Polmonite ab ingestis: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La polmonite ab ingestis è una condizione clinica caratterizzata dallo sviluppo di un quadro polmonare (una vera e propria polmonite) scatenata da un’alterazione delle vie digestive; il meccanismo di base è solitamente rappresentato da un’ostruzione più o meno transitoria delle vie respiratorie per aspirazione di materiale originato dal tratto digestivo superiore.

Il quadro che ne risulta è spesso di difficile gestione per due ragioni:

• il quadro polmonare mostra caratteristiche peculiari,
• il paziente colpito presenta spesso particolari fattori predisponenti che lo rendono fragile e  vulnerabile.

Nel complesso è un quadro di presentazione tipicamente ospedaliera e la sue gestione si basa quasi sempre su

• indagini strumentali (in prima battuta una radiografia del torace),
• un’importante terapia medica (soprattutto a base di antibiotici, la cui scelta è decisa sulla base di ulteriori indagini, come ad esempio analisi di espettorato, coltura e successivo antibiogramma).

Anatomia

Per poter descrivere l’insorgenza della polmonite ab ingestis è fondamentale capire il meccanismo di connessione tra le vie aeree e le vie digestive.

Il cavo orale continua posteriormente con un condotto unico, la faringe; da qui, volendo semplificare di molto il concetto, si dipartono due vie separate:

• la via respiratoria, che inizia con un “tubo” muscolare e cartilagineo rappresentato dalla laringe, che continua poi con la trachea e successivamente con i bronchi (da cui originano le diramazione di destra e di sinistra);
• la via digestiva, che si trova posteriormente alla precedente, che origina come esofago e successivamente stomaco, intestino tenue e crasso, fino ad arrivare all’orifizio anale.

Quando respiriamo è necessario aprire la via respiratoria e chiudere la digestiva, quando mangiamo dobbiamo al contrario occludere il passaggio per la via respiratoria e lasciare aperto soltanto quello della via digestiva.

Questo compito, quasi come fosse uno spartitraffico, viene gestito da una piccola struttura cartilaginea, l’epiglottide.

L’epiglottide, come fosse una porta scorrevole, chiude l’una o l’altra strada a seconda delle necessita. Qualora questo meccanismo non riuscisse a funzionare correttamente potrebbe accadere che materiale destinato alla digestione (quindi cibo) possa entrare nel sistema delle vie respiratorie e prima o poi (a seconda del suo diametro massimo) arrivare ad incastrarsi in una delle varie diramazioni.

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Vi sono ovviamente delle condizioni però che possono predisporre l’epiglottide a commettere errori e inoltre lo stesso meccanismo, seppur più raramente, può occludere in qualche punto le via aeree anche per penetrazione di un corpo estraneo che non sia del cibo.

Cause

Le condizioni che possono determinare l’insorgenza della polmonite ab ingestis sono quindi legate essenzialmente a condizioni in grado di alterare il meccanismo di deglutizione (disfagia), come ad esempio

• una malattia neurologica,
• patologie sistemiche come il diabete e una malnutrizione generalizzata,
• gravi patologie respiratorie che compromettono la normale ventilazione o patologie delle via digestive, come un grave reflusso gaestroesofageo;
• farmaci come gli ACE-inibitori, antipsicotici, inibitori di pompa, …
• una lesione che ostacola direttamente la deglutizione,
• un fattore che interferisce con lo stato di coscienza
  • intenzionale (come l’uso dell’anestesia generale per la chirurgia)
  • o meno (ad esempio convulsioni).

Tra i fattori di rischio ricordiamo invece:

• allettamento prolungato, quindi soprattutto in caso di lunghe degenze ospedaliere o interventi chirurgici, condizioni di immunodepressione, … Si pensi ad esempio che qualunque anestesia generale può determinare un aumento del rischio nel primo post-operatorio, per questo la paziente deve rispettare il canonico digiuno prima di sottoporvisi;
• qualsiasi condizione in grado di determinare disfagia,
• cattiva igiene orale, che causa un aumento della carica batterica a livello del cavo orale.

Il processo di ostacolo, a prescindere dalla causa, genera a questo punto l’accumulo di secrezioni a a livello di tutte le vie respiratore più piccole, che si trovano a valle dell’ostacolo. Questo può determinare

• sia la liberazione di molecole infiammatorie,
• che favorire l’insorgenza di una vera e propria infezione di origine batterica.

Sintomi

I sintomi di una polmonite ab ingestis sono sovrapponibili a quelli di una qualsiasi altra polmonite:

• febbre, soprattutto se si associa a sottostante infezione batterica,
• dispnea,
• alterazioni della frequenza respiratoria,
• dolore toracico, soprattutto se correlata alla presenza di un corpo estraneo più o meno lesivo o magari alla presenza di reflusso gatroesofageo cronico,
• malessere generalizzato, astenia e debolezza cronica,
• calo ponderale, soprattutto perché il paziente allettato tende ad alimentarsi di meno,
• tosse, soprattutto come tentativo di meccanismo liberatorio se l’ostacolo è alto o comunque per le secrezioni che irritano la parete delle vie respiratoria,
• espettorato più o meno purulento qualora via sia presenza di batteri.

Diagnosi

Il percorso diagnostico della polmonite ab ingestis richiede un approccio integrato che permetta di distinguere l’infiammazione chimica (polmonite chimica causata dai succhi gastrici) dall’infezione batterica vera e propria. Il medico inizia solitamente con un’attenta anamnesi per individuare fattori di rischio come episodi recenti di vomito, disfagia nota o disturbi della coscienza.

Valutazione della deglutizione e test clinici

In pazienti a rischio, lo screening della deglutizione è il primo passo fondamentale. Questo può includere test al letto del paziente (come il test dei tre cucchiai d’acqua) condotti spesso da personale infermieristico o logopedico specializzato. Per una conferma definitiva, i protocolli attuali prevedono:

• FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing): un esame endoscopico che permette di visualizzare direttamente il passaggio del cibo e l’eventuale ristagno nelle vie aeree.
• Videofluoroscopia della deglutizione (VFSS): una radiografia dinamica effettuata mentre il paziente deglutisce diverse consistenze di cibo miscelate con bario, considerata il gold standard per identificare l’aspirazione silente.

Imaging e biomarcatori

La conferma della lesione polmonare avviene tramite indagini strumentali:

• Radiografia del torace: rappresenta l’esame di primo livello. La polmonite ab ingestis presenta spesso infiltrati tipici nei segmenti declivi del polmone (specialmente il lobo inferiore destro), a causa dell’anatomia dei bronchi.
• TC del torace: utilizzata nei casi complessi o quando si sospetta la formazione di un ascesso polmonare o di un empiema pleurico.
• Esami ematochimici e biomarcatori: oltre ai globuli bianchi, si monitora la Procalcitonina (PCT), un marcatore utile per distinguere un’infiammazione sterile da una sovrapposizione batterica, guidando così la decisione di iniziare o meno un trattamento antibiotico.
• Analisi microbiologiche: l’esame colturale dell’espettorato o, nei casi più gravi, il lavaggio broncoalveolare (BAL) permettono di identificare i germi responsabili (spesso una flora mista di batteri anaerobi e aerobi) e di eseguire un antibiogramma mirato.

Cura

L’obiettivo primario della terapia è il controllo dell’infezione, il supporto della funzione respiratoria e, non meno importante, la prevenzione di nuovi episodi di aspirazione. Il piano terapeutico è multidisciplinare e comprende approcci farmacologici, riabilitativi e nutrizionali.

Terapia farmacologica e antibiotica

Il trattamento farmacologico varia in base alla gravità e all’ambiente in cui si è verificata l’aspirazione:

• Antibioticoterapia: non sempre necessaria nelle prime 24-48 ore se si sospetta una polmonite chimica pura (senza infezione). Se i sintomi persistono o vi è prova di infezione, si utilizzano antibiotici ad ampio spettro efficaci contro i batteri della bocca e dell’intestino (come l’associazione amoxicillina/acido clavulanico o piperacillina/tazobactam).
• Farmaci di supporto: si utilizzano antipiretici per la febbre e, se necessario, broncodilatatori per facilitare il passaggio dell’aria in caso di broncospasmo associato.
• Gestione delle secrezioni: l’uso di farmaci che fluidificano le secrezioni può essere associato alla fisioterapia respiratoria per favorire l’espulsione del materiale aspirato.

Supporto respiratorio e riabilitazione

Nei casi più seri, può essere necessaria l’ossigenoterapia per mantenere livelli adeguati di ossigenazione nel sangue. Fondamentale è l’intervento del logopedista per la riabilitazione della deglutizione, che mira a rinforzare la muscolatura coinvolta e a insegnare manovre di compenso che proteggano le vie aeree durante i pasti.

Gestione nutrizionale e stile di vita

L’aspetto nutrizionale è determinante per la guarigione e la prevenzione. La gestione include:

• Modifica delle consistenze: l’uso di addensanti per i liquidi e il passaggio a diete a consistenza morbida o semisolida (dieta “mousseline”) riduce drasticamente il rischio di passaggio accidentale nelle vie aeree.
• Postura durante i pasti: il paziente deve alimentarsi seduto con un angolo di 90 gradi, mantenendo la posizione eretta per almeno 30-60 minuti dopo il pasto per contrastare il reflusso.
• Igiene orale rigorosa: ridurre la carica batterica della bocca è una delle misure più efficaci per prevenire che l’eventuale materiale aspirato causi un’infezione grave. La pulizia regolare dei denti o delle protesi deve essere parte integrante della cura quotidiana.

In casi di disfagia severa e irreversibile, legata a patologie come il morbo di Parkinson o fasi avanzate di Alzheimer, il team medico potrebbe valutare forme di nutrizione artificiale (come la PEG) per garantire l’apporto calorico in sicurezza, sebbene questa scelta debba sempre essere discussa con la famiglia e basata sulle direttive anticipate del paziente.

Prevenzione

Proprio poiché spesso non è possibile risolvere la malattia da cui origina il difetto funzionale che provoca la polmonite ab ingestis, ma soprattutto perché questi sono pazienti difficili da gestire alla luce delle comorbidità e dei fattori di rischio, risulta essenziale riuscire a prevenire l’insorgenza della polmonite.

Nel caso di pazienti

• allettati e/o defedati è essenziale modulare la posizione;
• sottoposti a chirurgia è fondamentale imporre il digiuno prima dell’anestesia;
• con deficit neurologici è essenziale prevenire importanti disfagie mediante precoce rieducazione.