Cos’è la terapia del dolore?

La terapia del dolore è una disciplina medica che ha lo scopo di identificare, valutare e trattare il dolore acuto e/o cronico. Vi sono infatti diverse tipologie di farmaci e terapie che possono essere messe in atto per ridurre o annullare il dolore.

La terapia del dolore è praticata prevalentemente del medico anestesista, ma è una pratica clinica che trova applicazione in qualsiasi ambito medico chirurgico.

Cos’è il dolore?

Il dolore è un sintomo e rappresenta il mezzo tramite il quale l’organismo segnala la presenza di un danno ai tessuti.

La IASP (Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore) definisce il dolore come

“un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tessutale in atto o potenziale. È un esperienza individuale e soggettiva, a cui convergono componenti sensoriali e componenti affettive legati all’esperienza, che modulano in maniera importante quanto percepito”. Fonte: IASP

Il dolore infatti ha due componenti principali:

• Componente legata alla percezione, è la componente sensoriale vera e propria. Avviene tramite il trasporto di un segnale nervoso dalla sede in cui vi è un danno tissutale fino al sistema nervoso centrale (encefalo) dove avviene il riconoscimento e la percezione dello stimolo dolorifico.
• Componente emotiva, uno stimolo dolorifico evoca a livello cerebrale un’emozione collegata all’esperienza del dolore. È una componente prettamente psicologica collegata all’esperienza della sensazione spiacevole legata al dolore. La percezione del dolore quindi è molto variabile da persona a persona a seconda dei trascorsi emotivi, delle esperienze pregresse e del contesto sociale.

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A cosa serve il dolore?

Il dolore è una forma di difesa del nostro organismo; la percezione del dolore permette di segnalare una lesione od un’alterazione di un tessuto del corpo. Si tratta quindi di un importantissimo campanello d’allarme del corpo umano che permette alla persona di rendersi conto di essere di fronte ad un problema.

Le vie del dolore

Il dolore può essere classificato in tre differenti forme:

1. Dolore somatico: È un dolore che origina a livello periferico da stimoli nocicettivi, principalmente di cute e mucose, ma anche di legamenti, ossa, muscoli. Il segnale nervoso è trasportato attraverso i nervi da particolari tipi di fibre nervose che lo rendono un dolore netto o sordo. Questa forma di dolore è facilmente localizzabile dal paziente che riesce ad identificare con precisione la zona interessata.
2. Dolore viscerale: È un dolore che deriva da stimoli originati a livello degli organi interni. È difficilmente localizzabile dal paziente, che riferisce una sensazione spiacevole ma indefinita, spesso di carattere crampiforme. Tale dolore viene spesso anche percepito a livello cutaneo molto distanziato rispetto al distretto di origine del danno a causa della coesistenza di tipi diversi di fibre nervose. Il più classico stimolo che causa tale dolore è la distensione dell’intestino.
3. Dolore neuropatico: Il dolore neuropatico deriva da un danno diretto alle strutture che trasportano il segnale nervoso: recettori periferici, nervi, strutture del sistema nervoso centrale. Il dolore neuropatico è descritto dal paziente come urente e intenso. È spesso accompagnato da un deficit sensitivo della zona interessata.

Dolore acuto e cronico

Dal punto di vista prettamente temporale il dolore può essere suddiviso in dolore acuto e dolore cronico.

• Il dolore acuto è un dolore generalmente intenso, ma di breve durata. Ha spesso un evidente rapporto di causa effetto.
• Il dolore cronico invece è un dolore persistente nel tempo ed è da considerare esso stesso come una malattia. Tra le cause vi sono malattie croniche (tumori, artrite, diabete), lesioni tissutali permanenti (ernie discali, rotture di legamenti) e patologie neurologiche. Spesso il dolore cronico ha una forte componente psicologica, per cui ciò che viene percepito dal paziente è in realtà sproporzionato rispetto al danno esistente.

Come si misura?

Il dolore è difficile da descrivere e da quantificare, per cui negli anni si sono sviluppate diverse scale utili per il personale sanitario per diagnosticarlo correttamente.

Scala VAS

La scala VAS è una scala analogico-visiva che consiste in una striscia di carta lunga 10 centimetri con rappresentati alle estremità:

• Nessun dolore
• Massimo dolore immaginabile

Il personale sanitario chiede al paziente di identificare un punto sulla scala che corrisponde al dolore che viene percepito in quel momento.

È una delle scale di misurazione del dolore più utilizzata soprattutto in regime di urgenza nei pronto soccorso.

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Scala VDS

La scala VDS è una scala verbale che consiste in una striscia di carta che riporta aggettivi indicanti il livello del dolore provato dal paziente.

Tra gli aggettivi vi sono:

• Nessun dolore
• Dolore molto lieve
• Dolore lieve
• Dolore moderato
• Dolore forte
• Dolore molto forte

Scala Wong Baker

È una scala formata da disegni di faccine con varie espressioni che vanno dalla faccina sorridente fino alla faccina in lacrime disperata. Le diverse faccine rispecchiano lo stato in cui si può trovare il paziente in un determinato momento, sarà proprio il paziente ad indicare la faccina che più lo rappresenta.

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Scala FLACC

È una scala utilizzata nella valutazione del dolore nei pazienti piccoli, dai 2 mesi fino ai 7 anni di età. Questa scala permette di valutare cinque diversi parametri quali:

• Espressione facciale
• Gambe
• Pianto
• Attività
• Consolabilità

Trattare il dolore

Il dolore viene trattato secondo delle linee guida stilate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità che suggeriscono una successione di trattamenti da utilizzare in modo sequenziale a seconda dell’entità iniziale. I trattamenti vengono modulati e adattati a seconda alla risposta del paziente alla terapia effettuata.

Trattamenti farmacologici

Inizialmente vengono proposte delle terapie farmacologiche che prevedono principalmente l’uso sequenziale di:

• Farmaci antiinfiammatori, per dolore di lieve entità
• Farmaci oppioidi, per dolore da moderato a grave

La via preferenziale di somministrazione della terapia è sempre quella meno invasiva, tipicamente quindi in forma orale. Successivamente si può passare alla somministrazione per via enterale, ovvero tramite un catetere venoso.

Tra i trattamenti farmacologici in realtà vi sono diverse classi di farmaci che possono essere utilizzate singolarmente o in combinazione a seconda delle esigenze del paziente:

• Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS): I FANS sono una classe di farmaci ad effetto antidolorifico, antiinfiammatorio ed antipiretico. Agiscono nell’organismo andando ad inibire un enzima, la cicloossigenasi, coinvolta nel processo infiammatorio. Ne sono esempi comuni l’ibuprofene, il ketoprofene, la nimesulide, l’aspirina, … disponibili anche come farmaci da banco (a dosi ridotte).
• Paracetamolo: È un farmaco con azione analgesica e antipiretica ampiamente utilizzato (ad esempio Tachipirina). La sua azione antiinfiammatoria invece è molto debole.
• Cortisonici: Anche definiti corticosteroidi o farmaci antinfiammatori steroidei (per differenziarli dai FANS), sono molecole dotate di buona efficacia antidolorifica ed antinfiammatoria (oltre che, in molti casi, antiallergica); il principale limite è dettato dagli inevitabili effetti collaterali legati all’utilizzo a lungo termine.
• Cannabinoidi: Per quanto molto pubblicizzato dai media, il ricorso alla cannabis terapeutica trova ad oggi una letteratura più solida relativamente al trattamento di nausea e vomito, anche se può comunque venire prescritta anche a scopo antidolorifico.
• Oppioidi: Gli oppioidi sono analgesici ampiamente utilizzati nella terapia del dolore sia acuto che cronico. Agiscono legandosi a specifici recettori per gli oppioidi presenti nel sistema nervoso e nell’apparato gastroenterico. Sono tra i farmaci maggiormente utilizzati per la gestione del dolore intra-operatorio e postoperatorio e sono il cardine nella terapia del dolore oncologico. Nelle cure palliative il loro dosaggio viene modulato a seconda delle condizioni del paziente e dell’inevitabile fenomeno di tolleranza a cui l’organismo va incontro (l’organismo in qualche modo si adatta al dosaggio di oppioide e diventa quindi nel tempo meno sensibile alla sua azione).
  Tra i farmaci oppiodi più conosciuti vi sono: morfina, petidina, fentanyl, sufentanil, tutti medicinali soggetti ad una stringente legislazione perché caratterizzati, tra l’altro, da un elevato rischio di abuso/dipendenza.
• Antidepressivi: Sono farmaci che possono dare un aiuto nel trattamento del dolore, soprattutto per quanto riguarda quello neuropatico. Tra i più utilizzati a questo scopo vi sono gli inibitori del reuptake della serotonina (SSRI), gli antidepressivi triciclici e la duloxetina.
• Anticonvulsivanti: Gli anticonvulsivanti o antiepilettici sono utilizzati come gli antidepressivi per il trattamento del dolore neuropatico. Tra i più utilizzati vi sono il gabapentin e il pregabalin.

Trattamenti non farmacologici

Tra i trattamenti non farmacologici si annoverano approcci che prevedono l’uso delle correnti elettriche o elettromagnetiche per la stimolazione nervosa come per esempio:

• Radiofrequenze
• TENS

In questo gruppo rientrano anche approcci alternativi e complementari, in alcuni casi di comprovata utilità (come la psicologia cognitivo-comportamentale, l’ipnosi e l’attività fisica) ed in altri più legati ad un possibile effetto placebo (come nel caso dell’agopuntura).

Trattamenti Invasivi

Nei casi di dolore intenso, che non riesce ad essere gestito con l’uso di soli farmaci per via orale, possono essere attuati dei metodi più efficaci ma più invasivi:

• Blocchi nervosi: vengono inseriti dei piccoli cateteri a livello di specifici nervi interessati nella trasmissione del dolore e tramite questi praticate delle iniezioni di farmaci anestetici. Sono degli esempi i blocchi continui del plesso ascellare o del plesso femorale per annullare il dolore rispettivamente a livello del braccio o della gamba.
• Infiltrazioni intraarticolari/periarticolari/perivertebrali di farmaci antidolorifici, anestetici.
• Anestesie epidurali: viene inserito un catetere a livello dello spazio epidurale del midollo spinale e tramite questo vengono infusi farmaci anestetici che consentono di controllare la sintomatologia dolorosa in maniera regolare in base ai bisogni del paziente.
• Utilizzo di infusori o pompe elastomeriche: sono dei dispositivi che erogano in maniera autonoma e continua farmaci antidolorifici nel sangue del paziente tramite un catetere venoso.
• PCA ovvero “patient controlled anestesia” prevede l’utilizzo di pompe antalgiche a controllo del paziente. Tramite questi dispositivi è il paziente stesso che può auto-somministrarsi una miscela di farmaci preimpostata dai medici. Ciò avviene in condizioni di sicurezza poiché i dispositivi vengono programmati affinché il paziente non superi la dose raccomandata.