Vomito con sangue (ematemesi): cause, pericoli e cura

Introduzione

L’ematemesi è il termine medico usato per indicare l’emissione di sangue con il vomito.

È un caratteristico segno di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, che comprende essenzialmente

• esofago
• stomaco
• duodeno.

Il sangue presente nel vomito ha un colore rosso brillante se proveniente dall’esofago o se è rimasto nello stomaco per poco tempo, mentre presenta un colore tipicamente più scuro, marrone-nerastro, se è ristagnato nello stomaco per più tempo (alcune ore). In quest’ultimo caso il vomito viene definito caffeano e presenta questo colore in quanto ha subìto l’azione digestiva dei succhi gastrici.

In alcuni casi, l’ematemesi può contenere residui di cibo.

Il sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore colpisce circa da 50 a 150 persone ogni 100.000 all’anno.

È possibile suddivide i sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore in acuti e cronici.

• I sanguinamenti acuti si presentano con emorragia importante ed una ematemesi improvvisa e violenta e possono potenzialmente essere letali in poche ore.
• Invece i sanguinamenti cronici si sviluppano gradualmente nel tempo e solitamente vi è la perdita di piccole quantità di sangue. In quest’ultimo caso la comparsa di ematemesi è meno frequente.

Nel presente articolo verranno affrontate le principali cause in grado di spiegare l’ematemesi, ma è importante ricordare che con il vomito è possibile che si verifichi la rottura di piccoli vasi sanguigni del cavo orofaringeo, potenzialmente responsabili dell’eventuale presenza di piccole quantità di sangue miste a saliva. Si consiglia quindi di segnalare eventuali episodi vomito con sangue al medico, ma senza per questo saltare a conclusioni drammatiche sulla diagnosi.

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Cause

Sono molte le possibili cause di emorragia gastrointestinale superiore in grado di scatenare ematemesi e vengono generalmente suddivise in base alla porzione anatomica da cui proviene il sanguinamento.

Nella maggior parte degli episodi la provenienza del sangue è esofagea o gastrica, mentre solo raramente l’origine è duodenale; la causa più frequente di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore ed eventualmente anche di ematemesi è sicuramente l’ulcera gastrica, che da sola rende conto del 50% dei sanguinamenti.

Cause esofagee

• Varici esofagee (dilatazione delle vene dell’esofago conseguenti a malattia epatica, in particolare alla cirrosi epatica),
• esofagite (infiammazione acuta o cronica della mucosa dell’esofago, dovuta più frequentemente a malattia da reflusso gastroesofageo. Altre cause possono essere infezioni, soprattutto micotiche da candida, ma in rari casi anche virali e batteriche),
• cancro esofageo,
• ulcere esofagee (soluzione di continuo della superficie mucosale esofagea),
• sindrome di Mallory-Weiss (lacerazione non penetrante della mucosa delle porzioni inferiori dell’esofago e delle prime porzioni dello stomaco causata da vomito. Si tratta di una patologia caratteristica dei pazienti con dipendenza dall’alcool).

Cause gastriche

• Ulcera gastrica (soluzione di continuo della superficie mucosale gastrica),
• tumore gastrico,
• gastrite (infiammazione acuta o cronica della mucosa dello stomaco; le cause più frequenti sono l’infezione da Helicobacter pylori e l’assunzione di antinfiammatori),
• varici gastriche (dilatazione delle vene dell’esofago conseguenti a malattia epatica, in particolare alla cirrosi epatica),
• ectasia vascolare antrale gastrica (GAVE, patologia caratterizzata da piccoli e diffusi vasi gastrici dilatati distribuiti sulla mucosa antrale dello stomaco che sanguinano spontaneamente),
• lesione di Dieulafoy (rara causa di emorragia del tratto gastrointestinale superiore causata dalla presenza di un’arteria anomala della sottomucosa gastrica che può raggiungere i 5 mm di diametro, che è circa 10 volte superiore al diametro dei normali capillari della sottomucosa gastrica. Quanto questa arteria va incontro a rottura può verificarsi sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore ed ematemesi).

Cause duodenali

• Ulcera duodenale (soluzione di continuo della superficie mucosale duodenale),
• malformazioni vascolare,
• fistole aorto-enteriche (sono solitamente secondarie a un precedente intervento chirurgico vascolare),
• ematobilia (sanguinamento dall’albero biliare),
• sanguinamento dal dotto pancreatico.

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio associati ad un aumento della probabilità di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, e quindi di vomito con sangue, sono

• uso e abuso di FANS (antinfiammatori),
• uso di anticoagulanti, come i Coumadin,
• uso di antiaggreganti, come l’Aspirinetta,
• infezione da Helicobacter pylori,
• consumo e abuso di alcool.

Sintomi

Le persone con emorragia del tratto gastrointestinale superiore spesso presentano, oltre che ematemesi, anche altri sintomi associati, tra cui

• Melena: comparsa di feci molli, lucide, maleodoranti e di un forte colore nero, tanto che vengono anche definite feci picee (color pece). Si formano per la digestione del sangue lungo tutto il tratto gastrointestinale, che conferisce alle feci questo caratteristico aspetto.
• Ematochezia: fuoriuscita di sangue rosso vivo o scuro dall’ano. Tipicamente questa è una manifestazione dei sanguinamenti delle emorragie del tratto gastrointestinale inferiore, ma può talvolta manifestarsi anche nelle emorragie gastrointestinali superiori quando il sanguinamento è molto importante e presenta un transito intestinale rapido.

Può inoltre svilupparsi una clinica associata differente a seconda che il sanguinamento sia di tipo acuto o cronico.

In caso di sanguinamento cronico il soggetto tende a sviluppare una progressiva anemia, ossia una diminuzione delle quantità di globuli rossi e quindi di emoglobina che si manifesta attraverso la comparsa di:

• astenia, senso di stanchezza cronica,
• pallore,
• dolore toracico,
• capogiri e vertigini,
• angina, un caratteristico dolore al petto che insorge soprattutto quando si fanno sforzi fisici.

Nel caso di sanguinamento acuto si sviluppano invece sintomi legati all’improvvisa ed abbondante perdita di sangue (emorragia), come ad esempio:

• cardiopalmo (palpitazioni), dovuto all’aumento della frequenza cardiaca,
• ipotensione (riduzione della pressione arteriosa) a causa del ridotto volume di sangue circolante,
• contrazione della diuresi (riduzione nella quantità di urina prodotta), in quanto l’organismo prova a ridurre le perdite di liquidi,
• mani e piedi freddi perché viene limitata la circolazione periferica a favore degli organi nobili come cervello e cuore,
• sudorazione,
• stato confusionale e disorientamento (quando anche la circolazione cerebrale venga compromessa),
• coma, nei casi più gravi in cui il sanguinamento sia massivo (l’organismo ha in questo modo la possibilità di ridurre al minimo la richiesta di ossigeno e nutrienti).

Diagnosi

La diagnosi di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore ha lo scopo, oltre che di dimostrarne l’effettiva presenza, di andare a determinare la sede d’origine e la causa, con l’obiettivo di poter instaurare la terapia più adeguata.

Inizialmente vengono valutati i fattori di rischio, in particolar modo se il paziente utilizza alcuni farmaci che predispongono al sanguinamento del tratto gastrointestinale, come i FANS, gli anticoagulanti o gli antiaggreganti.

Viene poi effettuato un esame clinico generale, ricercando sintomi come l’ematemesi, di colore rosso vivo o caffeano, la melena o l’ematochezia. Se il paziente riferisce di aver sofferto di vomito con sangue associato a feci di color nero scuro la diagnosi di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore è molto probabile.

Sono inoltre utili alla diagnosi di sanguinamento intestinale superiore:

• Endoscopia (gastroscopia). L’endoscopio è uno strumento ottico costituito da un tubo rigido o flessibile che serve per osservare cavità non visibili normalmente, come quelle del tratto gastrointestinale. È l’esame più importante nella diagnosi di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore. Nel caso in cui il sanguinamento e l’ematemesi siano acuti e importanti, l’endoscopia va eseguita non appena il paziente sia stato clinicamente stabilizzato. Grazie all’endoscopio è possibile localizzare la fonte del sanguinamento in circa il 90% dei casi. Quando viene utilizzato in chirurgia, l’endoscopio è munito anche di un canale operativo, nel quale possono essere introdotti strumenti chirurgici come pinze da presa, forbici, elettrobisturi per bloccare l’emorragia. L’endoscopio è dotato anche di una porzione che permette di aspirare il sangue perso, in modo tale da rendere più nitida la visione e di permettere un adeguato intervento chirurgico per bloccare il sanguinamento.
• Sondino naso gastrico: in ambito ospedaliero, oltre ad avere uno scopo diagnostico, è utile anche come trattamento di sanguinamenti importanti.

Tra i più utili esami di laboratorio in caso di sangue nel vomito ricordiamo:

Esame emocromocitometrico,

• INR,
• PT,
• aPTT,
• elettroliti,
• creatininemia,
• tipizzazione del gruppo sanguigno, in caso dovessero essere necessarie trasfusioni in un secondo momento a causa del sanguinamento.

Cura e rimedi

Ogni paziente che presenti ematemesi e sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore costituisce un caso a sé stante, in quanto può essere dovuto a moltissime cause diverse che richiedono quindi approcci differenti. Non è quindi possibile né auspicabile l’attuazione di interventi terapeutici generalizzati, mentre andranno individualizzati di paziente in paziente a seconda della patologia scatenante.

Possono essere tuttavia prese in considerazione una serie di misure generali che contribuiscono a controllare e prevenire il sanguinamento, tra queste i più importanti sono:

• Assicurare la pervietà delle vie aeree e della volemia in pazienti che presentano un’ematemesi acuta e massiva.
• Mantenere una dieta liquida per 24h.
• Uso del sondino nasogastrico in ambiente ospedaliero, che ha scopo sia diagnostico che terapeutico.
• Uso di inibitori di pompa protonica (farmaci per gastroprotezione). Nei casi ad alto rischio di recidiva possono essere somministrati per via endovenosa continua per 72 h.
• Trattamento endoscopico, viene utilizzato soprattutto in pazienti con vomito acuto e massivo e con alto rischio di recidive.
• Chirurgia: nelle emorragie massive che non riescono ad essere controllate con l’endoscopia la chirurgia consente di localizzare con precisione il vaso responsabile de sanguinamento ed effettuare una sua legatura. In casi estremamente complicati, come la perforazione gastrica, può essere necessaria anche la gastrectomia, che sarà sempre il meno estesa possibile.
• Embolizzazione arteriosa per via percutanea. Alternativa alla chirurgia nei casi in cui l’emorragia non riesca ad essere controllata con l’endoscopia in pazienti che non si possono sottoporre ad intervento chirurgico

Fonti e bibliografia

• Biecker, E., Heller, J., Schmitz, V., Lammert, F. & Sauerbruch, T. Diagnosis and management of upper gastrointestinal bleeding. Dtsch. A?rzteblatt Int. 105, 85–94 (2008).
• Rugarli C., Medicina interna sistematica 2000
• Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012