Gastrectomia (sleeve gastrectomy): indicazioni, procedura e rischi

Che cos’è la gastrectomia o “sleeve gastrectomy”?

La gastrectomia è un intervento di chirurgia bariatrica, una branca della chirurgia generale che ha come obiettivo principale, ma non esclusivo, la perdita di peso.

Il principio alla base dell’intervento è la riduzione delle dimensioni dello stomaco con lo scopo di

ridurre la produzione di un ormone gastrico, la grelina, e quindi avvertire un minor senso di fame,
ridurre il volume disponibile per il cibo all’interno dello stomaco, così da stimolare i recettori responsabili del senso di pienezza,
avvertire una sensazione di sazietà precoce, che induca ad introdurre meno calorie.

Più nel dettaglio, l’intervento prevede la riduzione del volume dello stomaco tramite la rimozione di una parte di esso.

iStock.com/nmfotograf

Esistono numerosi dati che indicano come la chirurgia bariatrica, ed in particolare la gastrectomia, consentano vantaggi in termini di:

Riduzione della mortalità globale del 29% (la mortalità per tumore si riduce del 60% e per diabete del 90%),
Riduzione della morbilità cioè delle conseguenze che può causare l’obesità, in particolare una riduzione di:
- pressione arteriosa
  colesterolo
  glicemia
  sintomi da reflusso

Definizione di obesità

La definizione di obesità si basa su un parametro che è il BMI (Body mass index cioè il rapporto tra il peso in kg e l’altezza in metri elevato al quadrato). Si distinguono le seguenti categorie di pazienti:

Da 25 a 29,9: sovrappeso
Da 30 a 34,9: obesità di I grado
Da 35 a 39,9: obesità di II grado
Da 40 a 49,9: obesità di III grado
Maggiore di 50: obesità di IV grado

Quando è indicata la gastrectomia?

La chirurgia bariatrica non è la prima scelta in tutti i pazienti obesi o sovrappeso, è invece indicata solo quando falliscano tutti i tentativi non chirurgici messi in atto per perdere peso (dieta, terapia comportamentale, farmaci).

Secondo le linee guida, l’intervento chirurgico è indicato:

Nei pazienti obesi con un BMI maggiore di 40 nei quali nessun trattamento medico e dietetico è riuscito a determinare un calo di peso.
Nei pazienti con BMI compreso tra 35 e 40 con gravi patologie mediche come
Può essere indicata come primo approccio nell’obesità di grado V con BMI superiore a 60 kg/m²

Devono inoltre essere soddisfatte queste condizioni:

Il rischio operatorio deve essere accettabile.
Il paziente deve essere informato e prestare il consenso.
Il paziente deve mostrare motivazione a seguire una serie di indicazioni che verranno fornite per mantenere il peso nei limiti.
Non devono esserci patologie psichiatriche o abuso di sostanze che possano inficiare il processo di perdita di peso (o, se presenti, devono essere preventivamente trattate).

Vantaggi della gastrectomia rispetto ad altre tecniche di chirurgia bariatrica

La gastrectomia presenta alcuni vantaggi rispetto ad altre tecniche (bypass gastrico, diversione bilio-pancreatica, bendaggio gastrico):

Minor tasso di mortalità perioperatoria rispetto al bypass gastrico
Rapidità nella riduzione del peso corporeo (questo fa della gastrectomia la tecnica di scelta nei grandi obesi. La perdita di peso è, in media, pari al 33% nel primo anno).

Cenni di anatomia: stomaco ed intestino

Semplificazione dell'anatomia dell'apparato digerente

iStock.com/Pikovit44

Lo stomaco è un organo cavo a forma di sacco che comunica con l’esofago a monte e con il duodeno a valle. Ha un volume di circa 0,5 litri a digiuno e di 1,5-2 L a stomaco pieno.

Riveste importanti funzioni digestive, perché quasi tutti gli enzimi necessari si attivano o vengono prodotti a livello dello stomaco.

Il duodeno si continua con l’intestino tenue, suddiviso in digiuno ed ileo. L’ileo comunica, attraverso una valvola, con l’intestino crasso che termina poi a livello del canale anale.

Preparazione all’intervento

Il processo che porta all’intervento è lungo e caratterizzato da numerose visite specialistiche per inquadrare meglio il problema e poter offrire una soluzione estremamente personalizzata; in genere l’iter prevede visite specialistiche con

dietologo,
psicologo,
cardiologo,
chirurgo
e ovviamente con l’anestesista.

Verranno effettuati esami del sangue diversi a seconda del tipo di intervento e delle condizioni generali del paziente. Durante la visita anestesiologica si prenderà visione dei referti degli esami del sangue e della terapia in atto al domicilio rilevante per l’intervento come terapia antiaggregante e/o anticoagulante. Di solito non sono richiesti ulteriori esami di imaging (ecografia addominale o TAC).

Nel giorno dell’intervento è necessario restare a digiuno prima di entrare in sala operatoria.

Generalmente, viene iniziata una terapia per prevenire la trombosi venosa a base di eparina che viene somministrata tramite punture sottocutanee.

Anestesia

L’intervento viene di norma eseguito in anestesia generale.

Durata

L’intervento dura mediamente dai 40 ai 60 minuti, variabile a seconda delle difficoltà tecniche.

Intervento di gastrectomia

Generalmente viene utilizzata la tecnica laparoscopica, che prevede di eseguire 3 piccole incisioni sull’addome attraverso cui s’inseriscono gli strumenti necessari (tra cui una telecamera dotata di luce e due strumenti che serviranno per la gastrectomia).

La tecnica prevede di rimuovere una porzione di stomaco lungo la grande curvatura (cioè la porzione dello stomaco più alta) attraverso una suturatrice meccanica, trasformando lo stomaco in una sorta di “tubo” del volume variabile tra i 60 e i 150 ml (contro i 500 ml iniziali).

Successivamente, s’introduce un sondino naso-gastrico per evitare una eccessiva distensione dello stomaco che potrebbe mettere a rischio la tenuta dei punti di sutura.

I vantaggi della tecnica laparoscopica consistono in

minor tempo di degenza,
ridotto dolore post-operatorio e quindi anche un minor ricorso a farmaci antidolorifici,
miglior risultato estetico

Dopo l’intervento

È importante alzarsi dal letto e muoversi il prima possibile per ridurre il rischio di complicanze come l’embolia polmonare: nel caso in cui l’incisione sia stata particolarmente ampia sarà però necessario del riposo aggiuntivo.

Se è presente dolore, questo verrà trattato in modo ottimale con farmaci analgesici. Nei pazienti trattati con tecnica laparoscopica potrebbe esserci anche dolore cervicale o alla spalla, come conseguenza dell’insufflazione di anidride carbonica nell’addome per distenderlo durante l’intervento e che è responsabile dell’irritazione di alcuni nervi.

Durante l’intervento potrebbe essere applicato un catetere vescicale che verrà tolto la stessa giornata o dopo un paio di giorni a seconda delle condizioni cliniche.

A seguito dell’intervento di gastrectomia è necessaria una nuova visita dietologica durante la quale verrà discusso il regime alimentare da adottare, seguiranno poi altre visite per valutare il calo ponderale e per adeguare progressivamente l’alimentazione; verranno inoltre programmati controlli periodici con l’equipe di chirurgia bariatrica per valutare l’andamento generale, soprattutto per quanto riguarda eventuali malattie associate come diabete o ipercolesterolemia.

La dimissione avviene generalmente dopo 2-3 giorni, variabili a seconda della persistenza di sintomi quali

dolore,
vomito,
stipsi.

Rischi e complicanze

Le possibili complicanze intra-operatorie sono:

emorragia,
lesione di arterie e/o vene,
lesione di altre parti dell’intestino,
lesione delle vie biliari (coledoco),
lesione della milza.

Le complicanze postoperatorie cardiache e polmonari sono quelle comuni a tutti gli interventi chirurgici, ma a queste si aggiunge la possibilità di:

rottura dei punti di sutura applicati a livello dello stomaco
stenosi cioè restringimento del nuovo stomaco creato
reflusso

Quando chiamare il medico

SI raccomanda di rivolgersi al proprio curante, al chirurgo o in Pronto Soccorso (in base alla gravità dei sintomi) in caso di:

fuoriuscita di materiale sieroso o purulento dalla ferita,
gonfiore delle gambe e/o della caviglia, dolore, difficoltà respiratoria,
dolore addominale importante che non passa,
malessere generale con crampi a livello dello stomaco e/o annebbiamento della vista,
stipsi o diarrea persistenti,
vomito che non passa,
febbre.