Varici esofagee: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

Le varici esofagee sono dilatazioni di vene presenti subito sotto la mucosa dell’esofago, il canale che dalla gola raggiunge lo stomaco: si formano nella maggior parte dei casi nei pazienti che soffrono di ipertensione portale, a sua volta una delle maggiori e temibili complicanze della cirrosi epatica.

Le varici esofagee sono una patologia piuttosto grave e pericolosa, in quanto in grado di andare incontro a rottura e causare così sanguinamenti digestivi massivi sotto forma di:

• ematemesi, sangue rosso vivo emesso dalla bocca,
• melena, emissione di feci nerastre commiste a sangue “digerito”.

La presentazione clinica è caratterizzata da un quadro di shock emorragico associato ai sintomi caratteristici della cirrosi epatica e dell’ipertensione portale sottostante.

La diagnosi prevede una dettagliata anamnesi ed un attento esame obiettivo, coadiuvati da esami del sangue ed esami strumentali; tra questi ultimi riveste un’importanza cruciale la gastroscopia (EGDS), che permette

• la diagnosi definitiva della presenza di varici,
• la loro caratterizzazione patologica con relativo rischio di sanguinamento
• e, nel caso di un’emorragia in atto, fornisce anche possibilità terapeutiche con la legatura elastica o la scleroterapia.

L’emorragia è un evento estremamente critico che può risultare fatale in circa il 15-20% dei casi già al primo episodio, nonostante le moderne terapie. Nel corso degli anni il rischio di recidive è altissimo e ad ogni nuovo episodio di sanguinamento il rischio clinico per il paziente aumenta sensibilmente.

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Cause

Con il termine varice s’intende la dilatazione di un vaso venoso a causa dell’aumento di pressione del sangue al suo interno; la vena diventa tortuosa, con le pareti che si sfiancano e si indeboliscono (a differenza delle arterie che hanno una parete più robusta per via della maggior presenza di componente muscolare al loro interno). Il meccanismo è ovviamente comune anche alle varici che si sviluppano nelle gambe.

La causa più comune alla base della formazione delle varici esofagee è l’ipertensione portale: La vena porta è un importante ramo venoso che raccoglie tutto il sangue proveniente dall’apparato digerente (e quindi ricco di sostanze nutritive) e lo convoglia verso il fegato, dove verrà utilizzato in numerosi processi metabolici.

Le varici esofagee si possono formare quando il flusso di sangue diretto al fegato è bloccato, nella maggior parte dei casi in seguito alla presenza di tessuto cicatriziale nel fegato stesso (causato tipicamente da malattie che colpiscono l’organo, come la cirrosi epatica). Il flusso sanguigno, non potendo più scorrere liberamente, inizia a risalire aumentando la pressione all’interno della vena porta.

Questa maggiore pressione (ipertensione portale) costringe il sangue a cercare percorsi alternativi attraverso le vene più piccole, come quelle nella parte inferiore dell’esofago; essendo vene minori, non adatte a sopportare l’aumento di sangue e di pressione, tendono a gonfiarsi fin quando non sono più in grado di sopportare il flusso, rompendosi e iniziando a sanguinare.

Le cause delle varici esofagee comprendono:

• cirrosi epatica, condizione che comporta la presenza di tessuto cicatriziale nel fegato; è dovuta a malattie del fegato come
  • epatiti,
  • epatopatia alcolica (legata cioè all’abuso di alcool),
  • fegato grasso,
  • cirrosi biliare primitiva;
• trombosi: la presenza di un coagulo di sangue che ostacola il normale flusso nella vena porta (o in una collegata),
• schistosomiasi (infezione parassitaria diffusa nei Paesi tropicali).

A seguito della loro formazione, le varici tendono ad ingrandirsi progressivamente con un aumento del loro calibro di circa il 15-20% all’anno, ovviamente con maggiore gravità nei soggetti con cirrosi scompensata.

Approfondimento di anatomia

La vena porta è costituita dalla confluenza di:

• vena mesenterica superiore,
• vena mesenterica inferiore,
• vena splenica (della milza),
• altri vasi venosi minori.

Il sangue portale confluisce nel fegato dove viene sottoposto a svariati processi biochimici metabolici e raggiunge quindi le vene sovra epatiche e successivamente la vena cava inferiore.

A livello esofageo esistono 3 plessi venosi principali:

• i primi 2 drenano il sangue nella vena cava superiore,
• il plesso inferiore drena nella gastrica sinistra e poi nella vena porta.

Proprio a livello del plesso inferiore vi è quindi questa comunicazione a distanza tra il sistema portale e il sistema cavale, e questo spiega il meccanismo patogenetico delle varici esofagee:

quando la pressione all’interno della vena porta supera una certa soglia (circa 20-25 mmHg), il sangue tende a refluire a ritroso nei vari circoli collaterali tra cui quello esofageo; così facendo il sangue tende ristagnare nel plesso esofageo inferiore e progressivamente la parete venosa si sfianca e si dilata portando alla formazione delle varici. Varici che sono piuttosto superficiali, e sottoposte nel tempo alle sollecitazioni meccaniche esofagee (ad esempio ad opera del cibo che viene deglutito) o ad aumenti di pressione improvvisi a questo livello, vanno incontro a rottura e ad emorragie piuttosto gravi.

Questo meccanismo, che in primis era nato per ridurre la pressione portale, porta quindi alla creazione di shunt porto-sistemici, ovvero comunicazioni tra il sistema portale e la vena cava; gli shunt più importanti sono a livello:

• esofageo dove si formano varici a livello del plesso inferiore,
• delle vene rettali, con formazione di varici emorroidarie,
• dei vasi periombelicali, con formazione del tipico “caput medusae”,
• delle vene gastriche con conseguente gastropatia congestizia.

Classificazione

Per quanto riguarda le varici esofagee, la classificazione più utilizzata per la loro caratterizzazione prevede:

• Dimensione rispetto al lume esofageo:
  • F1: varici di diametro inferiore ad 1/3,
  • F2: varici con diametro tra 1/3 e 2/3,
  • F3: varici con diametro superiore ai 2/3;
• Colore:
  • biancastre,
  • o bluastre;
• Segni rossi che vengono chiamati:
  • red wale markings: lividi rossi a “colpo di frusta”,
  • cherry red spots: macchie “color rosso ciliegia”,
  • arrossamento diffuso,
  • cisti ematiche;
• Assenza o presenza di esofagite consensuale;
• Livello di localizzazione:
  • esofago alto,
  • e. medio,
  • e. basso.

Sintomi

Le varici esofagee, una volta formatesi, tendono nel primo periodo ad essere asintomatiche; progressivamente tuttavia compariranno i primi sintomi:

• disfagia (difficoltà alla deglutizione),
• sanguinamento sotto forma di:
  • ematemesi: emissione di sangue attraverso la bocca,
  • melena: il sangue non emesso attraverso la bocca prende la via dello stomaco e poi di tutto l’intestino fino ad essere emesso con le feci: venendo “digerito” il sangue fa assumere alle feci un colorito nerastro, un odore sgradevole molto caratteristico ed una consistenza viscosa;
• anemizzazione: gli episodi emorragici tendono a consumare emoglobina e globuli rossi con conseguente anemia spesso molto grave che mette a serio rischio la vita del paziente;
• scompenso cardiaco, disfunzione renale e multi-organo: conseguente alla grave emorragia acuta.

Accanto a questi sintomi caratteristici delle varici esofagee si assoceranno altri svariati sintomi dovuti al quadro clinico sottostante di ipertensione portale e cirrosi epatica:

• ittero (colorazione giallastra di cute e mucose),
• ingrossamento di fegato e milza (epato e splenomegalia),
• encefalopatia epatica,
• insufficienza epatica,
• edemi declivi (accumulo di liquidi nelle parti declivi del corpo come piedi, caviglie, sacro e mano, a causa della forza di gravità),
• ascite,
• segni dello shock emorragico,
• …

Pericoli

Il vero rischio associato alla presenza di varici esofagee non è tanto la presenza in sé, quanto la possibilità che vadano incontro a rottura; questa è più probabile nei casi in cui siano presenti uno o più dei seguenti fattori:

• elevata pressione sanguigna portale: maggiore è la pressione portale, maggiore è il rischio di sanguinamento,
• varici di grandi dimensioni,
• malattia del fegato in fase avanzata,
• consumo di alcolici.

Purtroppo la prognosi delle varici esofagee è infausta. Circa un terzo dei pazienti cirrotici, nel 70% dei casi entro i primi due anni dal riscontro delle varici, va incontro a rottura delle varici con conseguenti emorragie drammatiche, che risultano mortali in oltre la metà dei casi.

I primi 5 giorni dopo l’esordio del sanguinamento sono considerati il periodo critico per ogni episodio emorragico, per il rischio elevato di morte e di ri-sanguinamento in questa fase precoce.

Dei restanti pazienti oltre l’80% ripete l’episodio emorragico entro l’arco di un anno, con esiti spesso fatali.

Diagnosi

Il percorso diagnostico moderno mira non solo a identificare le varici già presenti, ma a prevedere il rischio di sanguinamento in modo non invasivo, riservando le procedure più complesse ai casi necessari. Data la stretta correlazione con la salute del fegato, la diagnosi è parte integrante della gestione del paziente con cirrosi o ipertensione portale.

Screening e valutazione del rischio

Oggi la medicina dispone di criteri solidi (noti come criteri di Baveno) per identificare i pazienti a basso rischio che possono evitare la gastroscopia di screening iniziale. Questi parametri si basano su:

• Livelli di piastrine: un numero di piastrine superiore a 150.000/µL è spesso indice di un rischio minore.
• Elastografia epatica (FibroScan): un esame non invasivo simile a un’ecografia che misura la rigidità del fegato. Valori di durezza epatica inferiori a 20 kPa suggeriscono solitamente l’assenza di varici ad alto rischio di rottura.

Gastroscopia (EGDS)

L’esame cardine rimane la gastroscopia (esofago-gastro-duodeno-scopia). Questo test permette al medico di visualizzare direttamente le pareti dell’esofago e valutare:

• Dimensione delle varici: classificate generalmente come piccole (F1) o grandi (F2-F3).
• Presenza di “segni rossi”: strie o macchie rosse sulla superficie della varice che indicano una parete particolarmente sottile e fragile, dunque ad elevatissimo rischio di rottura imminente.

Esami di laboratorio e imaging

In fase di approfondimento o in emergenza, sono fondamentali:

• Emocromo completo: per monitorare i livelli di emoglobina e globuli rossi, rilevando eventuali stati anemici.
• Test di funzionalità epatica e coagulazione: per valutare la gravità della cirrosi sottostante.
• TC addominale o Ecografia Doppler: utili per visualizzare la circolazione della vena porta e la presenza di altri circoli collaterali o di un ingrossamento della milza.

Cura

L’approccio terapeutico alle varici esofagee si articola su tre fronti: la prevenzione del primo sanguinamento (profilassi primaria), la gestione dell’emergenza emorragica e la prevenzione delle recidive (profilassi secondaria). L’obiettivo principale è ridurre la pressione nella vena porta e stabilizzare le pareti venose fragili.

Prevenzione del sanguinamento (Profilassi)

Se durante la diagnosi vengono identificate varici ad alto rischio, si interviene preventivamente per evitare la rottura. Le opzioni principali sono:

• Terapia farmacologica: si utilizzano i beta-bloccanti non selettivi (come il carvedilolo, oggi spesso preferito, o il propranololo). Questi farmaci riducono la pressione nel sistema portale, diminuendo la tensione sulle pareti delle varici.
• Legatura elastica endoscopica (EBL): durante una gastroscopia, il medico applica piccoli elastici alla base delle varici per “strozzarle”. La varice legata si trasforma in una piccola cicatrice e scompare, eliminando il rischio di sanguinamento in quel punto.

Gestione dell’emorragia acuta

La rottura di una varice è un’emergenza medica che richiede il ricovero immediato in terapia intensiva o reparti specializzati. Il protocollo prevede:

• Stabilizzazione emodinamica: somministrazione di liquidi e trasfusioni di sangue mirate (mantenendo solitamente l’emoglobina intorno a 7-8 g/dL per evitare di aumentare troppo la pressione venosa).
• Farmaci vasoattivi: somministrazione endovenosa di farmaci come terlipressina o somatostatina, che agiscono rapidamente restringendo i vasi che portano sangue al sistema portale.
• Antibioticoprofilassi: essenziale per prevenire infezioni gravi, frequenti dopo un’emorragia nei pazienti cirrotici.
• Intervento endoscopico d’urgenza: da eseguire preferibilmente entro 12 ore per bloccare la fonte del sanguinamento tramite legatura elastica.

Procedure avanzate e chirurgiche

In caso di emorragie che non rispondono ai trattamenti standard o per pazienti ad altissimo rischio di recidiva, si può ricorrere alla TIPS (Shunt Porto-Sistemico Intraepatico Transgiugulare). Si tratta di una procedura radiologica mini-invasiva in cui viene inserito uno stent (un tubicino metallico) all’interno del fegato per creare un passaggio diretto tra la vena porta e le vene sistemiche, abbattendo drasticamente la pressione portale.

L’uso della sonda di Sengstaken-Blakemore (un palloncino gonfiabile per tamponare meccanicamente l’esofago) è oggi riservato esclusivamente come “ponte” temporaneo in attesa di terapie definitive come la TIPS.

Stile di vita e gestione a lungo termine

La gestione delle varici non può prescindere dal trattamento della malattia epatica di base. I pilastri dello stile di vita includono:

• Astensione assoluta dall’alcol: fondamentale per rallentare la progressione della cirrosi.
• Nutrizione adeguata: una dieta bilanciata per contrastare la malnutrizione tipica della malattia epatica, con moderazione del sale se è presente ascite.
• Monitoraggio costante: controlli periodici (ecografie e gastroscopie programmate) per intercettare precocemente peggioramenti della situazione vascolare.

Fonti e bibliografia

• Linee guida per la prevenzione e management delle varici esofagee in pazienti con cirrosi
• Patologia chirurgica: Patel-Leger e coll. Ed. Masson
• Core curriculum – Gastroenterologia. Okolicsanyi – Roncoroni (McGraw-Hill Education)