Introduzione
L’esofago è il canale muscolare che permette il passaggio del cibo e dei liquidi dalla bocca allo stomaco; di fatto non se ne avverte la presenza finché non s’inghiotte qualcosa di troppo grande, troppo caldo o troppo freddo, condizioni in cui è possibile percepire il passaggio del cibo/bevanda. In altri casi è la comparsa di dolore, a volte associato a una difficoltà di deglutizione, a renderne chiara la presenza.
Esofagite è il termine usato in medicina per indicare una qualsiasi infiammazione acuta o cronica dell’esofago; nella maggior parte dei casi è causata dalla presenza di reflusso gastroesofageo, una condizione che comporta una risalita eccessiva di acido ed enzimi provenienti dallo stomaco.
Il sintomo principale è la pirosi retrosternale, che si presenta come un senso di bruciore avvertito dietro lo sterno, e può essere accompagnato o meno da rigurgito acido.
Cause meno frequenti di esofagite comprendono l’esofagite
- eosinofila,
- infettiva,
- da farmaci
- e da radiazioni.
L’esofago è il canale evidenziato, che raggiunge lo stomaco (sacca rossa). Photo Credit: iStock.com/magicmine
Cause
Esofagite da reflusso
Un reflusso di grado lieve ed occasionale può essere considerato fisiologico ma, nel momento in cui diventa eccessivo dà origine alla malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE).
Nei Paesi occidentali il 10-20% degli adulti è affetto MRGE, ma questo dato potrebbe rappresentare una sottostima della reale entità del problema, in quanto prende in considerazione solo chi presenta i sintomi in maniera cronica. Si tratta in sostanza di una condizione molto diffusa.
L’incidenza della malattia aumenta con l’età e presenta un rapido incremento dopo i 50 anni; in gioventù si presenta all’incirca in egual misura in entrambi i sessi, mentre dopo questa età tendono ad esserne colpite maggiormente le donne.
In situazioni di normalità esistono dei meccanismi protettivi che impediscono la risalita del materiale acido dallo stomaco all’esofago e il principale è rappresentato dalla presenza dallo sfintere esofageo inferiore (SEI); è costituito da uno strato di muscolatura normalmente contratta che va a separare le cavità di stomaco ed esofago impedendo lo sviluppo del reflusso. Il suo rilasciamento avviene temporaneamente per permettere il passaggio del bolo alimentare durante il pasto o in condizioni particolari come il vomito e l’eruttazione.
Eccessivi rilasciamenti transitori dello SEI, o una diminuzione costante del suo tono di contrazione, sono i principali responsabili dello sviluppo del reflusso.
Un altro fattore che predispone fortemente allo sviluppo della MRGE è l’ernia iatale (o ernia dello iato esofageo): si tratta di una deformazione anatomica della giunzione esofago-gastrica in cui parte dello stomaco risale nel torace attraverso l’orifizio esofageo del diaframma (cioè il punto in cui l’esofago attraversa il muscolo diaframma per entrare nella cavità addominale).
I fattori che tendono ad esacerbare il reflusso, indipendentemente dalla presenza o meno di ernia iatale, sono:
- obesità addominale,
- gravidanza,
- aumentata produzione dei succhi gastrici,
- alterazioni della motilità di stomaco ed esofago,
- eccessi alimentari.
L’esofagite da reflusso viene in genere classificata in base all’estensione delle lesioni (secondo una scala che prende il nome di classificazione Los Angeles:
- Grado A: una o più perdite di mucosa della lunghezza di non più di 5 mm senza continuità all’estremità di due pliche mucose;
- Grado B: una o più perdite di mucosa della lunghezza superiore ai 5 mm senza continuità all’estremità di due pliche mucose;
- Grado C: perdite di mucosa con continuità tra l’estremità di due o più pliche, ma coinvolgenti meno del 75% della circonferenza esofagea;
- Grado D: perdite di mucosa che interessano almeno il 75% della circonferenza esofagea.
L’esofagite di grado A è quindi la meno grave, mentre quella di grado D rappresenta la condizione più avanzata.
Esofagite eosinofila
L’esofagite eosinofila viene diagnosticata sempre più frequentemente negli adulti e nei bambini di tutto il mondo, soprattutto nel sesso maschile. Si tratta di una condizione in cui si verifica l’infiammazione della muscosa esofagea in risposta ad allergeni alimentari e, in misura minore, aerei.
Il termine eosinofila si riferisce al tipo di cellule dell’infiammazione coinvolte nelle risposte allergiche, i leucociti eosinofili, e che si ritrovano alla biopsia della mucosa dell’esofago di soggetti che soffrono di tale patologia. Un aumento dei leucociti eosinofili è inoltre riscontrabile nelle analisi del sangue del 50% dei pazienti affetti.
Chi soffre di esofagite eosinofila è spesso colpito anche da altre forme di malattie allergiche come
La terapia dell’esofagite eosinofila differisce da quella per la MRGE e comprende la dieta di eliminazione (in cui si evita l’assunzione dell’alimento che causa la patologia) e la somministrazione di cortisonici liquidi.
Comuni cibi allergizzanti sono:
- latte,
- grano,
- uova,
- soia,
- noccioline,
- pesci.
Per identificare l’alimento responsabile del disturbo si procede eliminando gli allergizzanti più comuni, per poi reintrodurli uno per volta prestando attenzione all’eventuale ricomparsa dei sintomi al fine di identificare il cibo o i cibi responsabili dello sviluppo dell’infiammazione.
Esofagite infettiva
Questo tipo di esofagite è causata da agenti infettivi e si verifica prevalentemente in soggetti immunocompromessi.
La sua incidenza è aumentata negli ultimi anni a causa del progressivo aumento dell’uso di farmaci immunosoppressori (utilizzati per trapianto di organi, malattie infiammatorie croniche, chemioterapia) e in seguito all’epidemia di AIDS.
Gli agenti patogeni maggiormente responsabili dello sviluppo di esofagite infettiva sono:
- Funghi:
- Virus:
- Herpesvirus,
- Citomegalovirus.
La Candida è un microrganismo comunemente presente all’interno della cavità orale e in altri distretti del corpo, in quantità tali da non compromettere lo stato di salute generale; nel caso in cui riesca a prendere il sopravvento sul sistema immunitario, evento spesso favorito da una concomitante terapia antibiotica, può dare origine alla candidosi orale o mughetto. Nel caso in cui la candidosi si estenda anche all’esofago si parla di candidosi esofagea.
Questa infezione si manifesta con la presenza di chiazze bianche sulla lingua e nel resto della bocca. La terapia prevede l’utilizzo di farmaci antimicotici.
Le esofagiti infettive di origine virale sono causate prevalentemente da Herpes simplex virus di tipo 1 e 2, virus della varicella e Citomegalovirus.
Le forme erpetiche sono caratterizzate dalla presenza di piccole vescicole e ulcerazioni visibili all’endoscopia esofagea; lesioni simili possono presentarsi allo stesso tempo su naso e labbra.
Anche l’esofagite da Citomegalovirus presenta delle ulcere, in particolare nell’ultima porzione dell’esofago, ed è tipica dei soggetti che sottoposti a trapianto.
In questi casi vengono prescritti dei farmaci antivirali come l’aciclovir (per le forme da Herpes virus) o il ganciclovir (per il Citomegalovirus).
Esofagite da farmaci
L’esofagite da farmaci si presenta qualora una pastiglia deglutita si blocchi a livello dell’esofago.
Si riscontra di solito in persone che non sono abituate ad assumere farmaci, deglutiscono la pillola con poca acqua, si coricano immediatamente dopo l’assunzione o soffrono di disturbi della motilità esofagea. Si manifesta con dolore toracico e difficoltà alla deglutizione; all’esame endoscopico è spesso evidente un’infiammazione localizzata o un’ulcerazione nella zona di arresto della pastiglia.
Questa condizione si risolve comunemente in giorni o settimane ma i sintomi possono persistere anche per alcuni mesi.
Esofagite da radiazioni
Rappresenta una complicanza della radioterapia eseguita a livello del torace per il trattamento di patologie neoplastiche, tra cui il tumore della mammella e del polmone.
Il rischio di sviluppare esofagite da radiazioni è proporziale alla dose di radiazioni ricevuta; si manifesta con una sensazione di fastidio al passaggio del cibo all’interno della cavità orale e con difficoltà alla deglutizione.
Fattori di rischio
Ogni causa di esofagite presenta i suoi specifici fattori di rischio:
- Esofagite da reflusso:
- obesità addominale,
- gravidanza,
- aumentata produzione dei succhi gastrici,
- alterazioni della motilità di stomaco ed esofago,
- eccessi alimentari.
- Esofagite eosinofila:
- predisposizione a sviluppare malattie allergiche,
- ingestione di cibi allergizzanti;
- Esofagite infettiva:
- patologie che comportano immunodepressione,
- terapie immunosoppressive;
- Esofagite da farmaci:
- ingestione di compresse senza o con poca acqua,
- coricarsi subito dopo aver assunto il farmaco,
- disturbi della motilità esofagea;
- Esofagite da radiazioni:
- pregressa radioterapia.
Andiamo ora ad analizzare più nel dettaglio le caratteristiche dell’esofagite da reflusso, che rappresenta la causa della stragrande maggioranza delle esofagiti.
Sintomi
I sintomi più comuni dell’esofagite da reflusso sono:
- bruciore retrosternale,
- rigurgito acido,
- dolore toracico.
In numerosi pazienti possono manifestarsi anche sintomi extra-esofagei (cosiddetti atipici):
- tosse secca e stizzosa,
- raucedine,
- asma.
La malattia da reflusso gastroesofageo si presenta con dei sintomi tipici, che comprendono
- senso di bruciore (pirosi) retrosternale,
- rigurgito acido,
- dolore toracico,
- eventuali sintomi atipici o extra-esofagei:
- tosse secca e stizzosa,
- raucedine
- e crisi d’asma.
Questi ultimi, sebbene non sempre presenti, meritano di essere nominati in quanto vengono spesso confusi con altre patologie concomitanti, quando in realtà sono causati dalla risalita del reflusso acido che va ad irritare le vie aeree. Si manifestano soprattutto di notte, in quanto la posizione distesa favorisce il reflusso.
Complicazioni
A lungo andare la presenza di un’irritazione cronica a livello dell’esofago può dare origine a diverse complicanze, tra cui ricordiamo:
- stenosi esofagea,
- esofago di Barrett,
- adenocarcinoma esofageo.
La stenosi esofagea è un restringimento dell’esofago che insorge come conseguenza dei processi infiammatori irritativi e della riparazione di ulcere con cicatrici fibrose che vanno a restringere il lume dell’esofago nella sua porzione terminale.
L’esofago di Barrett è una condizione in cui le cellule che compongono la mucosa esofagea, in risposta al continuo effetto nocivo dell’acido, modificano le loro caratteristiche; in particolare il normale epitelio squamoso pluristratificato viene sostituito con un epitelio ghiandolare colonnare che ricorda quello dell’intestino. Questa situazione rappresenta una condizione di rischio per lo sviluppo successivo di una neoplasia: l’adenocarcinoma esofageo. La trasformazione in senso neoplastico sembra avvenire con un tasso dell’1% annuo, si tratta quindi di numeri piuttosto piccoli, ma il paziente deve essere comunque attentamente monitorato con controlli periodici mediante visita endoscopica.
All’endoscopia è infatti possibile osservare la presenza di alterazioni dell’ultima porzione dell’esofago e la diagnosi viene confermata tramite il prelievo e la successiva analisi di una piccola quantità di tessuto (biopsia). Qualora la struttura cellulare diventi preoccupante è opportuno intervenire per via endoscopica o mediante un intervento chirurgico.
Diagnosi
Il percorso diagnostico inizia solitamente con una valutazione clinica approfondita dei sintomi riferiti dal paziente. In presenza di sintomi tipici (come bruciore e rigurgito), il medico può inizialmente prescrivere una terapia di prova con farmaci anti-acidi per confermare il sospetto clinico. Se i sintomi persistono o se compaiono segnali di allarme (difficoltà a deglutire, calo di peso inspiegabile, anemia o dolore persistente), si rende necessario procedere con esami strumentali mirati.
Esofagogastroduodenoscopia
La gastroscopia rimane l’esame fondamentale per valutare lo stato della mucosa esofagea. Attraverso una piccola telecamera, il medico può rilevare direttamente la presenza di erosioni, ulcerazioni, restringimenti (stenosi) o alterazioni compatibili con l’esofago di Barrett. Durante la procedura è possibile eseguire biopsie (prelievi di tessuto) essenziali per confermare la diagnosi di esofagite eosinofila o per monitorare eventuali trasformazioni precancerose.
Monitoraggio del pH e impedenzometria nelle 24 ore
Questo esame rappresenta oggi il “gold standard” per documentare il reflusso, specialmente quando la gastroscopia risulta normale ma i sintomi persistono. Un sottile sondino inserito attraverso il naso monitora per un’intera giornata l’acidità e il movimento di liquidi o gas nell’esofago. Permette di stabilire con certezza se i sintomi avvertiti dal paziente coincidono temporalmente con gli episodi di reflusso, distinguendo tra reflusso acido e non acido.
Manometria esofagea ad alta risoluzione
Questo test misura l’attività muscolare dell’esofago e la funzionalità dello sfintere esofageo inferiore. È un esame cruciale quando si sospettano disturbi della motilità o quando si sta valutando l’opportunità di un intervento chirurgico, per assicurarsi che l’esofago sia in grado di trasportare correttamente il cibo.
Esami radiologici
Sebbene meno frequente rispetto al passato, il pasto baritato (radiografia con mezzo di contrasto) può essere ancora utilizzato per studiare anomalie anatomiche complesse, come grandi ernie iatali o diverticoli esofagei, fornendo una “mappa” morfologica dell’intero canale digerente superiore.
Cura e dieta
L’obiettivo primario della terapia è la risoluzione dei sintomi, la guarigione delle lesioni della mucosa e la prevenzione delle complicanze a lungo termine. Il trattamento è multidisciplinare e combina modifiche dello stile di vita, approcci farmacologici e, in casi selezionati, interventi chirurgici o endoscopici.
Modifiche dello stile di vita e dieta
Il primo pilastro della cura è la gestione dei fattori comportamentali. La perdita di peso è considerata l’intervento più efficace nei pazienti in sovrappeso, poiché riduce drasticamente la pressione addominale che favorisce il reflusso.
Per quanto riguarda l’alimentazione, è fondamentale:
- Identificare ed evitare i trigger personali (comunemente caffeina, cioccolato, menta, cibi grassi o eccessivamente speziati).
- Consumare pasti piccoli e frequenti piuttosto che pochi pasti abbondanti.
- Attendere almeno 3 ore dopo il pasto prima di coricarsi.
- Elevare la testata del letto di circa 15-20 cm utilizzando un cuneo sotto il materasso (i cuscini extra non sono altrettanto efficaci).
Per un piano alimentare dettagliato, è possibile consultare l’articolo dedicato alla dieta per il reflusso.
Terapia farmacologica
La farmacologia moderna offre diverse opzioni altamente efficaci:
- Inibitori di Pompa Protonica (IPP): Sono i farmaci di prima scelta (omeprazolo, lansoprazolo, esomeprazolo, ecc.). Agiscono bloccando la produzione di acido alla fonte e sono essenziali per permettere la cicatrizzazione delle lesioni.
- P-CAB (Bloccanti dell’acido potassio-competitivi): Rappresentano l’innovazione più recente. Offrono un blocco dell’acidità più rapido e duraturo rispetto agli IPP tradizionali, mostrandosi particolarmente utili nelle forme resistenti.
- Alginati e protettori della mucosa: Farmaci che creano una barriera fisica (un “tappo” di schiuma) sopra il contenuto gastrico o che rivestono la mucosa esofagea proteggendola dall’attacco dei succhi gastrici. Sono ottimali per un sollievo immediato al bisogno.
- Terapie specifiche: Per l’esofagite eosinofila si utilizzano cortisonici topici (da deglutire) o farmaci biologici di ultima generazione che agiscono selettivamente sull’infiammazione allergica. Nelle forme infettive si ricorre a specifici antibiotici, antifungini o antivirali.
Opzioni chirurgiche ed endoscopiche
Quando i farmaci non sono sufficienti o non sono tollerati, esistono soluzioni mini-invasive. La fundoplicatio (secondo Nissen o altre varianti) resta l’intervento chirurgico standard per rinforzare la valvola tra esofago e stomaco. Alternative più recenti includono il posizionamento di un anello magnetico (sistema LINX) intorno allo sfintere esofageo o procedure eseguite interamente per via endoscopica (come la TIF – Fundoplicatio Transorale) che non richiedono incisioni esterne.
Fonti e bibliografia
- Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2005 May;54(5):710-7.
- Kasper D.L., Fauci A.S., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson J.L., Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19°ed., New York, USA, McGraw-Hill, 2015.
- Linee Guida Nazionali ed Internazionali sulla Gestione della MRGE e dell’Esofagite Eosinofila (Consenso Scientifico Consolidato).
