Introduzione
La polmonite ab ingestis è una condizione clinica caratterizzata dallo sviluppo di un quadro polmonare (una vera e propria polmonite) scatenata da un’alterazione delle vie digestive; il meccanismo di base è solitamente rappresentato da un’ostruzione più o meno transitoria delle vie respiratorie per aspirazione di materiale originato dal tratto digestivo superiore.
Il quadro che ne risulta è spesso di difficile gestione per due ragioni:
- il quadro polmonare mostra caratteristiche peculiari,
- il paziente colpito presenta spesso particolari fattori predisponenti che lo rendono fragile e vulnerabile.
Nel complesso è un quadro di presentazione tipicamente ospedaliera e la sue gestione si basa quasi sempre su
- indagini strumentali (in prima battuta una radiografia del torace),
- un’importante terapia medica (soprattutto a base di antibiotici, la cui scelta è decisa sulla base di ulteriori indagini, come ad esempio analisi di espettorato, coltura e successivo antibiogramma).
Anatomia
Per poter descrivere l’insorgenza della polmonite ab ingestis è fondamentale capire il meccanismo di connessione tra le vie aeree e le vie digestive.
Il cavo orale continua posteriormente con un condotto unico, la faringe; da qui, volendo semplificare di molto il concetto, si dipartono due vie separate:
- la via respiratoria, che inizia con un “tubo” muscolare e cartilagineo rappresentato dalla laringe, che continua poi con la trachea e successivamente con i bronchi (da cui originano le diramazione di destra e di sinistra);
- la via digestiva, che si trova posteriormente alla precedente, che origina come esofago e successivamente stomaco, intestino tenue e crasso, fino ad arrivare all’orifizio anale.
Quando respiriamo è necessario aprire la via respiratoria e chiudere la digestiva, quando mangiamo dobbiamo al contrario occludere il passaggio per la via respiratoria e lasciare aperto soltanto quello della via digestiva.
Questo compito, quasi come fosse uno spartitraffico, viene gestito da una piccola struttura cartilaginea, l’epiglottide.
L’epiglottide, come fosse una porta scorrevole, chiude l’una o l’altra strada a seconda delle necessita. Qualora questo meccanismo non riuscisse a funzionare correttamente potrebbe accadere che materiale destinato alla digestione (quindi cibo) possa entrare nel sistema delle vie respiratorie e prima o poi (a seconda del suo diametro massimo) arrivare ad incastrarsi in una delle varie diramazioni.
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Vi sono ovviamente delle condizioni però che possono predisporre l’epiglottide a commettere errori e inoltre lo stesso meccanismo, seppur più raramente, può occludere in qualche punto le via aeree anche per penetrazione di un corpo estraneo che non sia del cibo.
Cause
Le condizioni che possono determinare l’insorgenza di una polmonite ab ingestis sono quindi legate essenzialmente a condizioni in grado di alterare il meccanismo di deglutizione (disfagia), come ad esempio
- una malattia neurologica,
- patologie sistemiche come il diabete e una malnutrizione generalizzata,
- gravi patologie respiratorie che compromettono la normale ventilazione o patologie delle via digestive, come un grave reflusso gaestroesofageo;
- farmaci come gli ACE-inibitori, antipsicotici, inibitori di pompa, …
- una lesione che ostacola direttamente la deglutizione,
- un fattore che interferisce con lo stato di coscienza
- intenzionale (come l’uso dell’anestesia generale per la chirurgia)
- o meno (ad esempio convulsioni).
Tra i fattori di rischio ricordiamo invece:
- allettamento prolungato, quindi soprattutto in caso di lunghe degenze ospedaliere o interventi chirurgici, condizioni di immunodepressione, … Si pensi ad esempio che qualunque anestesia generale può determinare un aumento del rischio nel primo post-operatorio, per questo la paziente deve rispettare il canonico digiuno prima di sottoporvisi;
- qualsiasi condizione in grado di determinare disfagia,
- cattiva igiene orale, che causa un aumento della carica batterica a livello del cavo orale.
Il processo di ostacolo, a prescindere dalla causa, genera a questo punto l’accumulo di secrezioni a a livello di tutte le vie respiratore più piccole, che si trovano a valle dell’ostacolo. Questo può determinare
- sia la liberazione di molecole infiammatorie,
- che favorire l’insorgenza di una vera e propria infezione di origine batterica.
Sintomi
I sintomi di una polmonite ab ingestis sono sovrapponibili a quelli di una qualsiasi altra polmonite:
- febbre, soprattutto se si associa a sottostante infezione batterica,
- dispnea,
- alterazioni della frequenza respiratoria,
- dolore toracico, soprattutto se correlata alla presenza di un corpo estraneo più o meno lesivo o magari alla presenza di reflusso gatroesofageo cronico,
- malessere generalizzato, astenia e debolezza cronica,
- calo ponderale, soprattutto perché il paziente allettato tende ad alimentarsi di meno,
- tosse, soprattutto come tentativo di meccanismo liberatorio se l’ostacolo è alto o comunque per le secrezioni che irritano la parete delle vie respiratoria,
- espettorato più o meno purulento qualora via sia presenza di batteri.
Diagnosi
Il sospetto di polmonite ab ingestis di solito insorge nel pensiero del medico già all’osservazione delle caratteristiche del paziente, che mostra alcuni caratteri che lo pongono a rischio più di altri.
Successivamente si rende necessaria una diagnosi differenziale con altri tipi di polmonite:
- indagini strumentali di imaging, come ad esempio la radiografia del torace (dove spesso alcune localizzazioni preferenziali indirizzano il radiologo su una diagnosi piuttosto che su un’altra),
- asami ematochimici, che possono mostrare un rialzo degli indici infiammatori,
- specifiche colture di espettorato possono indirizzare sulla presenza o meno di specie batteriche;
- qualora la coltura si dimostrasse positiva è ovviamente fondamentale richiedere al laboratorio di eseguire il corrispettivo antibiogramma, per poter così scegliere la terapia più adeguata.
in caso di patologie sottostanti causali non ancora diagnosticate è possibile poi richiedere specifici accertamenti per poter individuare la fonte principale del problema deglutitorio/respiratorio.
Cura
La terapia di scelta è di tipo combinato:
- sintomatico
- ed eventualmente antibatterico
attraverso la somministrazione di:
- antipiretici (qualora si presentasse febbre alta),
- antibiotici (qualora fosse stata evidenziata la presenza di colonie batteriche e basata ovviamente sull’antibiogramma ad essa correlato),
- antidolorifici (qualora necessari per placare il dolore e l’infiammazione sottostante).
Il punto cardine è rappresentato dalla diagnosi della patologia primitiva sottostante la cui complicanza è stata la polmonite ab ingestis, anche se la terapia, benché mirata, spesso non permette di “guarire” tale condizione (pensiamo ad esempio al diabete mellito o alle demenze quali il morbo di Parkinson ed Alzheimer).
Prevenzione
Proprio poiché spesso non è possibile risolvere la malattia da cui origina il difetto funzionale che provoca la polmonite ab ingestis, ma soprattutto perché questi sono pazienti difficili da gestire alla luce delle comorbidità e dei fattori di rischio, risulta essenziale riuscire a prevenire l’insorgenza della polmonite.
Nel caso di pazienti
- allettati e/o defedati è essenziale modulare la posizione;
- sottoposti a chirurgia è fondamentale imporre il digiuno prima dell’anestesia;
- con deficit neurologici è essenziale prevenire importanti disfagie mediante precoce rieducazione.
