Introduzione
L’ipertensione portale è una condizione che insorge come risposta agli stadi avanzati delle malattie del fegato (epatopatie).
Nei Paesi sviluppati è frequentemente dovuta a cirrosi, una malattia che determina la fibrosi e il rimaneggiamento della struttura dell’organo, provocando delle importanti alterazioni del flusso sanguigno.
La vena porta è una grossa vena addominale che, originando dall’intestino, irrora il fegato e si divide, al suo interno, in una fitta rete di piccole venule, per poi riemergere nelle vene sovraepatiche dirette alla vena cava, e in seguito al cuore.
La pressione all’interno del sistema portale dipende da:
- quantità di sangue che giunge al fegato;
- resistenza che il fegato stesso oppone al flusso ematico.
La normale pressione della vena porta è di 5-10 mmHg, ed è superiore a quella della vena cava inferiore di 4-5 mmHg (questa differenza è chiamata “gradiente portale”).
Si parla di ipertensione portale quando la pressione nella vena porta è di almeno 5 mmHg in più rispetto a quella della vena cava inferiore.
Questo rialzo può essere dovuto a:
- patologie intrinseche del fegato;
- ostruzione a livello del sistema portale: dalla sua origine nel distretto splancnico (intestino, pancreas e milza), passando per il fegato, fino alle vene sovraepatiche e all’uscita dell’organo;
- incremento del flusso sanguigno nel sistema portale.
La prognosi della malattia dipende dallo stadio dell’epatopatia, dal grado di ipertensione e dalla severità delle complicanze.
Circolazione portale e circolazione sistemica
La circolazione portale e quella sistemica lavorano contemporaneamente al fine di
- pulire il sangue dalle scorie,
- restituirlo al cuore affinché lo ossigeni e lo pompi in tutti gli organi.
La vena porta è una grossa vena addominale che drena il sangue proveniente dal distretto splancnico (cioè dall’intestino, dal pancreas e dalla milza) verso il fegato, in quanto organo deputato alla metabolizzazione dei rifiuti derivanti dalla digestione.
Il fegato riceve 1,5 L di sangue al minuto, per il 70% dalla vena porta e per il 30% dalla circolazione sistemica (attraverso l’arteria epatica).
All’interno del fegato il sangue portale e dell’arteria epatica s’immette nei sinusoidi, dei piccoli canalicoli rivestiti da una parete specializzata nel filtrare le molecole presenti nel torrente sanguigno.
Una volta filtrato, il sangue è convogliato nella circolazione sistemica, attraverso le vene sovraepatiche e la vena cava, e da qui al cuore, per essere ossigenato attraverso i polmoni e rimandato in circolo.
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Data la fondamentale funzione metabolica, il fegato è protetto dai cambiamenti delle condizioni del circolo sanguigno attraverso dei meccanismi che mantengono costante il flusso ematico diretto all’organo:
- La doppia irrorazione, portale e sistemica, protegge il fegato dall’ipossiemia (la diminuzione di ossigeno disciolto nel sangue);
- In condizioni normali, la pressione all’interno dei sinusoidi non è influenzata dalle variazioni del flusso del sangue in entrata;
- Il flusso proveniente dall’arteria epatica è inversamente proporzionale al flusso della vena porta, cioè se la pressione sistemica aumenta (ad esempio in caso di ipertensione arteriosa), diminuisce automaticamente la pressione nella vena porta.
Cause e classificazione
L’ipertensione portale è la conseguenza più importante delle malattie croniche del fegato, in particolare della cirrosi.
La cirrosi determina una fibrosi e una distorsione della struttura dell’organo e dei piccoli sinusoidi epatici, provocandone l’aumento delle resistenze vascolari e impedendo al sangue portale di scorrere in maniera normale.
Esistono tre tipi di ipertensione portale.
- Pre-epatica. Sono presenti delle alterazioni vascolari comprese fra il letto splancnico e l’ilo epatico (la porta d’ingresso). Si riconoscono
- malformazioni artero-venose della milza;
- splenomegalia (aumento delle dimensioni della milza);
- trombosi della vena porta.
- Intra-epatica. Sono presenti delle alterazioni a livello della struttura epatica:
- cirrosi,
- colangite biliare primitiva,
- sarcoidosi,
- fibrosi epatica congenita,
- schistosomiasi,
- epatite B e C,
- emocromatosi,
- deficit di alfa 1 anti-tripsina,
- malattia veno-occlusiva epatica.
- Post-epatica. Sono presenti delle alterazioni fra le vene sovraepatiche e l’atrio destro del cuore:
- malattie cardiache come la pericardite costrittiva e la cardiomiopatia restrittiva,
- sindrome di Budd-Chiari (trombosi delle vene sovraepatiche),
- ostruzione della vena cava inferiore.
Sintomi
Data la natura dell’ipertensione portale (è la conseguenza di una malattia del fegato), i sintomi presenti sono quelli generali delle epatopatie:
- epatomegalia (aumento delle dimensioni del fegato) variabile e dipendente dalla causa e dallo stadio della malattia,
- febbricola,
- stanchezza e malessere,
- anoressia e perdita di peso;
- nausea e vomito, dispepsia (alterazioni nella digestione),
- segni di colestasi (ostruzione del flusso di bile a livello dei dotti epatici ed extraepatici):
- alterazioni della coagulazione e facile sanguinamento al minimo trauma,
- negli uomini
- ginecomastia (aumento del tessuto mammario),
- atrofia testicolare (riduzione del volume dei testicoli),
- impotenza e disfunzione erettile a causa dell’incapacità del fegato di metabolizzare gli ormoni,
- perdita delle proteine e conseguente comparsa di
Complicanze
Clinicamente può essere difficile rilevare un aumento della pressione portale, sempre che questa non raggiunga dei livelli molto alti (10 mmHg superiori alla pressione cavale). Purtropo, in questi casi, i sintomi sono espressione delle complicanze già in atto.
Le complicanze dell’ipertensione portale rappresentano una causa importante di mortalità e, nei pazienti in stadio avanzato di malattia, correlano con la necessità del trapianto d’organo.
L’aumento della pressione portale fa si che si vengano a creare dei circoli collaterali porto-sistemici, cioè delle comunicazioni venose che deviano il sangue portale bloccato verso la circolazione sistemica, al fine di decongestionare il sistema portale. Il problema è che, se la causa dell’ipertensione non viene eliminata, questi meccanismi di difesa si trasformano in fattori di rischio anche letali.
- Varici porto-sistemiche.
- Varici gastro-esofagee. Rappresentano i circoli collaterali di maggior riscontro e i più pericolosi in caso di sanguinamento. Sono dei “sacchettini” di vasi sottomucosi congesti e serpiginosi che protrudono dentro la cavità gastrica ed esofagea. Possono rompersi improvvisamente in più del 50% dei casi, e causare un’emorragia intestinale.
- Varici rettali. Possono causare sindrome emorroidaria e sanguinamento.
- Caput medusae. È una dilatazione della rete di venule intorno all’ombelico dovuta all’aumento di pressione nelle vene ombelicali e paraombelicali.
- Spider angiomi o spider naevi. Sono delle dilatazioni venose visibili appena al di sotto della pelle.
- Gastropatia congestizia dell’ipertensione portale. In seguito alla modificazione della circolazione sistemica e portale, la mucosa gastrica può diventare più fragile e portare a sanguinamenti indipendentemente dalle varici.
La deviazione del sangue portale verso la circolazione sistemica aumenta il rischio di emorragia gastro-intestinale e encefalopatia porto-sistemica.
- Emorragia gastro-intestinale da rottura delle varici gastro-esofagee. Può essere la presentazione iniziale della malattia ed è una condizione potenzialmente letale poiché i pazienti presentano un sanguinamento improvviso, spesso di quantità ingenti, e senza lamentare alcun dolore. I segni dell’emorragia dipendono dalla quantità di sangue perso e possono essere:
- pallore,
- cianosi (colorazione bluastra dovuta alla presenza di emoglobina non ossigenata nel sangue) della lingua, delle labbra e delle estremità,
- ematemesi (vomito di sangue),
- melena (espulsione di feci scure a causa della presenza di sangue digerito nel lume intestinale),
- ematochezia (emissione di feci striate di sangue rosso vivo a causa del sanguinamento emorroidario).
- Encefalopatia epatica e coma epatico negli stadi avanzati. È una condizione caratterizzata dall’immissione delle sostanze tossiche intestinali nel torrente ematico che raggiunge il cervello. È caratterizzato da:
- disturbi del ciclo sonno-veglia,
- deterioramento cognitivo,
- disturbi nella comunicazione,
- perdita di memoria,
- cambiamenti nella personalità,
- comportamenti bizzarri e inappropriati,
- fetor hepaticus dovuto al passaggio di sostanze tossiche nella circolazione polmonare.
- Splenomegalia (aumento delle dimensioni della milza) e ipersplenismo (aumento della funzione). L’impossibilità del flusso sanguigno di percorrere i sinusoidi epatici porta ad un accumulo di sangue nella circolazione splancnica e in particolare a livello della milza causandone l’ingrossamento e il sequestro di piastrine e globuli bianchi dal torrente ematico, con conseguente
- piastrinopenia (riduzione delle piastrine nel sangue),
- leucopenia (riduzione dei globuli bianchi nel sangue)
- e anemia emolitica (distruzione dei globuli rossi).
- Ascite. È la presenza di liquido linfatico nella cavità peritoneale, cioè in quello spazio formato dalla membrana peritoneale che ricopre le pareti degli organi addominali e la parete dei muscoli addominali. Il liquido linfatico si ritrova, in condizioni normali, nei vasi linfatici epatici ma, a causa degli elevati livelli pressori, esso stravasa nello spazio interstiziale dell’organo, per poi accumularsi in addome. Clinicamente i pazienti possono lamentare dei sintomi lievi e aspecifici, in base alla quantità di liquido presente, come:
- distensione e aumento della circonferenza addominale,
- ernia ombelicale,
- dispnea (difficoltà respiratorie),
- febbre se il liquido ascitico si infetta ( peritonite batterica spontanea – PBS).
- Sindrome epato-renale. Negli stadi avanzati dell’insufficienza epatica è presente insufficienza renale dovuta alle alterazioni del flusso ematico a livello splancnico.
- Trombosi della vena porta a causa della stasi ematica e della fragilità dei sinusoidi epatici.
- Flapping tremor: un tremore delle mani quando queste sono flesse sul polso, a ricordare il battito d’ali.
Diagnosi
Il percorso diagnostico per l’ipertensione portale si è evoluto significativamente verso approcci non invasivi, che permettono di identificare la condizione e le sue complicanze prima che si verifichino eventi critici come il sanguinamento.
Valutazione clinica e test di laboratorio
Il medico inizia con un’attenta anamnesi e un esame obiettivo alla ricerca di segni fisici (come la milza ingrossata o il caratteristico reticolo venoso addominale). Gli esami del sangue sono fondamentali e si concentrano su:
- Emocromo completo: la riduzione del numero delle piastrine (piastrinopenia) è spesso il primo campanello d’allarme, suggerendo un sequestro da parte della milza ingrossata.
- Test di funzionalità epatica: valutazione di transaminasi, bilirubina, albumina e tempo di protrombina (INR) per stimare la gravità del danno al fegato.
- Marcatori di fibrosi: calcoli basati su parametri biochimici (come l’indice FIB-4) che aiutano a predire la presenza di fibrosi avanzata.
Imaging e tecniche non invasive
L’ecografia addominale con studio eco-color Doppler rimane l’esame di primo livello per valutare la pervietà della vena porta, la velocità del flusso sanguigno e l’eventuale presenza di ascite o circolazione collaterale. In casi complessi, possono essere richieste la Tomografia Computerizzata (TC) o la Risonanza Magnetica (RM) per una mappatura vascolare più dettagliata.
La vera innovazione diagnostica è rappresentata dall’elastografia epatica (FibroScan). Questo test misura la rigidità del fegato: valori elevati correlano strettamente con la pressione portale. Secondo gli attuali consensi internazionali, valori specifici di rigidità epatica associati a un numero adeguato di piastrine permettono spesso di escludere la presenza di varici a rischio, risparmiando al paziente esami più invasivi.
Endoscopia e monitoraggio pressorio
L’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) è lo standard per identificare e classificare le varici gastro-esofagee. Viene eseguita periodicamente nei pazienti a rischio per decidere se avviare una terapia preventiva.
Sebbene raramente necessario nella pratica clinica quotidiana, il “gold standard” assoluto per la misura della pressione rimane la cateterizzazione delle vene sovraepatiche. Questa procedura permette di misurare il gradiente di pressione venosa epatica (HVPG), fornendo una misura precisa del grado di ipertensione portale e aiutando a prevedere il rischio di complicanze future.
Cura
La gestione dell’ipertensione portale ha come obiettivi principali la prevenzione del primo sanguinamento dalle varici (profilassi primaria), il controllo dell’emorragia acuta e la prevenzione delle recidive (profilassi secondaria), oltre alla gestione delle altre complicanze come l’ascite.
Approccio farmacologico
La terapia di prima linea si basa sull’uso dei beta-bloccanti non selettivi (NSBB), come il carvedilolo, il propranololo o il nadololo. Questi farmaci agiscono riducendo la pressione nella vena porta attraverso due meccanismi: la diminuzione della gittata cardiaca e la vasocostrizione dei vasi splancnici (quelli che portano sangue all’intestino). Il carvedilolo, in particolare, è oggi molto utilizzato per la sua capacità superiore di ridurre le resistenze all’interno del fegato stesso.
Trattamenti endoscopici e procedure mini-invasive
Per i pazienti che non possono assumere beta-bloccanti o che presentano varici ad alto rischio di rottura, la legatura elastica delle varici è la procedura d’elezione. Attraverso l’endoscopio, il medico posiziona piccoli elastici intorno alle varici per occluderle e prevenirne il sanguinamento.
In situazioni di emorragia acuta o quando le terapie convenzionali falliscono nel controllare l’ascite o il sanguinamento, si ricorre alla TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). Si tratta di un intervento radiologico mini-invasivo in cui viene creato un tunnel artificiale (stent) all’interno del fegato per collegare la vena porta alla circolazione generale, scaricando immediatamente la pressione in eccesso.
Stile di vita e nutrizione
Il supporto nutrizionale e le modifiche dello stile di vita non sono accessori, ma parte integrante della cura:
- Astinenza dall’alcol: è il fattore più importante per ridurre la pressione portale e migliorare la sopravvivenza, indipendentemente dalla causa dell’epatopatia.
- Controllo del sodio: fondamentale in presenza di ascite per evitare l’accumulo di liquidi.
- Supporto nutrizionale: i pazienti con ipertensione portale sono a rischio di malnutrizione e perdita di massa muscolare (sarcopenia). Una dieta iperproteica e spuntini serali tardivi sono spesso raccomandati per proteggere la funzione muscolare.
- Attività fisica: un esercizio fisico moderato, supervisionato, è utile per contrastare la fragilità muscolare, evitando però sforzi intensi che potrebbero aumentare momentaneamente la pressione addominale.
Trattamenti avanzati
In caso di insufficienza epatica terminale o complicanze non più gestibili con i farmaci e le procedure descritte, il trapianto di fegato rappresenta l’unica opzione risolutiva, capace di eliminare la causa scatenante e ripristinare una normale circolazione portale.
