Herpes zoster (fuoco di Sant’Antonio): sintomi, vaccino, contagio, cura

Cos’è l’herpes zoster

Quando le pustole rosse e pruriginose della varicella scompaiono e si ritorna alla normalità, la battaglia contro il virus che provoca l’infezione sembra vinta. In realtà per molti (anzi troppi) di noi la vittoria del sistema immunitario non è definitiva, il virus infatti non viene realmente eliminato dall’organismo, ma trova rifugio nelle cellule nervose, pronto a colpire di nuovo in un secondo momento, talvolta a distanza di decenni.

La seconda eruzione del virus della varicella provoca una malattia chiamata fuoco di Sant’Antonio o herpes zoster.

L’herpes zoster viene popolarmente chiamato fuoco di sant’Antonio perché in passato veniva invocato proprio sant’Antonio Abate, considerato capace di guarire la malattia grazie alle sue capacità taumaturgiche (cioè la possibilità di compiere miracoli), per trovare sollievo al dolore e agli altri sintomi. Si noti che durante il Medioevo e la prima Età moderna l’espressione indicava un ampio numero di condizioni, che la medicina del tempo non era in grado di differenziare dal punto di vista diagnostico.

I sintomi caratteristici dell’herpes zoster sono:

• comparsa di piccole vescicole,
• arrossamento,
• sensazione di malessere e talvolta febbre,
• sensazione di bruciore e/o prurito,
• formicolio.

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La nevralgia post-erpetica è la complicanza più comune ed è caratterizzata dalla comparsa di un dolore persistente nell’area in cui si è manifestata l’eruzione cutanea; può durare per settimane o mesi e, occasionalmente, per molti anni.

Tra le altre possibili complicazioni ricordiamo:

• coinvolgimento degli occhi,
• coinvolgimento di altri organi e sviluppo di pericolose infiammazioni (meningoencefalite, polmonite, epatite, …).

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Cause

Il virus responsabile di varicella e fuoco di Sant’Antonio è il virus varicella-zoster o VZV.

• La parola varicella deriva dal latino variola, vaiolo: il vaiolo è un’altra malattia infettiva che può assomigliare alla varicella, ma si tratta di un’infezione estremamente contagiosa che spesso provoca la morte del paziente (ha sfigurato o ucciso milioni di persone, soprattutto durante il Medioevo.)
• Zoster è la parola greca che significa cintura o fascia: il fuoco di Sant’Antonio provoca spesso la comparsa di una fascia di pustole o lesioni all’altezza della vita e su un solo fianco, oppure poco sopra al petto.

Il VZV fa parte di un gruppo di virus detti herpesvirus: a questo gruppo appartengono il virus chiamato herpes simplex che provoca la febbre sulle labbra e l’herpes genitale (una malattia sessualmente trasmessa) e il virus di Epstein-Barr connesso alla mononucleosi infettiva. Come il VZV, anche gli altri herpesvirus possono annidarsi nel sistema nervoso dopo una prima infezione e poi diffondersi attraverso i tessuti delle cellule nervose per provocare una seconda infezione: l’esempio più frequente sono gli episodi ripetuti di febbre sulle labbra.

Già nel 1909 i ricercatori iniziarono a sospettare che la varicella e il fuoco di Sant’Antonio fossero causati dallo stesso virus, negli anni Venti e Trenta questa tesi fu rafforzata da un esperimento in cui veniva iniettato ai bambini il liquido contenuto nelle lesioni del fuoco di Sant’Antonio. Nel giro di due settimane la metà circa dei bambini si era ammalata di varicella. Infine, nel 1958, analisi approfondite dei virus prelevati da pazienti affetti da varicella o da fuoco di Sant’Antonio confermarono che si trattava dello stesso virus.

Di fatto tutti gli adulti che hanno contratto la varicella, anche in forma talmente lieve da passare inosservata, potrebbero essere colpiti dal fuoco di Sant’Antonio.

Nel primo contatto con il VZV (varicella) alcune particelle del virus passano dal sangue agli agglomerati di cellule nervose (neuroni) detti gangli sensoriali, dove rimangono anche per molti anni in forma inattiva (latente). I gangli sensoriali, che si trovano vicino al midollo spinale e al cervello, forniscono informazioni sensoriali all’encefalo: comunicano le sensazioni di

• caldo,
• freddo,
• contatto
• e dolore

provenienti dall’organismo.

Quando il virus VZV si riattiva, si diffonde attraverso le fibre di prolungamento nervoso (gli assoni) che partono dal corpo cellulare dei neuroni e raggiungono la pelle. Il virus si moltiplica e compare l’eruzione cutanea come sintomo caratteristico: ora la persona può dirsi colpita dall’herpes zoster o fuoco di Sant’Antonio, in questo caso il sistema nervoso è coinvolto in maniera più radicale rispetto a quanto avviene con l’attacco della varicella e i sintomi di solito sono più complicati e gravi.

Fattori di rischio

Questo disturbo compare con maggior frequenza dopo i 40 anni; nel complesso è comunque una malattia molto comune che colpisce una significativa quota della popolazione mondiale almeno una volta nella vita.

L’incidenza aumenta poi con l’età: il fuoco di Sant’Antonio è 10 volte più probabile negli adulti di età superiore ai 60 anni che nei bambini di età inferiore ai 10. Le persone con problemi a carico del sistema immunitario derivanti da

• uso di farmaci immunosoppressori come il cortisone,
• malattie gravi come i tumori
• o da infezione da HIV

sono particolarmente a rischio di manifestare la patologia. Questi pazienti possono anche soffrire di ricadute e in alcuni di essi il fuoco di Sant’Antonio non scompare mai definitivamente, anche se la maggior parte delle persone che si ammalano “rinnova” l’immunità al virus responsabile e per alcuni decenni dopo l’episodio non si ammala più.

È invece interessante notare che l’esposizione al virus, come può per esempio succedere per gli adulti con figli, funga da fattore protettivo verso il virus.

L’herpes zoster non ha infine alcuna correlazione con la stagione, né mostra andamenti epidemici.

I bambini le cui madri abbiano avuto la varicella nelle ultime settimane di gravidanza (dai 5 ai 21 giorni prima del parto) o che abbiano essi stessi avuto la varicella durante la prima infanzia, sono maggiormente a rischio di manifestare lo Zoster in età pediatrica. A volte questi bambini nascono già ammalati di varicella, oppure si ammalano di una forma tipica della malattia dopo alcuni giorni dalla nascita.

Contagio

Varicella e fuoco di Sant’Antonio sono causati dallo stesso virus: il varicella zoster virus (VZV).

Un paziente affetto dal fuoco di Sant’Antonio può contagiare un’altra persona, per esempio un bambino che non abbia mai avuto la varicella e che non sia stato vaccinato (anche se in Italia è obbligatorio dal 2017): il bambino sarà però colpito dalla varicella e non dal fuoco di Sant’Antonio e perché avvenga il contagio è necessario venire a contatto direttamente con le lesioni aperte dell’eritema, mentre se rimane nello stesso ambiente di una persona affetta dal fuoco di Sant’Antonio il bambino non potrà ammalarsi di varicella, perché durante l’infezione scatenata dal fuoco di Sant’Antonio il virus di solito non colpisce i polmoni e quindi non può diffondersi per via aerea (ecco perché il paziente affetto può comunque uscire di casa).

I pazienti affetti da varicella, viceversa, non possono trasmettere a nessuno il fuoco di Sant’Antonio, però possono ovviamente trasmettere la varicella a chi non l’ha mai avuta in precedenza. Nel caso della varicella, il virus può diffondersi per via aerea, perché colpisce le vie respiratorie superiori.

Il fuoco di Sant’Antonio appare quando un fattore scatenante sconosciuto fa attivare il virus nascosto all’interno dell’organismo; diversamente dalla varicella quindi non si può “passare” a qualcun altro.  Quando si riattiva il virus raggiunge la pelle attraverso i nervi e provoca la comparsa del doloroso eritema caratteristico. Nel fuoco di Sant’Antonio il virus di solito non passa nel flusso sanguigno né nei polmoni e quindi non si può diffondere per via aerea.

Sintomi

Alcuni pazienti possono manifestare sintomi sistemici quali mal di testa, febbre, brividi e malessere diffuso, ma non essendo specifici raramente vengono correlati in prima battuta alla riattivazione del virus zoster.

Questi disturbi sono quindi seguiti dal primo sintomo specifico del fuoco di Sant’Antonio, che normalmente è il bruciore, il formicolio o il prurito.

Dolore e rash cutaneo compaiono generalmente lungo i dermatomeri, ovvero su distretti di pelle serviti da un nervo spinale (che rappresenta il nascondiglio del virus), come ad esempio su:

• torace,
• fianco.

Può tuttavia colpire anche altre altre zone del corpo, compresi collo, viso e purtroppo gli occhi; il rash mostra spesso una forma allungata che mima il tratto del nervo interessato.

Dopo alcuni giorni, o al massimo una settimana, in quella stessa zona compare un eritema con pustole piene di liquido, simili a quelle della varicella.

Ricerche recenti hanno dimostrato che i casi di herpes zoster più lievi, con solo poche lesioni o nessuna, sono più frequenti di quanto si pensasse. Questi episodi di solito non vengono diagnosticati. Se non sono presenti lesioni si parla di zoster sine herpete.

Il dolore provocato dal fuoco di Sant’Antonio può variare da lieve a intenso. Alcuni pazienti soffrono soprattutto di prurito, altri invece avvertono dolore già se li si sfiora delicatamente. La zona in cui il fuoco di Sant’Antonio si manifesta con maggior frequenza è una fascia (chiamata dermatoma) che si estende su un solo lato del tronco all’altezza della vita, inoltre il disturbo può presentarsi frequentemente anche su un lato del viso, intorno all’occhio e sulla fronte. Tuttavia il disturbo può colpire qualsiasi zona dell’organismo ed il numero di lesioni può variare: le bolle possono unirsi e creare una zona simile a una profonda bruciatura. Altri pazienti possono avere soltanto alcune lesioni sparse che non provocano sintomi gravi.

In alcuni pazienti è possibile osservare anche un ingrandimento dei linfonodi.

Nella maggior parte delle persone sane le lesioni provocate dal fuoco di Sant’Antonio guariscono nel giro di poche settimane, il prurito e il dolore diminuiscono e le pustole generalmente non lasciano cicatrici (solo raramente, in caso di grandi vesciche, possono persistere segni permanenti o pelle scolorita.). Altri pazienti, invece, possono avere sintomi sensoriali che permangono per alcuni mesi.

Zoster sine herpete

Lo zoster sine herpete è una condizione in cui il paziente lamenta sintomi dolorosi senza manifestare alcuna eruzione cutanea evidente, pur essendo causati dll’herpes zoster.

Il dolore può essere molto intenso e persistente e può durare per settimane o addirittura mesi. La causa esatta dello zoster sine herpete non è completamente compresa, ma è associata all’attivazione del virus della varicella-zoster nei nervi sensoriali, anche se non si verifica una manifestazione cutanea esterna.

Durata

L’eruzione forma delle vescicole che tendono a seccarsi in 10-15 giorni e si risolvono in 2-4 settimane. Le manifestazioni post-erpetiche (come il dolore) potrebbero durare invece anche molti mesi.

Pericoli

La nevralgia post-erpetica è la complicanza più comune: dopo che l’eruzione cutanea associata all’herpes zoster è scomparsa, alcune persone possono sperimentare un dolore persistente e debilitante nell’area in cui si è manifestata l’eruzione cutanea. Questo dolore può variare da lieve a estremamente grave e può essere descritto come bruciante, pulsante o lancinante.

Il dolore, di tipo neuropatico, può durare per settimane o mesi e, occasionalmente, per molti anni e spesso non risponde ai tradizionali antidolorifici, richiedendo approcci farmacologici alternativi.

Occhio e Fuoco di S. Antonio (https://de.wikipedia.org/wiki/Datei:Zoster%26Auge.JPG)

Le persone affette da herpes oftalmico (con lesioni nell’occhio, intorno all’occhio e sulla fronte) possono soffrire di infezioni oculari molto dolorose e in alcuni casi la vista può risultare parzialmente commissurata, subito o dopo qualche tempo. Le persone colpite dall’herpes oftalmico dovrebbero farsi visitare immediatamente dall’oculista. L’infezione all’interno dell’occhio o intorno all’occhio (sindrome di Ramsay-Hunt) può provocare problemi di udito o di equilibrio e debolezza muscolare sul lato del volto che viene colpito.

In casi rarissimi il virus si può diffondere nel cervello o nel midollo spinale e qui causare complicazioni gravi come attacchi cardiaci o meningite (un’infezione delle membrane che rivestono il cervello e il midollo spinale). Chi è stato colpito dal virus deve farsi immediatamente visitare dal medico se nota sintomi neurologici al di fuori della zona dove si è verificato il primo episodio.

Le persone immunosoppresse, ad esempio a causa di malattie come l’HIV o perché in terapia con determinati farmaci (chemioterapia, cortisone, immunosoppressori post-trapianto, …), sono maggiormente a rischio di complicazioni gravi. In questo caso è probabile che l’herpes zoster si diffonda e vada a colpire diverse parti dell’organismo, oppure che gli eritemi durino per più tempo o ricorrano con maggior frequenza. Molti di questi pazienti vengono aiutati somministrando loro regolarmente farmaci antivirali.

Gravidanza

Molte future mamme si preoccupano a ragione per qualsiasi infezione contratta durante la gravidanza: alcune infezioni possono trasmettersi dal sangue della mamma al feto, oppure possono colpire il bambino al momento del parto. L’infezione da VZV durante la gravidanza presenta alcuni rischi per il bambino, a seconda della fase della gravidanza in cui si viene colpite.

• Durante le prime 30 settimane, se la mamma contrae la varicella, in alcuni casi il bambino può nascere con malformazioni congenite. Questi casi sono rari e gli esperti hanno pareri discordi sulla gravità dei rischi. La maggior parte di loro concorda però sul fatto che il fuoco di Sant’Antonio in una donna incinta (un evento molto raro) ha ancor meno probabilità di causare danni al feto.
• Se una donna incinta si ammala di varicella tra 21 e 5 giorni prima del parto il neonato può nascere con la varicella oppure ammalarsi entro pochi giorni. Tuttavia, in generale, il tempo che intercorre tra l’inizio della malattia nella madre e la nascita del bambino permette al sistema immunitario della madre di reagire e di produrre gli anticorpi necessari per combattere il virus. Questi anticorpi possono essere trasmessi al bambino e contribuire alla lotta contro l’infezione. Però, una piccola percentuale dei bambini venuti a contatto con la varicella da 21 a 5 giorni prima della nascita è colpita dal fuoco di Sant’Antonio nei primi 5 anni di vita, perché il sistema immunitario del neonato non è ancora completamente funzionante e in grado di mantenere il virus allo stato latente.
• E se la mamma contrae la varicella al momento del parto? In questo caso il sistema immunitario della mamma non può mobilitarsi. Nonostante alcuni degli anticorpi materni vengano trasmessi al neonato attraverso la placenta, il neonato non sarà in grado di combattere da solo l’attacco, perché il suo sistema immunitario è immaturo. Se i bambini sono colpiti dalla varicella in questo modo, la malattia può rivelarsi letale. Per combattere la malattia, viene somministrata loro l’immunoglobulina anti varicella-zoster, una preparazione a base di sangue ricco di anticorpi di individui adulti guariti di recente dalla varicella o dal fuoco di Sant’Antonio.

Diagnosi

Nella stragrande maggioranza dei casi, la diagnosi di Herpes Zoster è puramente clinica. Il medico di medicina generale o lo specialista (spesso il dermatologo) è in grado di riconoscere l’infezione basandosi sull’osservazione visiva delle lesioni cutanee e sulla raccolta della storia clinica del paziente. La distribuzione delle vescicole lungo un singolo dermatomero (un’area di pelle innervata da una singola radice nervosa) e il dolore tipico che spesso precede l’eruzione sono segni distintivi quasi inequivocabili.

Esistono tuttavia situazioni in cui la diagnosi può risultare più complessa, richiedendo accertamenti di laboratorio:

• Zoster sine herpete: quando il paziente avverte il dolore neuropatico tipico ma non manifesta alcuna eruzione cutanea.
• Pazienti immunocompromessi: in cui le manifestazioni possono essere atipiche, diffuse o persistenti.
• Necessità di diagnosi differenziale: per distinguere lo Zoster da altre condizioni simili, come l’herpes simplex localizzato o dermatiti da contatto.

Il test d’elezione (gold standard) è oggi la PCR (Polymerase Chain Reaction) eseguita sul liquido prelevato dalle vescicole o su un tampone della lesione. Questo test è estremamente sensibile e rapido, permettendo di identificare con certezza il DNA del virus Varicella-Zoster. Altri test, come la ricerca di anticorpi specifici (IgM) nel sangue o lo striscio di Tzanck, sono oggi considerati meno precisi o superati dalla tecnologia molecolare.

Cura e trattamenti

Gli obiettivi principali della terapia per l’Herpes Zoster sono limitare la replicazione del virus, accelerare la guarigione delle lesioni cutanee e, soprattutto, ridurre l’intensità del dolore per prevenire lo sviluppo della nevralgia post-erpetica. Sebbene la malattia tenda a risolversi spontaneamente, un intervento tempestivo è cruciale per la qualità della vita del paziente.

Terapia antivirale

I farmaci antivirali rappresentano il pilastro del trattamento. Per essere massimamente efficaci, dovrebbero essere assunti entro le prime 72 ore dalla comparsa dell’eruzione cutanea. In Italia, le opzioni terapeutiche standard includono:

• Valaciclovir e Famciclovir: sono i farmaci più prescritti grazie alla loro elevata biodisponibilità. Rispetto al classico aciclovir, richiedono meno somministrazioni giornaliere (solitamente tre volte al giorno), migliorando l’aderenza del paziente alla cura.
• Brivudina: è un’opzione terapeutica molto efficace e comoda, poiché prevede l’assunzione di una sola compressa al giorno per sette giorni. Attenzione: la brivudina presenta una controindicazione assoluta e potenzialmente letale per i pazienti in chemioterapia con fluoropirimidine (come il 5-fluorouracile).
• Aciclovir: rimane un’opzione valida, specialmente nelle formulazioni endovenose per i casi gravi o che coinvolgono pazienti ospedalizzati.

Gestione del dolore

Il dolore associato al fuoco di Sant’Antonio può essere invalidante e richiede spesso un approccio combinato:

• Analgesici comuni: in caso di dolore lieve, possono essere utilizzati il paracetamolo o i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
• Farmaci per il dolore neuropatico: poiché il virus danneggia le fibre nervose, i comuni antidolorifici sono spesso insufficienti. In questi casi, i medici prescrivono farmaci specifici come il gabapentin o il pregabalin (Lyrica), che aiutano a modulare la risposta dei nervi al dolore.
• Trattamenti topici: per alleviare il bruciore locale, possono essere utili cerotti a base di lidocaina o creme alla capsaicina (estratto del peperoncino), che agiscono desensibilizzando i recettori del dolore sulla pelle.
• Corticosteroidi: in casi selezionati, il medico può associare brevi cicli di cortisone per ridurre l’infiammazione acuta dei nervi, sebbene il loro ruolo nella prevenzione della nevralgia a lungo termine sia ancora oggetto di discussione.

Stile di vita e consigli pratici

Una corretta gestione domestica è fondamentale per prevenire complicazioni infettive e ridurre il disagio. È consigliabile mantenere le lesioni pulite e asciutte, lavandole delicatamente con acqua e sapone neutro. Si dovrebbero preferire abiti larghi in tessuti naturali (come il cotone o la seta) per minimizzare l’attrito sulla pelle irritata. L’applicazione di impacchi freschi e umidi può offrire un sollievo temporaneo dal bruciore intenso. È fondamentale evitare l’applicazione di polveri o creme non prescritte dal medico, che potrebbero ostruire le vescicole e favorire sovrainfezioni batteriche.

Vaccino

Vaccino contro la varicella

Il vaccino contro la varicella (che è diventato obbligatorio in Italia) è in grado di evitare il primo contagio. Chi è stato vaccinato contro la varicella ha minori probabilità di sviluppare l’herpes zoster in età adulta, poiché il ceppo virale attenuato utilizzato nel vaccino ha una probabilità drasticamente inferiore di riattivarsi rispetto al virus selvaggio contratto naturalmente.

Il vaccino contro il fuoco di Sant’Antonio

La prevenzione vaccinale ha fatto passi da gigante negli ultimi anni. In Italia, il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale prevede l’offerta gratuita del vaccino contro l’Herpes Zoster per i soggetti di 65 anni di età e per i soggetti a partire dai 18 anni che presentano particolari condizioni di fragilità (immunodepressi, diabetici, cardiopatici o persone con patologie respiratorie croniche).

Shingrix: il vaccino ricombinante

Attualmente, il gold standard per la prevenzione è il vaccino ricombinante adiuvato Shingrix. A differenza dei vaccini di vecchia generazione (come lo Zostavax, ormai superato), questo vaccino non contiene il virus vivo, ma solo una piccola parte di esso combinata con una sostanza che potenzia la risposta immunitaria.

L’efficacia di Shingrix è superiore al 90% nel prevenire sia l’insorgenza dello Zoster che la temuta nevralgia post-erpetica, mantenendo un’alta protezione anche nelle persone molto anziane o con sistema immunitario compromesso. Il ciclo vaccinale prevede due dosi, somministrate a distanza di 2-6 mesi l’una dall’altra.

I possibili effetti collaterali, generalmente lievi e di breve durata (2-3 giorni), includono dolore nel sito di iniezione, stanchezza, cefalea o lievi sintomi influenzali. La vaccinazione rappresenta oggi lo strumento più efficace per evitare le complicazioni croniche e invalidanti del fuoco di Sant’Antonio.

Fonti e bibliografia

• Shingles Information Page (National Institute on Aging)
• Linee Guida del Ministero della Salute Italiano – Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale.
• European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) – Varicella and herpes zoster.