Introduzione
Il dolore neuropatico è una sensazione di dolore dovuta ad una lesione o ad una qualche patologia del sistema nervoso somatosensoriale.
Il danno nervoso può presentarsi a livello di:
- Corteccia cerebrale
- Strutture del sistema nervoso centrale
- Midollo spinale
- Radici nervose
- Nervi periferici
A seconda della localizzazione del danno si parlerà di:
- Dolore neuropatico centrale (per danno o lesione al livello del sistema nervoso centrale)
- Dolore neuropatico periferico (per danno o lesione al livello del sistema nervoso periferico)
Il meccanismo che porta all’insorgenza di dolore neuropatico consiste in una ipereccitabilità delle fibre nervose che permane anche dopo l’effettivo danno iniziale; con il passare del tempo avviene un rimodellamento nervoso ed una rimodulazione della trasmissione del dolore a livello del sistema nervoso centrale, per i quali il soggetto continuerà a soffrire del tipico dolore neuropatico anche dopo che sia stata rimossa o risolta la causa scatenante originaria.
Il dolore neuropatico può essere conseguente ad esempio a:
- Diabete
- Infezione da Herpes Virus (come l’Herpes Zoster responsabile del cosiddetto “fuoco di Sant’Antonio)
- Lesioni delle radici nervose dei nervi periferici
- Infezione da HIV
- Complicanze post-chirurgiche
- Tumori, in caso di compressione nervosa
- Effetti avversi della chemioterapia
- Lesione ad una struttura del sistema nervoso centrale
- Gravi carenze vitaminiche
Il dolore in sé è spesso accompagnato da caratteristici sintomi associati, quali:
- Parestesia (alterata percezione della sensibilità ai diversi stimoli sensitivi)
- Disestesia (sensazioni anomale, tipicamente sgradevoli)
- Iperalgesia e allodinia (eccessiva risposta dolorosa a stimoli lievi)
- Ipoestesia o anestesia (perdita di sensibilità)
- Limitazione funzionale con atrofia muscolare (riduzione del volume muscolare) e disturbi articolari
La diagnosi si avvale del riconoscimento da parte del medico delle tipiche caratteristiche del dolore neuropatico associato a tutta una serie di esami strumentali, necessari ad individuare con precisione l’eventuale causa scatenante originaria.
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Il razionale terapeutico deve sempre prevedere, ove possibile, la rimozione della causa scatenante la comparsa del dolore.
Purtroppo, anche con il riconoscimento e la risoluzione della condizione che ha provocato la comparsa del dolore, non sempre il trattamento risulta efficace e definitivo, per questa ragione è in genere necessaria una terapia multimodale che preveda un trattamento farmacologico per cercare di controllare il dolore; purtroppo, questo tipo di dolore è scarsamente controllato dagli antidolorifici tradizionali, richiedendo invece il ricorso ad altre classi di farmaci quali antidepressivi, antiepilettici o anestetici locali.
Anche se ancora in fase di studio in termini di efficacia, recentemente si è avuto un iniziale utilizzo di tecniche di neurostimolazione che tramite “elettroterapia”, sembrano possano avere un riscontro positivo nella riduzione del dolore.
Diffusione
Soffrire di dolore neuropatico è un’evenienza non rara tra la popolazione, poiché la sua prevalenza è stimata intorno al 3%. Tale percentuale tende ad aumentare man mano che l’età si innalza, sino a toccare un picco dopo i 50 anni. Può colpire equamente sia il sesso maschile che il sesso femminile.
Ogni anno l’incidenza di dolore neuropatico è di circa 8 persone colpite ogni 1000 con differenze a seconda della causa scatenante, ad esempio
- nei soggetti diabetici il dolore neuropatico si presenta in oltre il 10% dei casi;
- in pazienti con infezione da HIV e che sviluppino la sindrome AIDS l’incidenza si aggira intorno al 33%;
- in pazienti malati di tumore, soprattutto se in fase avanzata e ad uno stato terminale, il dolore neuropatico può presentarsi in oltre il 20% dei casi;
- per chi sviluppa l’infezione da Herpes Zoster (piuttosto frequente negli anziani o nei soggetti con immunodepressione) l’incidenza raggiunge il 10% dei casi.
Richiami di anatomia
Volendo descrivere brevemente l’anatomia macroscopico del sistema nervoso, esso rappresenta l’insieme di cellule (neuroni) ed altre strutture che permettono di trasmettere informazioni e segnali nervosi tra le varie parti del corpo.
Il sistema nervoso si divide principalmente in:
- Centrale (in giallo nella figura seguente)
- Periferico
Il sistema nervoso centrale è composto dal cervello e dal midollo spinale, con il primo che si trova racchiuso all’interno della teca cranica e il secondo, in continuità con il cervello stesso, si trova all’interno della colonna vertebrale.
Il sistema nervoso centrale è il centro di raccolta, elaborazione e smistamento di tutti gli stimoli e segnali nervosi che provengono dal corpo e dall’ambiente circostante.
Il sistema nervoso periferico invece raccoglie le informazioni provenienti dagli altri organi e dall’ambiente esterno e le invia al cervello per l’elaborazione delle risposte ai vari stimoli. Il tutto viene condotto grazie alla presenza dei nervi che si localizzano in tutto il corpo.
Cause
Il meccanismo con cui si instaura il dolore neuropatico è ancora oggetto di studio, ma l’ipotesi più accreditata prevede che, a prescindere dalla causa che ha provocato la lesione nervosa, i nervi o gli organi nervosi danneggiati rimangano “ipereccitabili” e modifichino la loro funzione nella trasmissione della sensazione nocicettiva (ovvero del dolore). A livello cellulare si osserva ad esempio la sintesi di un aumentato numero di canali del sodio a livello delle fibre nervose in via di generazione.
Ciò significa che anche alcuni stimoli che normalmente non sarebbero avvertiti come dolorosi, in caso di strutture nervose danneggiate, verranno “sentiti” come dolorosi dai centri di elaborazione del midollo spinale e del cervello con trasmissione quindi di una sensazione dolorosa più o meno intensa.
Altro meccanismo patogenetico che è implicato nella genesi del dolore neuropatico è la deafferentazione, ovvero l’interruzione parziale o completa dell’afferenza periferica o centrale. Questo processo è riconosciuto nel dolore neuropatico post- infezione da Herpes Virus o nel dolore dell’arto fantasma, ovvero il dolore che taluni soggetti avvertono a livello di arti che sono stati amputati.
Il dolore neuropatico può presentarsi per diverse cause e condizioni patologiche; tra le più frequenti si ritrovano:
- Neuropatia diabetica (complicanza del diabete conclamato e presente da molto tempo
- Nevralgia post-herpetica, ovvero a seguito di infezione da Herpes-Virus; uno dei casi più tipici è il cosiddetto “fuoco di Sant’Antonio” che indica il quadro clinico conseguente all’infezione da Herpes Zoster
- Radicolopatie (lesioni o danni a carico delle radici nervose dei nervi che originano dal midollo spinale)
- Neuropatia HIV-correlata (ovvero a seguito di infezione dal virus dell’HIV)
- Complex Regional Pain Syndrome (anche conosciuta come Causalgia)
- Dolore neuropatico post-chirurgico (può presentarsi ad esempio dopo una mastectomia radicale, una linfadenectomia ascellare, dopo una toracotomia o dopo amputazione di un arto)
- Dolore neuropatico nei malati neoplastici, dovuto al tumore stesso (che ad esempio può provocare una compressione nervosa), o agli effetti collaterali della chemioterapia
- Dolore neuropatico centrale (ovvero da una qualsiasi lesione presente a livello del sistema nervoso centrale)
- Nevralgia da gravi carenze vitaminiche, in particolare la B12, la B6, la vitamina E e la niacina.
Soffermandosi sulle cause di dolore neuropatico periferico è possibile invece classificarlo sulla base del numero di fasci nervosi coinvolti. Avremo per cui:
- Mononeuropatie, come nel caso della sindrome del tunnel carpale o della nevralgia del trigemino, in cui ad essere colpito è un unico nervo
- Plessopatie, come nel caso di un’ernia del disco o di un tumore che comprime diversi fasci nervosi (interessa più fasci nervosi, ma localizzati)
- Polineuropatie, che rappresentano la categoria maggiormente responsabile di dolore neuropatico, dovute in primis a cause metaboliche come il diabete, ad intossicazione cronica di alcol o per effetti collaterali di alcuni farmaci (interessamento sistemico).
La gravità del dolore neuropatico è dovuta anche a una particolare complicanza a medio o lungo termine che può presentarsi. Quando infatti il dolore viene a protrarsi per lungo tempo, il sistema nervoso si rimodella e rimane ipersensibile allo stimolo originario doloroso. Questo comporta, anche dopo la rimozione della causa originaria del dolore, la persistenza dello stesso in maniera indefinita (concetto collegato alla cosiddetta memoria del dolore).
Sintomi
Il dolore neuropatico è di per sé un sintomo e non una condizione, ma ovviamente presenta tantissime sfaccettature e caratteristiche che sono ben delineabili.
Nella maggior parte dei casi il quadro clinico è descritto in associazione ad altri sintomi piuttosto carattestici, quali:
- Dolore urente con sensazione di bruciore
- Dolore spontaneo che origina senza apparente motivo, in maniera intermittente, durante il corso della giornata
- Dolore che si associa parestesie (ovvero sensazione di formicolio)
- Disestesia: quando gli stimoli sensitivi vengono avvertiti in modo anomalo e abnorme
- Iperalgesia: sensazione dolorosa spropositata rispetto all’oggettività di quello stimolo doloroso
- Ipoestesia o anestesia: ovvero riduzione o assenza completa di sensibilità agli stimoli (l’esempio più tipico è nel paziente diabetico, che perde la capacità di accorgersi di tagli e punture)
- Allodinia: sensazione dolorosa per stimoli di solito non dolorosi
Altri sintomi di accompagnamento comprendono:
- Limitazione funzionale di una determinata parte del corpo dovuta al dolore
- Atrofia muscolare e disturbi articolari in caso di parti del corpo che non vengono più utilizzate, poiché la loro azione suscita un dolore molto intenso
Diagnosi
Il dolore neuropatico si presenta con un’intensità sproporzionata rispetto all’effettivo danno tissutale che può essersi presentato a livello delle strutture nervose. Tale presupposto è spesso già fortemente sospetto per l’ipotesi che ci si trovi difronte a un dolore di tipo neuropatico.
Con l’anamnesi il medico interroga il paziente sulle caratteristiche del dolore presentato, oltre a ricostruire la sua intera storia clinica recente e passata per individuare eventuali correlazioni con la situazione attuale.
L’esame obiettivo, dev’essere prima generale e poi più specificatamente neurologico, permette spesso di individuare i segni di una qualche lesione nervosa.
La diagnosi può risultare agevole per alcune condizioni che frequentemente provocano la causa di dolore neuropatico, come:
- Soffrire di diabete mellito da tanto tempo
- Amputazione di un arto
- Recente infezione da Herpes Virus
- Recente intervento chirurgico
In seguito, il medico può sottoporre il soggetto a dei questionari o a scale di valutazione dell’intensità del dolore anche allo scopo di identificarne le caratteristiche salienti.
Dal punto di vista strumentale e laboratoristico possono essere di supporto i seguenti esami:
- Esami ematochimici (ad esempio valutando la glicemia in caso di un soggetto con diabete non ancora diagnosticato)
- Elettromiografia
- Elettroneurografia
- Studio dei potenziali evocati
- Biopsia delle fibre nervose interessate
- TC o RM a livello cerebrale, del midollo spinale, o di altre strutture nervose periferiche
- Esami di medicina nucleare
Terapia e farmaci
Risolvere il dolore neuropatico spesso rappresenta una sfida per il medico e per lo specialista neurologo (o anestesiologo, soprattutto qualora la causa iniziale sia stata rimossa o non sia più affrontabile).
A tale scopo negli ultimi anni, le comunità scientifiche hanno pubblicato delle linee guida per rendere il trattamento del dolore neuropatico il più possibile omogeneo in tutto il mondo.
Ad oggi il dolore neuropatico viene trattato prevalentemente con l’utilizzo di farmaci, a cui tuttavia sempre più spesso si stanno affiancando tecniche di neurostimolazione la cui indicazione per adesso è limitata a casi selezionati.
In caso di dolore acuto si possono utilizzare farmaci antinfiammatori come i FANS, ovvero Acido Acetilsalicilico (la comune Aspirina®), Paracetamolo (ad esempio Tachipirina®), Ibuprofene o Desketoprofene.
In assenza di un’adeguata risposta, a seconda della causa del dolore neuropatico è possibile ricorrere anche come prima linea a:
- Antidepressivi triciclici
- Inibitori del re-uptake della serotonina e della noradrenalina (SSRI e SNRI)
- Gabapentinoidi (gabapentin e pregabalin)
La scelta di tali farmaci non potrà che dipendere dalla tipologia del paziente e da eventuali comorbilità o effetti collaterali specifici.
In caso di mancata risposta è possibile virare la terapia verso l’utilizzo di:
- Tramadolo (Contramal®)
- Analgesici oppioidi
- Cerotti di lidocaina
- Antiepilettici
Negli ultimi studi si sono presi in considerazione degli end-point che prevedono non solo la riduzione del dolore ma anche il miglioramento della qualità di vita, del tono dell’umore, dell’ansia e della qualità del sonno e proprio in questo senso trova risposta la necessità di ricorrere anche a farmaci come antidepressivi, ansiolitici e similari.
Come già accennato invece, le tecniche di neurostimolazione sono ancora in fase di studio nel verificare la loro effettiva efficacia e i vantaggi rispetto alla sola terapia farmacologica.
La neurostimolazione (anche detta neuromodulazione) consiste nella stimolazione elettrica del midollo spinale, dei nervi periferici o di alcune parti cerebrali.
Al momento si possono utilizzare:
- Stimolazione epidurale del midollo spinale
- Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS)
- Stimolazione cerebrale profonda
- Stimolazione transcranica della corteccia motoria con corrente continua (tDCS)
- Stimolazione mediante elettrodi impiantati lungo il decorso di nervi periferici o di alcuni gangli
- Blocco simpatico (valido ed efficace solo in alcuni pazienti affetti da sindrome dolorosa regionale complessa)
- Blocco o ablazione neurale con radiofrequenza o con crioablazione
Raramente e in casi selezionati è possibile un intervento chirurgico di decompressione per risolvere il problema del dolore, qualora esso sia ovviamente legato a fenomeni di compressione nervosa.
In conclusione si può affermare che, essendo molte e diverse le cause che possono provocare la comparsa di dolore neuropatico, ognuna con i suoi diversi meccanismi patogenetici, il trattamento più corretto e opportuno andrà valutato attentamente caso per caso.
Il presupposto di base rimane sempre quello di rimuovere la causa scatenante originaria che ha provocato la comparsa di dolore neuropatico, qualora possibile.
Prevenzione di complicazioni
Il dolore neuropatico deve sempre tener conto della sua causa originaria e delle sue conseguenze a livello di riabilitazione, senza tralasciare le gravi ripercussioni che si possono avere a livello psicologico e sociale oltre che lavorativo.
Per tale motivo è fondamentale dal punto di vista della prevenzione optare per una mobilizzazione passiva o attiva della parte corporea coinvolta, allo scopo di prevenire complicanze quali:
- Limitazione funzionale
- Atrofia muscolare
- Degenerazione tendinea e articolare
Non deve mancare sin dalle prime fasi di riconoscimento del problema un supporto psicologico e sociale, per evitare un quadro di depressione generale conseguente anche alla possibilità di perdita del lavoro.
Come regole generali di prevenzione e per il mantenimento di uno buono stato di salute, è sempre valido:
- Praticare esercizio fisico con regolarità
- Perseguire una dieta sana e leggera, mantenendo un peso nella norma; se necessario perdere peso con dieta ipocalorica che protegge dal rischio di patologie cardiovascolari (ipertensione arteriosa, infarto cardiaco, ictus cerebrale);
Fonti e bibliografia
- Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1-2 (17’Ed. McGraw Hill).
- Il Bergamini di Neurologia. Miutani R., Lopiano L., Durelli L, Mauro A., Chiò A. Ed. Libreria Cortina Torino.
