Intervento per appendicite: preparazione e procedura

Che cos’è l’appendice?

L’appendice è una sporgenza vermiforme del grosso intestino (o colon) della lunghezza di qualche centimetro; nella maggior parte delle persone origina dalla porzione del cieco del colon, che si localizza nella parte più bassa dell’addome a destra, ma in tante persone può essere localizzata in altri punti. Questa è la ragione per cui non sempre una malattia dell’appendice si manifesta con un dolore a destra in basso nella regione addominale.

Ricostruzione grafica della posizione anatomica dell'appendice

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L’appendicite acuta, cioè l’infiammazione dell’appendice, è una delle più frequenti patologie a carico dell’appendice ed è anche una delle cause più frequenti di addome acuto, una condizione caratterizzata da dolore addominale grave.

Ci sono due principali cause di appendicite:

ostruzione del lume dell’appendice da parte di materiale fecale (i cosiddetti coproliti),
aumento di volume dei linfonodi che si trovano attorno all’appendice con conseguente compressione e ristagno sanguigno.

È importante rivolgersi al medico qualora si avvertano sintomi suggestivi di appendicite, perché risulta cruciale una diagnosi precoce al fine di evitare l’instaurarsi di complicanze che possono rendere la patologia molto più grave (perforazione dell’appendice o ascessi intraddominali).

L’appendicite in genere esordisce con un dolore addominale che può avere intensità fluttuante (“che va e viene”), ma che entro poche ore si localizza in basso a destra, dove di solito si trova l’appendice, diventando più costante e intenso.

Premere su quest’area, tossire o camminare può peggiorare il dolore.

Ad accompagnare il dolore il paziente spesso lamenta

nausea,
sensazione diffusa di malessere,
perdita di appetito,
stipsi o diarrea,
febbre.

Il medico eseguirà inizialmente un esame clinico dell’addome attraverso

palpazione,
percussione
e auscultazione.

La diagnosi è quindi essenzialmente clinica, tuttavia, spesso si ricorre ad un’ecografia che può confermare l’ipotesi. In soggetti anziani o, viceversa nei bambini, potrebbero essere utili esami di imaging più approfonditi come una TAC addominale.

Quando è necessaria l’operazione

Esistono due tipi di approccio dell’appendicite acuta:

trattamento medico, che si basa sull’utilizzo di antibiotici (generalmente amoxicillina) per 8-15 giorni,
trattamento chirurgico (appendicectomia): utilizzando diverse tecniche chirurgiche si rimuove l’appendice riducendo i sintomi e il tasso di complicanze.

La terapia d’elezione è quella chirurgica, anche in considerazione del fatto che nell’uomo l’appendice non svolge alcuna funzione importante e la sua rimozione non causa problemi a lungo termine; la chirurgia garantisce inoltre minori rischi di

complicanze,
recidiva.

Solo in rari casi si opta per la sola terapia antibiotica, per esempio

per alcuni casi privi di complicazioni,
in presenza di un ascesso attorno all’appendice formatosi da almeno 2 giorni che ha circondato il sito di infezione, ma che comunque richiederà a 2 mesi di distanza un’appendicectomia.

Preparazione all’intervento

L’intervento viene eseguito nella maggior parte dei casi a poche ore dal ricovero; verranno effettuati esami del sangue per valutare lo stato dell’organismo e la severità dell’infezione (gli esami di imaging sono in genere già richiesti nella fase di diagnosi che ha preceduto il ricovero); l’insieme delle informazioni raccolte viene valutato da anestesista e chirurgo prima dell’intervento, mentre è importante avvisare il personale medico e infermieristico riguardo ad un’eventuale terapia antiaggregante e/o anticoagulante in corso.

Verranno quindi iniziate:

una terapia idratante con soluzione fisiologica endovenosa,
una terapia antibiotica circa 60 minuti prima dell’intervento
e in alcuni pazienti anche una terapia di prevenzione della trombosi venosa a base di eparina che viene somministrata tramite punture sottocutanee.

Che anestesia viene praticata?

Nella quasi totalità dei casi l’intervento di rimozione dell’appendice viene eseguito in anestesia generale.

Quanto dura l’intervento?

La durata dell’intervento è di circa 30-60 minuti, variabili a seconda di difficoltà tecniche.

Come avviene l’intervento

Tecnica a cielo aperto

Attraverso un’incisione cutanea di circa 5-10 cm a livello della regione inferiore dell’addome a destra il chirurgo espone la regione dell’intestino crasso da cui origina l’appendice.

Una volta che l’appendice è stata identificata, viene isolata dal grasso che la circonda e vengono isolati i vasi sanguigni che la irrorano; dopo che questi vasi sono stati resecati viene rimossa l’appendice suturando la porzione di colon da cui questa originava.

Cicatrice post-intervento di rimozione dell'appendice

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Tecnica laparoscopica

Dopo l’anestesia, verrà inserito un sondino naso-gastrico per distendere lo stomaco e un catetere vescicale.

Generalmente si eseguono 3 piccole incisioni sull’addome:

a livello ombelicale,
a livello sovrapubico,
a livello del basso addome a sinistra

attraverso cui sono inseriti gli strumenti tra cui una telecamera dotata di luce e due strumenti che serviranno per togliere l’appendice. Nelle ultime fasi dell’intervento sarà eseguita un’ulteriore piccola incisione a livello della cute sovrastante l’appendice, attraverso cui sarà estratta con specifici strumenti.

Ferite da laparoscopia dopo appedicectomia

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Vantaggi della tecnica laparoscopica

A differenza di altri tipi di intervento chirurgico, la tecnica laparoscopica nel caso dell’appendicite non sempre è più vantaggiosa, perché in alcuni casi può aumentare il tasso di complicanze intra-operatorie.

I vantaggi invece sono:

minor dolore post-operatorio,
minor tempo di degenza,
minor tasso di infezione della ferita,
minor tempo di ripresa della motilità gastrointestinale.

La scelta riguardo al tipo di intervento da eseguire spetta quindi al chirurgo che, discutendo rischi e benefici con il paziente, ne valuterà il quadro clinico.

Schematizzazione dell'intervento di rimozione dell'appendice con laparoscopia

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Dopo l’intervento

È importante alzarsi dal letto e muoversi il prima possibile per ridurre il rischio di complicanze, anche gravi, come l’embolia polmonare: nel caso in cui l’incisione sia stata particolarmente ampia (per esempio nel caso di appendicite perforata) è tuttavia necessario del riposo aggiuntivo.

Durante l’intervento potrebbero essere posizionati uno o più tubi di drenaggio che servono per valutare la tenuta delle suture eventualmente praticate.

È possibile ricominciare a nutrirsi per bocca lo stesso giorno dell’intervento, generalmente non prima di 8 ore dall’operazione, a cui comunque viene associata una reidratazione endovenosa.

Potrebbe essere presente dolore a livello del sito di incisione cutanea, che viene gestito in modo specifico attraverso la somministrazione di farmaci analgesici; nei pazienti trattati con tecnica laparoscopica potrebbe manifestarsi anche dolore cervicale o alla spalla, legato alla necessità di insufflare anidride carbonica in addome per distenderlo durante l’intervento, potenzialmente causa d’irritazione di alcuni nervi.

Dimissione

La dimissione avverrà in 1-2 giorni, variabili a seconda del decorso post-operatorio (ovvero della presenza o meno delle complicanze); nel caso di appendicite perforata, oltre all’idratazione endovena, verrà impostata una terapia antibiotica e la degenza potrebbe prolungarsi per qualche giorno.

Convalescenza

Al domicilio sarà necessario astenersi da sforzi importanti per circa 10 giorni e mantenere a riposo l’intestino con una dieta varia, ma leggera.

Nelle settimane seguenti l’intervento sarà programmata una visita ambulatoriale con il chirurgo per

verificare il decorso post-operatorio,
togliere i punti,
discutere i risultati dell’eventuale esame istologico effettuato sull’appendice asportata (una misura precauzionale, che solo raramente evidenzia problemi).

Complicanze e rischi

Le complicanze di un intervento di appendicectomia sono:

complicanze legate a qualsiasi tipo di intervento chirurgico maggiore:
- cardiovascolari,
- polmonari;
complicanze infettive, principalmente infezione dell’incisione cutanea e/o formazione di ascesso intraddominale.