Introduzione
L’epatite è un’infiammazione del tessuto epatico: la parola deriva dal greco hepar, che significa fegato, e -itis, che significa infiammazione.
Viene suddivisa in base a un criterio temporale in
- cronica, se dura più di sei mesi,
- e acuta, se dura meno.
L’epatite acuta a volte può risolversi da sola, mentre in altri pazienti progredisce in epatite cronica o, raramente, direttamente in epatite fulminante. Nel corso del tempo la forma cronica può progredire in
- cirrosi epatica (disturbo cronico del fegato),
- insufficienza epatica (riduzione del funzionamento)
- o epatocarcinoma (tumore).
Le cause di epatite possono essere suddivise in infettive e non infettive.
La causa più comune di epatite a livello mondiale sono i virus. Esistono cinque tipi principali di epatite virale, tipo
Le cause non infettive includono invece
- epatite alcolica,
- epatite da farmaci e tossine,
- epatite autoimmune,
- steatoepatite associata a disfunzione metabolica (MASH, precedentemente nota come NASH).
L’epatite acuta può in alcuni casi non presentare alcuna manifestazione clinica, mentre in altri casi si manifesta con segni caratteristici come
- ittero, una colorazione giallastra di cute e sclere (bianco degli occhi),
- feci chiare,
- urine scure
- e fegato ingrossato, palpabile e in alcuni casi dolente.
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L’epatite cronica si presenta invece con segni e sintomi specifici della disfunzione epatica di lunga data come
- facili sanguinamenti,
- ascite
- e edemi degli arti inferiori, in particolare nei casi in cui l’epatite cronica sia evoluta in cirrosi.
Cause
Epatiti infettive
L’epatite virale è il tipo più comune di epatite in tutto il mondo e può essere causata da cinque diversi virus: A, B, C, D ed E.
Il virus dell’epatite A e dell’epatite E vengono entrambi trasmessi per via oro-fecale, mediante ingestione di cibi contaminati da feci umane non adeguatamente lavati. Sono più comuni nei Paesi in via di sviluppo e sono solitamente malattie auto-limitanti che non portano allo sviluppo di epatite cronica. L’epatite A è tutt’oggi molto comune in Italia, in particolare nei Paesi del sud, per il consumo di alimenti crudi o poco cotti, come i molluschi. Il virus dell’epatite E è invece poco frequente nelle nostre aree geografiche ed è più tipico di Paesi del sud-est asiatico come l’India.
L’epatite B, l’epatite C e l’epatite D vengono invece trasmesse attraverso il sangue, ad esempio con l’uso di siringhe usate (tossicodipendenti), con trasfusioni non controllate (come succedeva in passato) o venendo a contatto diretto con il sangue infetto su ferite o tagli. Altre modalità di contagio possono essere l’utilizzo di materiali non sterili con cui vengono fatti tatuaggi, fori dei lobi auricolari, fori nasali, piercing e agopuntura, la via sessuale, più tipica dell’epatite B, e quella da madre a figlio durante l’attraversamento del canale del parto o trans-placentare durante la gravidanza.
Non è invece stata documentata la trasmissione del virus mediante la saliva, a meno che questa non entri in contatto diretto con ferite o tagli.
L’epatite B e C possono presentarsi sia in modo acuto che cronico.
Negli adulti, l’infezione da epatite B è più comunemente auto-limitante. Meno del 5% progredisce verso lo stato cronico. L’epatite cronica può a sua volta progredire a cirrosi epatica in un 30% dei casi e direttamente a epatocarcinoma nel 5% dei casi. A differenza dell’adulto, l’infezione nel neonato e nel bambino causa frequentemente un’infezione cronica, in quanto il sistema immunitario non è ancora adeguatamente sviluppato.
La maggior parte dei casi di epatite C, al contrario di ciò che succede nella B, porta a un’infezione cronica. La forma cronica di epatite C è una comune causa di cirrosi epatica nel mondo. Negli Stati Uniti è la seconda causa di cirrosi epatica, superata solo all’epatite alcolica.
L’epatite D è un virus difettoso, che richiede la co-presenza dell’epatite B per potersi replicare.
Altri agenti eziologici, molto meno frequenti, in grado di causa epatite infettiva sono
- Batteri
- Escherichia coli,
- Klebsiella pneumoniae,
- Neisseria meningitidis,
- Neisseria gonorrhoeae,
- Bartonella henselae,
- Borrelia burgdorferi,
- Salmonella,
- Brucella,
- Campylobacter,
- Mycobacteria,
- Treponema pallidum,
- Coxiella burnetii,
- Rickettsia;
- Virus
- Citomegalovirus (CMV),
- Virus di EpsteinBarr (EBV),
- Virus della varicella e dell’herpes zoster (VZV),
- Virus dell’herpes simplex (HSV);
- Parassiti;
- Trypanosoma cruzi,
- Leishmania species,
- Plasmodium,
- Entamoeba histolytica,
- Echinococcus granulosus.
Epatiti non infettive
Epatite alcolica
È una causa molto comune di epatite, provocata dall’eccessivo consumo di alcol protratto per lunghi periodi di tempo. Quando diventa cronica è la causa più comune di cirrosi epatica, che può a sua volta evolvere in epatocarcinoma.
L’epatite si sviluppa solitamente in seguito ad anni di esposizione all’alcol, con un consumo maggiore a 30-40 grammi al giorno nell’uomo e 20 grammi al giorno nella donna.
Epatite tossica e farmaco-indotta
Molti agenti chimici, tra cui farmaci, tossine industriali o anche bevande a base di erbe, possono
causare epatite. Lo spettro delle lesioni epatiche indotte da farmaci e tossine varia dall’epatite acuta all’epatite cronica, fino all’insufficienza epatica acuta. Le tossine e i farmaci possono causare danno al fegato attraverso vari meccanismi, tra cui il danno diretto alle cellule e l’alterazione del metabolismo cellulare.
Alcuni farmaci come il paracetamolo mostrano un danno epatico dipendente dalla dose assunta, mentre altri, come l’isoniazide, causano reazioni imprevedibili non dipendenti dalla dose che variano da individuo a individuo.
I farmaci che più di frequente possono dare epatite sono
- Paracetamolo (Tachipirina),
- Isoniazide,
- Nitrofurantoina,
- Amoxicillina-clavulanato (Augmentin),
- Eritromicina,
- Valproato,
- Fenitoina,
- Statine,
- Contraccettivi orali,
- Steroidi anabolizzanti.
Steatoepatite associata a disfunzione metabolica (MASH)
Precedentemente nota come NASH (steatoepatite non alcolica), la MASH si verifica in persone con poca o nessuna storia di uso di alcol. È invece fortemente associata ai classici fattori di rischio cardio-metabolici e allo stile di vita, come ad esempio
Dal 10 al 25% dei pazienti con MASH sviluppano cirrosi. La MASH rappresenta oggi una delle principali cause di malattia del fegato nei Paesi occidentali.
Epatite autoimmune
L’epatite autoimmune è una malattia cronica causata da una risposta immunitaria anomala rivolta contro cellule del fegato. Presenta una certa predisposizione genetica, con associazione a HLA DR3 e DR4.
La risposta immunitaria anomala viene solitamente scatenata da farmaci (come nitrofurantoina, idralazina e metildopa), da trapianto di fegato, o da virus (tra cui il virus dell’epatite A, il virus Epstein-Barr e il morbillo).
Sintomi
L’epatite ha un ampio spettro di presentazioni cliniche, che variano da una completa mancanza di sintomi a grave insufficienza epatica. La forma acuta di epatite è generalmente caratterizzata da sintomi costituzionali tipicamente autolimitanti, mentre l’epatite cronica può manifestare segni e sintomi specifici della disfunzione epatica di lunga data.
Epatite acuta
L’epatite virale acuta si suddivide da un punto di vista clinico in diverse fasi
- Fase prodromica: Ha durata variabile che va da 3-4 giorni a 2-3 settimane, ma talvolta può anche mancare. Si presenta con sintomi non specifici e simil-influenzali che includono:
- Fase sintomatica o conclamata: È in questa fase che si presentano i sintomi più tipici e caratteristici dell’epatite. In media si sviluppano dopo circa 1-2 settimane dalla fase prodromica e possono durare fino a 4 settimane. I sintomi più importanti sono
- ittero (ingiallimento della cute e della sclera, ossia della parte bianca degli occhi),
- feci chiare,
- urine, scure, color “marsala”,
- fegato ingrandito, palpabile e talvolta dolente,
- lieve ingrandimento della milza, anch’essa palpabile in alcuni casi.
- Fase di recupero: È caratterizzata dalla risoluzione dei segni e sintomi clinici dell’epatite.
Il decorso dell’epatite acuta è favorevole e nella maggior parte dei casi porta a completa guarigione del fegato sia dal punto di vista anatomico che funzionale. Solitamente la guarigione dell’epatite acuta avviene entro 20-45 giorni dall’insorgenza dell’ittero.
La convalescenza è molto spesso lunga e alcuni disturbi possono protrarsi sensibilmente nel tempo. Tra questi possiamo trovare
- difficoltà nella digestione,
- lieve colorazione giallastra delle sclere (subittero),
- sensazione di “peso” al fianco destro,
- malessere generale.
I casi di epatite indotta da farmaci possono manifestarsi anche con segni sistemici di una reazione allergica comprendenti rash cutaneo, febbre, sierositi (infiammazione delle membrane che rivestono alcuni organi), eosinofili elevati (un tipo di globuli bianchi) e soppressione dell’attività del midollo osseo.
Epatite cronica
L’epatite cronica viene definita come il persistere dell’infiammazione epatica per più di 6 mesi. È spesso asintomatica all’inizio del suo decorso e viene rilevata solo da studi di laboratorio del fegato a fini di screening o per valutare sintomi non specifici. Con il progredire dell’infiammazione, i pazienti possono sviluppare sintomi costituzionali simili a quelli dell’epatite acuta, come
- affaticamento,
- nausea,
- vomito,
- scarso appetito,
- dolori articolari.
L’ittero può o meno essere presente, ma solitamente è un segno di malattia molto avanzata. L’epatite cronica può interferire anche con le funzioni ormonali del fegato. Questo può manifestarsi con
- acne,
- irsutismo (crescita anormale dei peli),
- amenorrea (mancanza delle mestruazioni).
L’epatite cronica può nel tempo diventare cirrosi epatica, una condizione in cui le funzioni del fegato vengono irrimediabilmente compromesse. Questo può tradursi in
- ittero,
- perdita di peso,
- coagulopatia, soprattutto sanguinamenti,
- ascite (raccolta di liquido a livello addominale),
- edema periferico, soprattutto gonfiore delle gambe.
La cirrosi può portare a sua volta ad altre complicazioni potenzialmente letali come l’encefalopatia epatica, le varici esofagee, la sindrome epatorenale e l’epatocarcinoma.
Epatite fulminante
L’epatite fulminante è la morte massiva di gran parte delle cellule epatiche in un brevissimo arco di tempo.
È una complicanza rara dell’epatite acuta, ma pericolosa per la vita, che può verificarsi nei casi di epatite
- B, D ed E,
- autoimmune
- e indotta da farmaci e tossine.
Si verifica più frequentemente in casi di co-infezione da epatite B e D e in donne in gravidanza con epatite E.
Si manifesta con i classici sintomi dell’epatite acuta, a cui si aggiungono
- coagulopatie, soprattutto sanguinamenti,
- encefalopatia epatica, che si manifesta con
- confusione,
- disorientamento,
- sonnolenza fino al coma.
La mortalità dovuta all’epatite fulminante è molto elevata e l’unica speranza terapeutica è un tempestivo trapianto epatico.
Diagnosi di epatite
Il percorso diagnostico moderno mira non solo a confermare la presenza di infiammazione, ma anche a identificarne con precisione la causa e il grado di danno strutturale del fegato. La diagnosi inizia con un’anamnesi approfondita (focalizzata su viaggi, dieta, farmaci, uso di integratori e comportamenti a rischio) e un esame obiettivo per rilevare segni di compromissione epatica.
Esami del sangue e biomarcatori
Le analisi del sangue rappresentano il primo pilastro diagnostico. I parametri fondamentali includono:
- Test di funzionalità epatica: Si valutano le transaminasi (ALT e AST), la bilirubina, la fosfatasi alcalina e le GGT. Un aumento prevalente delle ALT suggerisce spesso un danno virale o metabolico.
- Sierologia virale: Ricerca di antigeni e anticorpi specifici per i virus dell’epatite (HBsAg per l’epatite B, anti-HCV per la C, ecc.).
- Diagnostica molecolare (PCR): Fondamentale per quantificare la “carica virale” (DNA dell’epatite B o RNA dell’epatite C), essenziale per guidare la terapia.
- Auto-anticorpi: Ricerca di ANA, ASMA e LKM-1 in caso di sospetta epatite autoimmune.
Valutazione non invasiva della fibrosi
Oggi la medicina predilige tecniche che evitano la biopsia quando possibile. L’elastografia epatica (FibroScan) è diventata lo standard clinico: utilizza ultrasuoni per misurare la rigidità del fegato, permettendo di stimare il grado di fibrosi o la presenza di cirrosi in pochi minuti e senza dolore. In parallelo, vengono utilizzati test biochimici combinati (come il FIB-4 o l’APRI index) per valutare il rischio di progressione della malattia.
Imaging e biopsia
Le tecniche di imaging includono:
- Ecografia addominale: Esame di primo livello per valutare la morfologia del fegato, la presenza di steatosi o segni di ipertensione portale.
- TAC e Risonanza Magnetica: Utilizzate per caratterizzare noduli sospetti o approfondire quadri complessi.
La biopsia epatica rimane il “gold standard” in casi selezionati, specialmente quando gli esami non invasivi lasciano dubbi sulla causa (come nelle forme rare o nell’epatite autoimmune) o quando è necessario un dettaglio istologico preciso prima di avviare terapie sperimentali.
Trattamento e gestione terapeutica
L’approccio terapeutico attuale si pone tre obiettivi principali: eradicare o controllare l’agente causale, spegnere l’infiammazione per prevenire la cirrosi e migliorare la qualità della vita del paziente. Le strategie variano radicalmente a seconda della tipologia di epatite.
Epatiti virali: dalla cura all’eradicazione
Il panorama delle epatiti virali è cambiato drasticamente negli ultimi anni grazie alla farmacologia moderna:
- Epatite C: È oggi considerata una malattia guaribile. L’uso di antivirali ad azione diretta (DAA) somministrati per via orale per 8-12 settimane permette l’eradicazione definitiva del virus in oltre il 95% dei casi, con effetti collaterali minimi.
- Epatite B: L’obiettivo è la soppressione a lungo termine della replicazione virale. Si utilizzano analoghi nucleosidici/nucleotidici (come Tenofovir o Entecavir) che riducono drasticamente il rischio di evoluzione in cirrosi e tumore. La prevenzione tramite vaccino rimane lo strumento più efficace.
- Epatite A ed E: Generalmente richiedono solo una terapia di supporto (idratazione, riposo, dieta leggera), poiché il corpo tende a eliminare il virus spontaneamente.
Epatiti non infettive
- Epatite autoimmune: Si basa sull’uso di corticosteroidi (prednisone) associati spesso ad azatioprina o altri immunosoppressori di seconda linea per “calmare” il sistema immunitario.
- Steatoepatite associata a disfunzione metabolica (MASH): Oltre al calo ponderale, oggi si dispone di nuovi farmaci mirati (come gli agonisti del recettore GLP-1 e terapie metaboliche specifiche recentemente approvate) che aiutano a ridurre il grasso e l’infiammazione epatica.
- Epatite alcolica: L’astensione totale e permanente dall’alcol è l’unico intervento in grado di arrestare la progressione. In casi acuti gravi, può essere indicato l’uso di corticosteroidi.
Stile di vita e nutrizione
La gestione dello stile di vita è parte integrante della cura per ogni forma di epatite. Si raccomanda:
- Alimentazione: Una dieta di stampo mediterraneo, ricca di antiossidanti, fibre e cereali integrali, limitando zuccheri semplici e grassi saturi che sovraccaricano il fegato.
- Astensione dall’alcol: Indispensabile in ogni fase, poiché l’etanolo agisce in sinergia con i virus e altre tossine accelerando il danno cellulare.
- Attività fisica: L’esercizio aerobico regolare è fondamentale, specialmente nella MASH, per migliorare la sensibilità all’insulina e ridurre il grasso intra-epatico.
- Cautela farmacologica: È essenziale consultare il medico prima di assumere qualsiasi farmaco o integratore erboristico, per evitare fenomeni di epatotossicità sovrapposta.
In casi di epatite fulminante o cirrosi scompensata, il trapianto di fegato rimane l’opzione salvavita definitiva, con protocolli di selezione e intervento sempre più raffinati e sicuri.
