lo sfintere esofageo inferiore).
L’esofago è il canale evidenziato, che raggiunge lo stomaco (sacca rossa).
Il tumore esofageo interessa:
- nel 50% dei casi il corpo,
- nel 15% dei casi la porzione superiore e
- nel restante 35% la porzione inferiore (in quest’ultima sede è più frequente l’adenocarcinoma associato alla metaplasia di Barrett).
Fattori di rischio
Il tumore dell’esofago ha una maggiore frequenza negli uomini rispetto alle donne con un rapporto M:F di 2-5:1.
I soggetti più colpiti sono adulti oltre i 60-70 anni d’età; prima dei 25 anni il tumore dell’esofago è estremamente raro, mentre l’incidenza aumenta progressivamente nelle persone con 45-50 anni d’età e presenta un’età media d’insorgenza di circa 66 anni, in entrambi i sessi.
La variante squamosa è circa 6 volte più frequente nei maschi afroamericani, l’adenocarcinoma 3 volte più frequente negli uomini.
Altri fattori di rischio noti sono:
L’alcool ed il fumo di sigarette sono da tempo ritenuti tra i più importanti fattori di rischio per lo sviluppo del tumore esofageo. Il consumo abituale di alcool e superalcolici è associato ad un maggior rischio di sviluppare un cancro all’esofago di tipo squamoso.
I fumatori presentano un rischio 5-10 volte maggiore rispetto ai non fumatori; il rischio aumenta in rapporto al numero di sigarette fumate e agli anni complessivi di abitudine al fumo.
Chi fa un consumo abituale di alcool e fumo contemporaneamente, inoltre, avrebbe un rischio fino a 100 volte maggiore di sviluppare un carcinoma squamoso dell’esofago: i cancerogeni contenuti nelle bevande alcoliche e nelle sigarette infatti, agendo in modo sinergico possono determinare un maggior numero di lesioni a carico del DNA cellulare e ridurre la capacità delle cellule di riparare tali danni.
Alcune malattie, alcune su base ereditaria, possono aumentare il rischio di sviluppare un cancro all’esofago. Tra queste ricordiamo:
- tilosi, una rara sindrome ereditaria, caratterizzata da ispessimento delle palme delle mani e dei piedi e papillomi esofagei,
- sindrome di Plummer-Vinson, caratterizzata da esofagite, anemia da carenza di ferro, desquamazione delle labbra, unghie fragili e dal tipico aspetto a cucchiaio (condizione detta coilonichia), infiammazione della lingua.
Tra le patologie e le condizioni associate ad un aumento del rischio ricordiamo:
- acalasia, ossia un’alterata motilità dell’esofago con mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore al passaggio di liquidi e cibo,
- danni dell’esofago dovuti ad ingestione di caustici (il tumore all’esofago può insorgere anche dopo 40-50 anni dall’ingestione),
- obesità,
- malattia da reflusso gastro-esofageo e la sua complicanza più severa, l’esofago di Barrett caratterizzata dalla sostituzione del normale rivestimento della mucosa del tratto inferiore dell’esofago (epitelio squamoso pluristratificato non cheratinizzato) con un altro tipo comunemente presente nello stomaco o nell’intestino (epitelio colonnare metaplasico)
In alcuni Paesi del mondo ad alta incidenza per lo sviluppo di cancro dell’esofago sono stati chiamati in causa alcune abitudini alimentari, come ad esempio
- l’assunzione di particolari bevande ingerite molto calde (matè, infusi di erbe, …),
- dieta ipercalorica,
- la conservazione di vegetali in salamoia,
- consumo di sottaceti,
- consumo abituale di cibi ricchi di N-nitroso-composti (carni rosse grigliate, insaccati, salumi),
- o viceversa carenza nel consumo di alimenti quali frutta e verdura di stagione, ricchi di elementi protettivi come selenio, beta carotene e vitamina E.
Un possibile ruolo di rischio potrebbe essere svolto da agenti infettivi, in particolare il Papillomavirus umano (HPV) è stato riscontrato in modo significativo in pazienti con carcinoma squamoso dell’esofago, provenienti dalle regioni ad alto rischio della Cina.
L’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sembra invece esercitare un effetto protettivo attraverso l’inibizione dell’enzima cicloossigenasi-2 e probabilmente anche tramite ulteriori meccanismi tuttavia, alla luce del rapporto rischio-beneficio, il ricorso a questi medicinali a scopo preventivo è senza dubbio scoraggiato.
Sintomi
Il sintomo tipico del cancro all’esofago è la comparsa della disfagia, ossia una progressiva ed ingravescente difficoltà a deglutire dovuta alla crescita del tumore all’interno del lume esofageo. Questo disturbo è espressione di un tumore già in stadio avanzato, in quanto per comparire implica che il cancro ha già invaso ed ostruito almeno i 2/3 dell’intero canale dell’esofago.
Il paziente può avvertire dapprima una difficoltà ad ingoiare i cibi solidi, per cui durante un pasto tenderà a bere frequentemente per mandare giù il boccone, e a man a mano anche l’assunzione dei liquidi potrà risultare compromessa. In altri casi la deglutizione può risultare dolorosa (si parlerà allora di odinofagia).
Altri sintomi frequenti del tumore all’esofago sono:
- progressivo e marcato dimagrimento, non giustificato da diete dimagranti o altre cause,
- dolore toracico, dietro lo sterno,
- singhiozzo che non passa (dovuto all’invasione del tumore del nervo frenico e del diaframma),
- modificazioni improvvise del timbro della voce (ad esempio raucedine),
- eccessiva produzione di saliva (scialorrea),
- rigurgiti alimentari.
I rigurgiti alimentari possono comportare possibili complicanze respiratorie, in particolare la polmonite ab ingestis, una broncopolmonite che si sviluppa a causa dell’ingresso anomalo nei bronchi di materiale estraneo come ad esempio cibi o liquidi. Altre complicanze respiratorie possono verificarsi in seguito allo sconfinamento del tumore in trachea e/o nei bronchi con conseguente formazione di fistole.
Il tumore dell’esofago tende rapidamente e precocemente a diffondersi localmente attraverso la ricca rete linfatica dei linfonodi del collo e successivamente a distanza, attraverso il sangue. Gli organi più a rischio di metastasi sono
- fegato,
- polmoni,
- pleura,
- ossa
- e surreni;
un loro coinvolgimento da parte del tumore comporterà lo sviluppo di sintomi correlati alla sede metastatizzata come ad esempio dolore localizzato, disturbi respiratori e alterazione dei valori dell’emocromo e della funzionalità epatica.
Diagnosi
Il percorso diagnostico per il tumore dell’esofago è oggi focalizzato non solo sull’identificazione della massa tumorale, ma anche sulla sua precisa caratterizzazione molecolare, essenziale per definire le terapie più efficaci. In presenza di sintomi sospetti come difficoltà nella deglutizione o calo ponderale inspiegabile, il medico avvia un protocollo standardizzato di indagini.
Endoscopia e accertamento istologico
L’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) con biopsia rappresenta il “gold standard” diagnostico. Grazie all’utilizzo di endoscopi ad alta definizione e tecnologie di immagine avanzate (come la Narrow Band Imaging o NBI), lo specialista può individuare anche lesioni minime della mucosa. Durante l’esame vengono prelevati campioni di tessuto (biopsie) che l’anatomopatologo analizzerà per:
- Confermare la natura maligna della lesione.
- Distinguere tra carcinoma squamoso e adenocarcinoma.
- Determinare l’espressione di biomarcatori predittivi, come HER2, PD-L1 e lo stato dei microsatelliti (MSI), fondamentali per l’accesso alle moderne terapie immunologiche e biologiche.
Imaging e stadiazione avanzata
Una volta confermata la diagnosi, è necessario definire l’estensione della malattia (stadiazione) per pianificare l’intervento terapeutico.
- Ecoendoscopia (EUS): è l’esame più preciso per valutare la profondità di infiltrazione del tumore nella parete esofagea (parametro T) e l’eventuale coinvolgimento dei linfonodi adiacenti (parametro N).
- TC Torace-Addome con mezzo di contrasto: fondamentale per escludere la presenza di metastasi a distanza e valutare i rapporti del tumore con gli organi vitali circostanti (cuore, aorta, polmoni).
- PET/TC: l’utilizzo di questo tracciante permette di identificare depositi tumorali non visibili con la TC tradizionale, migliorando l’accuratezza della stadiazione globale e guidando la scelta tra un approccio curativo o palliativo.
Nuove frontiere: la biopsia liquida
In contesti selezionati e centri di eccellenza, si sta diffondendo l’analisi del DNA tumorale circolante (ctDNA) tramite un semplice prelievo di sangue. Sebbene non sostituisca ancora la biopsia tradizionale per la diagnosi iniziale, la biopsia liquida si sta dimostrando uno strumento prezioso per monitorare la risposta alle cure e identificare precocemente una possibile recidiva prima che diventi visibile agli esami radiologici.
Stadiazione
Una volta accertata la presenza di un tumore all’esofago, il medico specialista richiederà altri esami al fine di valutare l’estensione della malattia e il suo eventuale coinvolgimento di organi vicini o a distanza. Ossia va effettuata una stadiazione del tumore.
Questi esami comprendono:
- ecografia endoscopica, che resta il metodo più accurato per determinare la profondità d’invasione del tumore e la sua diffusione locale ai linfonodi del collo,
- ecografia del collo,
- TAC collo-torace-addome superiore con mezzo di contrasto, per identificare eventuali metastasi locali e a distanza.
In casi particolari possono essere proposte metodiche di indagine più costose ed indaginose, quali
- risonanza magnetica, per valutare l’infiltrazione del mediastino e del cuore
- broncoscopia, per i tumori dell’esofago della parte superiore o del corpo, per escludere una possibile diffusione del tumore alla trachea e/o bronchi
- PET con 18-FDG per rilevare metastasi linfonodali o a distanza e valutare la risposta ai trattamenti
La visita otorino-laringoiatrica (ORL) è richiesta per valutare la mobilità delle corde vocali, escludere altri tumori delle vie aereo-digestive superiori (cavità orale, faringe, laringe) frequenti in caso di tumori dell’esofago di tipo squamoso, osservare un possibile coinvolgimento del tumore del nervo ricorrente.
Gli esami di stadiazione consente di valutare 3 parametri del tumore, chiamati con l’acronimo TNM, la cui conoscenza è indispensabile, per stabilire la miglior cura da effettuarsi, nonché avere una stima della prognosi e della sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi.
I parametri T, N ed M indicano:
- T la profondità d’invasione del tumore nell’esofago,
- N il coinvolgimento dei linfonodi del collo,
- M la presenza di metastasi ai linfonodi od organi a distanza.
La parete dell’esofago è costituita da 4 strati: strato interno epiteliale, strato muscolare interno, strato muscolare esterno e tonaca avventizia.
Il tumore cresce all’interno del lume dell’esofago e mano a mano va ad approfondirsi interessando gli strati più superficiali, fino a fuoriuscire dall’esofago e coinvolgere i linfonodi vicini e poi anche gli organi vicini e a distanza. In particolare con
- T1 si indica un tumore all’esofago iniziale che ha invaso la lamina propria o sottomucosa,
- T2 si indica un tumore all’esofago che interessa la muscolare propria,
- T3 si indica un tumore che ha invaso la tonaca avventizia,
- T4 si indica un tumore in fase più avanzata che ha invaso le strutture vicine,
- N0 ed N1 indicano rispettivamente assenza o presenza di tumore nei linfonodi del collo,
- M0 ed M1 indicano rispettivamente assenza o presenza di tumore nei linfonodi o organi a distanza (soprattutto fegato, polmoni, pleura, surreni).
Cura
L’approccio terapeutico al tumore dell’esofago è oggi guidato da un’equipe multidisciplinare (chirurgo, oncologo, radioterapista, nutrizionista) con l’obiettivo di personalizzare il trattamento in base alle caratteristiche biologiche del tumore e alle condizioni generali del paziente. Gli obiettivi principali sono l’eradicazione della malattia nelle fasi curabili e il mantenimento della funzionalità alimentare e della qualità della vita nelle fasi più avanzate.
Le opzioni terapeutiche attuali includono:
- Trattamenti endoscopici mininvasivi.
- Chirurgia oncologica radicale.
- Chemioterapia di ultima generazione.
- Radioterapia a fasci esterni.
- Immunoterapia e terapie a bersaglio molecolare.
- Cure palliative e di supporto.
Trattamenti endoscopici e chirurgici
Per i tumori identificati in fase precocissima (stadio T1a), la resezione endoscopica della mucosa (EMR) o la dissezione sottomucosa (ESD) permettono di asportare la lesione senza ricorrere alla chirurgia tradizionale, preservando l’integrità dell’esofago.
In caso di tumore localizzato più profondo, la chirurgia resta il pilastro fondamentale. L’intervento di esofagectomia prevede la rimozione della parte malata e la ricostruzione del transito alimentare, solitamente utilizzando lo stomaco “tubulizzato”. Oggi la chirurgia robotica e la videotoracoscopia mininvasiva permettono di eseguire questi interventi complessi con un recupero post-operatorio più rapido e una riduzione del dolore e delle complicanze respiratorie rispetto alle tecniche aperte tradizionali.
Terapia multimodale e immunoterapia
Nella maggior parte dei casi, la chirurgia non viene eseguita da sola, ma integrata in un percorso multimodale:
- Terapia neoadiuvante: prima dell’intervento, si somministra una combinazione di chemioterapia e radioterapia per ridurre la massa tumorale e facilitarne l’asportazione.
- Immunoterapia: l’introduzione di farmaci immunoterapici (come gli inibitori di PD-1) ha rivoluzionato il trattamento. Questi farmaci stimolano il sistema immunitario del paziente a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Vengono utilizzati sia dopo l’intervento per ridurre il rischio di recidiva, sia come prima linea nei casi di malattia metastatica.
- Terapie mirate (Targeted Therapy): per i pazienti con adenocarcinoma esofageo che presenta una sovraespressione della proteina HER2, l’aggiunta di anticorpi monoclonali specifici alla chemioterapia aumenta significativamente l’efficacia del trattamento.
Gestione dei sintomi e cure palliative
Per i pazienti con malattia avanzata che impedisce l’alimentazione, la priorità è il ripristino della deglutizione. L’inserimento di stent metallici autoespansibili per via endoscopica permette di “aprire” il lume esofageo ostruito, garantendo una ripresa immediata dell’alimentazione solida o semiliquida. In alternativa, si può ricorrere alla radioterapia palliativa per ridurre il dolore e il sanguinamento.
Alimentazione e stile di vita
Il supporto nutrizionale non è un aspetto secondario, ma parte integrante della terapia. La malnutrizione è frequente a causa della disfagia e può compromettere la tolleranza alle cure.
- Preabilitazione: prima dell’intervento, il paziente viene seguito per ottimizzare il peso e la massa muscolare tramite diete iperproteiche o, se necessario, nutrizione artificiale (tramite sondino o PEG).
- Abbandono di fumo e alcol: è indispensabile la cessazione immediata di queste abitudini per migliorare la guarigione dei tessuti dopo la chirurgia e ridurre il rischio che si sviluppino altri tumori nel distretto testa-collo.
- Attività fisica: un esercizio leggero e costante, compatibilmente con le forze del paziente, aiuta a contrastare la stanchezza cronica (fatigue) legata ai trattamenti oncologici.
