Introduzione
La lesione del legamento anteriore o posteriore crociato si verifica quando questo viene leso, parzialmente o completamente.
L’infortunio che avviene più comunemente è una completa rottura del legamento ed è molto più frequente sull’anteriore rispetto al posteriore.
I sintomi che caratterizzano questa lesione sono:
- dolore,
- instabilità del ginocchio
- e gonfiore articolare.
Al momento della rottura è possibile sentire un caratteristico suono schioccante. Il gonfiore articolare non appare immediatamente, ma generalmente entro un paio d’ore dalla rottura. In circa il 50% dei casi, infine, vengono lesionate anche altre strutture del ginocchio insieme al legamento crociato, come altri legamenti circostanti, la cartilagine articolare o i menischi.
- I meccanismi che provocano la rottura del legamento crociato anteriore del ginocchio sono solitamente un rapido cambio di direzione, un arresto improvviso, un atterraggio dopo un salto o un trauma diretto sul ginocchio. È più comune negli atleti, in particolare quelli che praticano sci alpino, calcio, basket e rugby.
- I movimenti che provocano invece una rottura del legamento crociato posteriore sono un trauma diretto alla parte anteriore del ginocchio quando il ginocchio è flesso o movimenti di iperestensione dell’articolazione e sono più comuni durante incidenti stradali, in quanto l’energia che serve a rompere il legamento crociato posteriore è molto maggiore rispetto a quella che serve a rompere il crociato anteriore.
La diagnosi viene generalmente effettuata mediante l’esame obiettivo e la clinica. La conferma diagnostica si avvale della risonanza magnetica.
Il trattamento per una rottura del legamento crociato varia a seconda delle esigenze individuali del paziente e può chirurgico o meno.
Richiami di anatomia
I legamenti crociati sono una coppia di legamenti disposti come una lettera X all’interno della capsula articolare del ginocchio. La loro funzione principale è quella di stabilizzare l’articolazione, consentendo allo stesso tempo una gamma molto ampia di movimenti.
Il legamento crociato anteriore è il più debole fra i due e origina dalla superficie inter-condiloidea della tibia dirigendosi superiormente, posteriormente e lateralmente per inserirsi sulla superficie mediale-posteriore del condilo laterale del femore. È in grado di prevenire la lussazione posteriore del femore sulla tibia e l’iperestensione dell’articolazione del ginocchio.
Il legamento crociato posteriore è invece più spesso e origina dall’area inter-condiloidea posteriore della tibia per portarsi anteriormente e superiormente sulla parte antero-laterale del condilo mediale del femore. È in grado di prevenire la lussazione anteriore del femore sulla tibia e l’iper-flessione dell’articolazione del ginocchio
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Cause
La lesione del legamento crociato anteriore è più probabile che si verifichi nelle seguenti situazioni:
- cambio rapido di direzione,
- arresto improvviso durante una corsa,
- atterraggio da un salto in modo scoordinato,
- un trauma diretto sul ginocchio.
In genere, la rottura del legamento crociato posteriore richiede una forza potente, maggiore rispetto a quella che serve per rompere il legamento crociato anteriore. La lesione del legamento crociato posteriore è quindi più probabile che si verifichi nelle seguenti situazioni
- trauma diretto alla parte anteriore del ginocchio quando questo è flesso, ad esempio quando il ginocchio piegato colpisce bruscamente il cruscotto durante un incidente d’auto, o la caduta sul ginocchio piegato negli sport.
- movimenti di iperestensione.
Questi movimenti fanno sì che la tibia si muova troppo rapidamente sul femore, mettendo in tensione l’articolazione del ginocchio e portando potenzialmente alla rottura dei legamenti crociati.
Fattori di rischio
- Il sesso femminile, a causa delle differenze anatomiche (e di forza muscolare, nonchè probabilmente anche per il diverso assetto ormonale), è più esposto al rischio di infortunio ai legamenti;
- pratica di alcuni specifici sport (calcio, pallacanestro, sci alpino, …),
- calzature non adatte (ivi comprese le regolazioni errate degli attacchi da sci),
- campi in erba sintetica.
Classificazione
Le lesioni del crociato possono essere classificate in 3 gradi in base all’entità del danno.
- Lesione di primo grado: è una rottura parziale del legamento, in cui solo una piccola parte delle fibre viene lesionata. Nella maggioranza dei casi sono lesioni che non interferiscono con la fisiologica stabilità dell’articolazione
- Lesione di secondo grado: è una rottura parziale del legamento. In questo caso però, le fibre strappate sono molte di più (maggiori saranno le fibre del legamento lesionate e maggiore sarà l’instabilità del ginocchio). Può ulteriormente essere suddiviso in
- lesione di secondo grado A: quando le fibre lesionate sono sotto il 50% del totale,
- lesione di secondo grado B: quando le fibre lesionate sono sopra il 50% del totale.
- Lesione di terzo grado: rottura completa del legamento crociato. In questo grado è sempre presente l’instabilità del ginocchio ed è spesso accompagnata da fratture o lesioni di altre componenti dell’articolazione.
Sintomi
Nel momento in cui il legamento crociato si rompe è possibile sentire un caratteristico rumore “schioccante”. In seguito alla sua rottura, si verificano i seguenti sintomi, che saranno più o meno evidenti a seconda che il legamento sia completamente o solo parzialmente leso
- dolore acuto al ginocchio,
- gonfiore (solitamente non appare subito, ma dopo qualche ora dalla lesione),
- perdita dell’intera gamma di movimenti del ginocchio,
- difficoltà a muovere l’articolazione,
- senso di instabilità mentre si cammina.
Il dolore e il gonfiore possono risolversi spontaneamente in qualche giorno, tuttavia il ginocchio rimarrà instabile e il ritorno all’attività sportiva senza un adeguato trattamento può diventare causa di ulteriori danni al ginocchio.
Sebbene una lesione del legamento crociato posteriore di solito causi una ridotta entità dei sintomi visti, può comunque richiedere diversi mesi di convalescenza; in assenza di altre lesioni al ginocchio, i segni e i sintomi di una lesione del legamento crociato posteriore possono essere inizialmente così lievi da passare inosservati, ma nel tempo possono peggiorare e manifestarsi per esempio in termini di instabilità dell’articolazione.
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Diagnosi
Il percorso diagnostico per una sospetta lesione dei legamenti crociati inizia con un’approfondita valutazione clinica condotta da uno specialista ortopedico o da un medico dello sport. La rapidità e l’accuratezza della diagnosi sono fondamentali per prevenire danni cronici all’articolazione.
Valutazione clinica e test manuali
Il medico analizza innanzitutto la dinamica del trauma e la sintomatologia riferita dal paziente. L’esame obiettivo si avvale di test specifici che permettono di valutare la competenza meccanica dei legamenti in tempo reale:
- Test di Lachman: È considerato il test clinico più affidabile per il legamento crociato anteriore (LCA). Il ginocchio viene flesso a circa 20-30 gradi; il medico stabilizza il femore con una mano e traziona la tibia in avanti con l’altra. Una traslazione eccessiva e la percezione di un “arresto morbido” indicano una lesione.
- Test del cassetto anteriore e posteriore: Con il ginocchio flesso a 90 gradi, il medico traziona la tibia in avanti (per l’LCA) o la spinge all’indietro (per il legamento crociato posteriore – LCP). Un movimento anomalo suggerisce l’instabilità del rispettivo legamento.
- Pivot-shift test: Questo test valuta l’instabilità rotatoria del ginocchio. È molto specifico per la rottura dell’LCA, sebbene possa risultare difficile da eseguire in fase acuta a causa del dolore e della contrazione muscolare difensiva del paziente.
- Lever sign (Test di Lelli): Una tecnica più recente che prevede l’applicazione di una pressione sulla coscia con un fulcro posto sotto il polpaccio; se il crociato è rotto, il tallone non si solleva dal lettino in modo coordinato.
Imaging e approfondimenti strumentali
Dopo l’esame manuale, la conferma definitiva e la valutazione di eventuali lesioni associate richiedono esami strumentali:
- Risonanza magnetica (RM): Rappresenta il gold standard diagnostico. Grazie all’elevato dettaglio dei tessuti molli, permette di visualizzare direttamente la continuità del legamento, l’entità dell’edema osseo e lo stato dei menischi e della cartilagine. Le moderne tecniche di RM permettono oggi di distinguere con precisione tra lesioni parziali e totali.
- Radiografia (RX): Sebbene non visualizzi i legamenti, viene eseguita di routine per escludere fratture ossee da avulsione (come la frattura di Segond) o distacchi ossei in corrispondenza delle inserzioni legamentose.
- Ecografia: Ha un ruolo limitato nella diagnosi dei crociati perché non riesce a visualizzare l’intero percorso del legamento all’interno dell’articolazione, ma può essere utile per valutare i legamenti collaterali o ematomi superficiali.
Cura
Il trattamento delle lesioni dei legamenti crociati non è standardizzato, ma segue un approccio “su misura” basato sull’età del paziente, il livello di attività sportiva desiderato, la presenza di lesioni associate e il grado di instabilità percepita.
Gli obiettivi principali della terapia sono il ripristino della stabilità articolare, la prevenzione dell’artrosi precoce e il ritorno sicuro alle attività quotidiane o agonistiche. Le opzioni includono la gestione conservativa (fisioterapia) e la ricostruzione chirurgica.
Gestione della fase acuta
Indipendentemente dalla scelta terapeutica finale, i primi giorni dopo il trauma devono seguire il moderno protocollo PEACE & LOVE, che ha progressivamente sostituito il vecchio RICE:
- Protezione e Elevazione: Evitare movimenti che causano dolore e mantenere l’arto sollevato per favorire il drenaggio.
- Compressione: Uso di bende elastiche per limitare il gonfiore.
- Educazione: Evitare il ricorso eccessivo e prolungato a farmaci antinfiammatori nei primissimi giorni, poiché l’infiammazione iniziale è parte del processo di guarigione tissutale.
- Carico ottimale (Optimal Load): Riprendere gradualmente il movimento e il carico non appena il dolore lo permette, per stimolare la riparazione dei tessuti.
Approccio conservativo e riabilitazione
Il trattamento non chirurgico è indicato per pazienti con basse richieste funzionali, lesioni parziali stabili o in persone anziane che non praticano sport di rotazione (come calcio o sci).
La fisioterapia moderna non si limita al “potenziamento del quadricipite”, ma si concentra sulla **rieducazione neuromuscolare**. L’obiettivo è allenare i muscoli flessori (ischio-crurali) affinché agiscano come “freni” dinamici, sostituendo parzialmente la funzione meccanica del legamento mancante. Il percorso dura solitamente dai 3 ai 6 mesi e richiede una partecipazione attiva e costante del paziente.
Chirurgia e tecniche di ricostruzione
L’intervento chirurgico è raccomandato per i giovani, per chi pratica sport ad alto impatto e per chi avverte cedimenti del ginocchio durante la vita quotidiana. La chirurgia avviene quasi esclusivamente in artroscopia (tramite piccole incisioni).
Poiché il legamento crociato non ha capacità di autoriparazione, viene sostituito con un **innesto (neolegamento)**. Le opzioni più frequenti in ambito clinico italiano sono:
- Tendini della zampa d’oca (Gracile e Semitendinoso): L’opzione più comune, meno invasiva sul meccanismo estensore.
- Tendine Rotuleo: Considerato molto robusto, è spesso la scelta d’elezione per gli atleti professionisti, nonostante un rischio leggermente superiore di dolore anteriore residuo.
- Tendine Quadricipitale: Una tecnica in forte ascesa che offre un ottimo compromesso tra robustezza e ridotta morbilità del sito di prelievo.
- Allograft (da donatore): Riservato solitamente a interventi di revisione (quando un precedente intervento è fallito) o a ricostruzioni multi-legamentose complesse.
Stile di vita e recupero funzionale
Il successo dell’intervento dipende per il 50% dalla chirurgia e per il 50% dalla riabilitazione post-operatoria. Il ritorno allo sport (Return to Play) non viene più stabilito solo in base al tempo trascorso (i classici 6 mesi), ma attraverso il superamento di una serie di test funzionali (Limb Symmetry Index, test di salto, test di forza isocinetica).
Mantenere un peso corporeo ottimale e uno stile di vita attivo è cruciale: l’eccesso di peso aumenta drasticamente lo stress meccanico sul neolegamento e accelera i processi degenerativi della cartilagine. L’uso di integratori a base di collagene o glucosamina può essere discusso con lo specialista per supportare la salute cartilaginea associata, sebbene il loro impatto sulla riparazione legamentosa specifica sia considerato limitato.
Fonti e bibliografia
- Rugarli C., Medicina interna sistematica 2000
- Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012
