Dolore cronico: significato, esempi, sintomi e terapia

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Cos’è il dolore cronico?

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In Italia, oltre 10 milioni di adulti soffrono di dolore cronico, con una maggiore prevalenza tra le donne. Questi sono i drammatici numeri che emergono dal rapporto Istisan, ripreso anche dall’Istituto Superiore di Sanità.

Ci sono dolori che hanno perduto la memoria e non ricordano perché sono dolori.

Così scrive lo scrittore italoargentino Antonio Porchia e la frase delinea con triste eleganza un concetto medico apparentemente banale, ma che a un’analisi approfondita rivela invece non solo una certa complessità, ma in alcuni pazienti addirittura un apparente paradosso.

La definizione di dolore cronico comprende il dolore che persiste o si ripresenta per più di 3 mesi. Può essere secondario a una malattia o a una lesione ancora presente, ma può anche diventare una condizione clinica autonoma, non spiegata in modo sufficiente da un danno osservabile. Dolore cronico primario e secondario possono inoltre coesistere.

Cronico è un aggettivo che suggerisce una durata prolungata, ma resta una domanda apparentemente paradossale: come può guarire una ferita e persistere il dolore?

Lo spiega bene la dottoressa Racagni: diversamente dal dolore acuto, provocato da una specifica malattia o lesione, il dolore cronico può diventare esso stesso una malattia se non viene correttamente gestito.

Il dolore, da sintomo espressione di malattia, può quindi trasformarsi in una condizione persistente.

Perché succede?

Restano ancora tanti aspetti da chiarire. Sappiamo però che una stimolazione dolorosa prolungata può modificare il modo in cui i nervi, il midollo spinale e il cervello elaborano i segnali. Questo fenomeno, chiamato sensibilizzazione, può aumentare la risposta agli stimoli dolorosi e, in alcuni casi, far percepire come dolorosi stimoli normalmente innocui. Il dolore è reale anche quando non esiste più una lesione visibile in grado di spiegarne da sola l’intensità.

Come scrive il manuale MSD, a causa della sensibilizzazione un disturbo che altrimenti sarebbe percepito come lieve può essere avvertito come un dolore importante.

Esempi

Facciamo qualche esempio pratico: tornando alle statistiche italiane, scopriamo ad esempio che la causa più comune di dolore cronico è una malattia primaria, responsabile del dolore, come succede con diverse forme di artrite, la neuropatia causata dal diabete, alcune forme di mal di testa, un’ernia del disco o anche la meno nota ma devastante fibromialgia.

In altri casi l’origine può essere un trauma, un intervento chirurgico o un tumore.

Esiste infine una quota, tutt’altro che irrilevante, di pazienti che lamentano dolore cronico ma senza ancora una chiara diagnosi di malattia.

Dolore neuropatico

Una distinzione importante, soprattutto quando si tratta di trovare una terapia efficace, è quella tra dolore cronico associato a lesioni o infiammazioni dei tessuti, come quello dell’artrosi o dell’artrite reumatoide, e il dolore che deriva da una lesione o malattia del sistema nervoso, il cosiddetto dolore neuropatico.

Tra gli esempi di dolore neuropatico troviamo tanto quello causato dall’herpes zoster, o fuoco di Sant’Antonio, dovuto alla riattivazione a livello dei nervi del virus della varicella, quanto quello causato dalla sindrome dell’arto fantasma, ovvero la percezione di sensazioni, anche dolorose, riferite a un arto che è stato amputato.

Sintomi

Shutterstock/Nicoleta Ionescu

Il sintomo chiave del dolore cronico è ovviamente il dolore stesso, che può assumere tratti anche caratteristici e talvolta differenti da quello che siamo abituati a considerare dolore, sia come tipo di sensazione che come entità.

Purtroppo c’è molto di più… e non mi riferisco solo agli eventuali segni e sintomi caratteristici della causa scatenante, almeno quando presente, come può essere il rossore di un’articolazione infiammata o lo sfogo cutaneo dell’herpes zoster, ma penso soprattutto alle ripercussioni psicologiche.

Il paziente affetto da dolore cronico è una persona che, comprensibilmente, può progressivamente maturare sentimenti di sfiducia, di rassegnazione, di tristezza, che purtroppo troppo spesso sfociano in veri disturbi psicologici come depressione o ansia.

Quante volte hai sentito di medici che hanno sbrigativamente spiegato con la presenza di una sindrome ansiosa la persistenza di un dolore inspiegabile?

In alcuni casi può trattarsi di una diagnosi effettivamente un po’ frettolosa, ma va riconosciuta la difficoltà di distinguere correttamente i diversi casi: alcuni fattori psicologici possono amplificare il dolore persistente, ma può essere vero anche il contrario, perché convivere con il dolore può favorire depressione e ansia. Le due dimensioni possono influenzarsi reciprocamente, senza che questo renda il dolore meno reale.

E allora riconoscere l’origine del malessere diventa drammaticamente complesso, con un paziente che precipita in un circolo vizioso di scoramento, peggioramento del dolore e aggravamento dello stato psicologico.

Inoltre anche l’ambiente familiare, professionale e sociale possono contribuire, seppure involontariamente, a rinforzare comportamenti e situazioni che perpetuano ulteriormente il dolore cronico.

Diagnosi

Non esiste un singolo esame capace di diagnosticare ogni forma di dolore cronico. La valutazione serve innanzitutto a comprendere che tipo di dolore sia presente, cercare eventuali cause curabili e misurare l’impatto del problema sulla vita quotidiana. Un dolore non spiegato dagli esami non è per questo immaginario o privo di importanza clinica.

Colloquio ed esame obiettivo

Il percorso può iniziare dal medico di medicina generale. Durante il colloquio vengono approfonditi:

• sede, durata, andamento e intensità del dolore;
• tipo di sensazione, per esempio bruciore, scossa elettrica, pressione, fitte o dolore al semplice contatto;
• fattori che lo scatenano, lo aggravano o lo alleviano;
• eventuali traumi, interventi chirurgici, infezioni e malattie già note;
• farmaci e trattamenti provati, con relativi benefici ed effetti indesiderati;
• ripercussioni su sonno, movimento, autonomia, lavoro, relazioni e umore;
• uso di alcol, sedativi o altre sostanze, particolarmente importante prima di prescrivere alcuni medicinali.

Questionari e scale numeriche possono aiutare a seguire nel tempo l’intensità del dolore e, soprattutto, il suo impatto sulla funzionalità. Non sostituiscono tuttavia la valutazione clinica.

L’esame obiettivo varia in base ai sintomi. Può comprendere la valutazione di articolazioni, muscoli, colonna vertebrale, pelle, circolazione e sistema nervoso. Nel sospetto di dolore neuropatico il medico verifica, tra le altre cose, sensibilità, forza, riflessi e risposta al tatto o alla temperatura.

Classificare il dolore

La diagnosi non si limita a indicare quanto fa male. Il medico cerca di capire se prevalga una componente nocicettiva, legata a danno o infiammazione dei tessuti, neuropatica, dovuta a una lesione o malattia del sistema nervoso, oppure nociplastica, associata a un’alterata elaborazione dei segnali dolorosi senza prove sufficienti di danno tissutale o nervoso che spieghino da sole i sintomi. Più meccanismi possono essere presenti contemporaneamente.

Si distingue inoltre tra dolore cronico secondario, sufficientemente spiegato da una malattia, e dolore cronico primario, nel quale non viene identificata una causa adeguata a spiegare il dolore o il suo impatto. Questa classificazione può cambiare se nel tempo compaiono nuovi segni o sintomi.

Esami di laboratorio e strumentali

Gli accertamenti devono essere scelti in base alla storia clinica e all’esame obiettivo. Non sono normalmente necessari pannelli estesi di analisi, radiografie o risonanze magnetiche eseguiti senza un sospetto preciso.

In casi selezionati il medico può richiedere esami del sangue, per esempio per cercare infiammazione, anemia, diabete, alterazioni della tiroide, carenze vitaminiche o problemi renali ed epatici. Elettromiografia e studi della conduzione nervosa possono essere utili quando si sospetta una neuropatia o la compressione di un nervo, ma non rilevano tutte le forme di dolore neuropatico.

Radiografie, ecografie, tomografia computerizzata e risonanza magnetica sono indicate quando il risultato può confermare un’ipotesi diagnostica o modificare il trattamento. Le alterazioni osservate nelle immagini non coincidono sempre con la causa del dolore: reperti come artrosi, protrusioni o degenerazione dei dischi possono essere presenti anche in persone senza sintomi.

Non esistono biomarcatori di uso clinico generale capaci di confermare o escludere il dolore cronico primario. La diagnosi richiede quindi una valutazione complessiva e, quando necessario, una rivalutazione nel tempo.

Quando servono altri accertamenti

È necessario rivolgersi rapidamente al medico se il dolore è nuovo o cambia improvvisamente, peggiora in modo progressivo oppure si accompagna a febbre persistente, perdita di peso non intenzionale, trauma importante, tumore noto, debolezza o perdita di sensibilità, difficoltà a controllare vescica o intestino, dolore toracico, mancanza di respiro o un’articolazione improvvisamente rossa e gonfia. Pensieri autolesivi o la sensazione di non riuscire più a far fronte alla situazione richiedono assistenza immediata.

Una valutazione specialistica può essere indicata quando la diagnosi rimane incerta, il dolore compromette seriamente l’autonomia, si sospetta una malattia neurologica, reumatologica o oncologica, i trattamenti iniziali non funzionano oppure si stanno considerando procedure invasive o farmaci ad alto rischio. Lo specialista del dolore è l’algologo, spesso un anestesista con competenze specifiche, ma il percorso può coinvolgere anche fisiatra, neurologo, reumatologo, ortopedico, psicologo, psichiatra e fisioterapista.

Terapia

Gli obiettivi della terapia sono ridurre il dolore quando possibile, migliorare movimento, sonno, autonomia e qualità di vita e permettere alla persona di riprendere attività significative. La completa scomparsa dei sintomi non è sempre raggiungibile, ma questo non significa che non si possano ottenere miglioramenti importanti.

In Italia la terapia del dolore è riconosciuta come un diritto. Il piano di cura deve essere concordato con il paziente e adattato al tipo di dolore, alla causa, all’età, alle altre malattie, ai farmaci assunti e alle priorità personali. In genere funziona meglio un approccio graduale e multidisciplinare, che può combinare cura della malattia sottostante, riabilitazione, sostegno psicologico e medicinali selezionati.

Trattare la causa e recuperare la funzione

Nel dolore cronico secondario è fondamentale curare, quando possibile, la patologia responsabile: per esempio controllare una malattia infiammatoria, correggere una compressione nervosa appropriata al trattamento o gestire una neuropatia diabetica. La terapia della causa e quella del dolore procedono spesso insieme.

Nel dolore cronico primario il trattamento non dipende dalla ricerca continua di una lesione nascosta, ma punta a ridurre l’ipersensibilità del sistema del dolore e a recuperare gradualmente funzione e partecipazione alla vita quotidiana.

Fisioterapia ed esercizio terapeutico

L’esercizio terapeutico è uno degli interventi più utili per numerose condizioni, tra cui mal di schiena cronico, artrosi e fibromialgia. Può comprendere attività aerobica, esercizi in acqua, rafforzamento muscolare, mobilità, equilibrio e lavoro sulla flessibilità.

Il programma dovrebbe essere personalizzato e aumentato gradualmente. All’inizio è possibile avvertire un temporaneo incremento dei sintomi, ma un peggioramento importante o persistente richiede una modifica del piano. Alternare attività e recupero, evitando tanto l’immobilità prolungata quanto gli eccessi nei giorni migliori, aiuta a mantenere una maggiore regolarità.

La fisioterapia non coincide soltanto con massaggi o trattamenti passivi. Questi possono offrire sollievo in casi selezionati, ma l’obiettivo principale è aiutare la persona a recuperare capacità, sicurezza nel movimento e autonomia. La continuità è spesso più importante della ricerca dell’esercizio perfetto.

Farmaci

I medicinali devono essere scelti in base al meccanismo e alla causa del dolore. Nessun analgesico è adatto a tutte le forme croniche e l’associazione di più prodotti non è automaticamente più efficace. Ogni terapia dovrebbe essere provata con obiettivi realistici e rivalutata, interrompendola gradualmente quando necessario se non produce benefici sufficienti.

Paracetamolo e antinfiammatori

Il paracetamolo può essere utile in alcune condizioni, ma nel dolore cronico il beneficio è spesso limitato e non dovrebbe essere assunto automaticamente per lunghi periodi. Dosi eccessive possono danneggiare gravemente il fegato; serve particolare cautela in presenza di malattie epatiche, consumo elevato di alcol o uso contemporaneo di altri medicinali che lo contengono.

I farmaci antinfiammatori non steroidei, come l’ibuprofene o il naprossene, possono aiutare soprattutto quando esiste una componente infiammatoria o muscoloscheletrica. Vanno utilizzati alla dose minima efficace e per il tempo più breve possibile. Possono provocare ulcere e sanguinamenti, aumentare il rischio cardiovascolare e peggiorare la funzione renale o la pressione. Sono necessarie precauzioni particolari negli anziani, in gravidanza e in chi assume anticoagulanti o soffre di malattie renali, cardiache o gastrointestinali. Per alcune sedi, le formulazioni locali possono limitare l’esposizione dell’intero organismo.

Paracetamolo e antinfiammatori non sono trattamenti di routine del dolore cronico primario quando non esiste un’indicazione specifica.

Dolore neuropatico e farmaci antidepressivi

Nel dolore neuropatico possono essere prescritti alcuni antidepressivi oppure medicinali come gabapentin e pregabalin. Non vengono utilizzati perché il dolore sarebbe psicologico, ma perché possono modulare la trasmissione dei segnali dolorosi.

Il beneficio è variabile e spesso parziale. Gli antidepressivi possono causare nausea, secchezza della bocca, sonnolenza, alterazioni della pressione o effetti sulla funzione sessuale, a seconda del principio attivo. Gabapentin e pregabalin possono provocare capogiri, sonnolenza, gonfiore e aumento di peso; richiedono cautela negli anziani, nelle persone con insufficienza renale e quando vengono associati a oppioidi, alcol o altri sedativi. Possono inoltre causare dipendenza o sintomi da sospensione e non devono essere interrotti bruscamente.

Alcuni antidepressivi possono essere valutati anche nel dolore cronico primario, soprattutto se sono presenti disturbi del sonno o dell’umore, dopo avere discusso benefici, limiti ed effetti indesiderati. I gabapentinoidi non sono invece indicati di routine per il dolore cronico primario privo di una componente neuropatica documentata.

Trattamenti locali

Per dolori circoscritti possono essere utili cerotti o creme con antinfiammatori, anestetici locali o capsaicina. Il beneficio è generalmente locale e dipende dalla diagnosi. Le reazioni cutanee sono frequenti con alcuni prodotti; cerotti ad alta concentrazione e altre formulazioni specialistiche devono essere applicati in ambiente sanitario.

Oppioidi

Gli oppioidi non sono una terapia di prima scelta né un trattamento di routine del dolore cronico non oncologico. Possono essere appropriati per il dolore da cancro, nelle cure palliative o, in casi selezionati, per un dolore grave e refrattario quando i benefici attesi superano i rischi.

Prima di iniziarli è necessario concordare obiettivi misurabili relativi non solo al dolore, ma anche alla funzione, e stabilire quando rivalutare o sospendere la terapia. Gli effetti indesiderati comprendono stitichezza, nausea, sonnolenza, cadute e difficoltà respiratoria. Con l’uso prolungato possono comparire tolleranza, dipendenza fisica e disturbo da uso di oppioidi. Il rischio di sovradosaggio aumenta con dosi elevate e con l’associazione ad alcol, benzodiazepine, gabapentinoidi o altri sedativi.

Chi assume oppioidi da tempo non dovrebbe interromperli o ridurli bruscamente senza assistenza medica, perché una sospensione rapida può causare astinenza e peggiorare il dolore e il benessere psicologico.

Cortisonici

I cortisonici non sono analgesici generici per il dolore cronico. Possono essere utili per precise malattie infiammatorie o in procedure selezionate, ma l’uso sistemico prolungato espone a infezioni, osteoporosi, diabete, aumento della pressione e altri effetti indesiderati. Anche le infiltrazioni devono avere un’indicazione specifica e non possono essere ripetute senza valutare rischi e benefici.

Psicoterapia e gestione del dolore

La psicoterapia è una componente importante della cura e non implica che il dolore sia inventato. La terapia cognitivo-comportamentale e gli interventi basati sull’accettazione possono aiutare a ridurre la sofferenza, migliorare il sonno, affrontare la paura del movimento e recuperare attività importanti. La riduzione dell’intensità del dolore può essere modesta, mentre i benefici sulla capacità di gestirlo e sulla qualità di vita possono essere significativi.

Un supporto psicologico è particolarmente utile quando sono presenti depressione, ansia, isolamento, esperienze traumatiche o un forte impatto sulla vita familiare e lavorativa. Questi problemi meritano cura insieme al dolore, non al posto del dolore.

Procedure e chirurgia

Infiltrazioni, blocchi nervosi, radiofrequenza, iniezioni epidurali, neuromodulazione e chirurgia sono riservati a diagnosi e situazioni specifiche. Non costituiscono una soluzione generale per qualsiasi dolore cronico e vengono normalmente presi in considerazione dopo una valutazione specialistica, quando gli approcci meno invasivi non sono sufficienti o esiste una causa correggibile.

I benefici possono essere temporanei o riguardare solo una parte dei pazienti. Tra i rischi, variabili secondo la procedura, rientrano sanguinamento, infezione, reazioni ai farmaci e danni nervosi. Prima di procedere è importante discutere probabilità realistiche di successo, alternative e programma riabilitativo successivo.

Stile di vita

Lo stile di vita non sostituisce le cure necessarie, ma può contribuire a migliorare funzione, sonno e capacità di gestire il dolore.

Attività fisica

Un’attività fisica regolare e adattata alle proprie capacità è spesso più utile del riposo prolungato. Cammino, esercizi in acqua, bicicletta, yoga, pilates o altre attività a basso impatto possono essere punti di partenza, ma non sono adatti indistintamente a tutti. In presenza di dolore grave, instabilità, deficit neurologici o importanti malattie cardiache e respiratorie è opportuno concordare il programma con un professionista sanitario.

Peso corporeo e alimentazione

Quando è presente sovrappeso, una riduzione graduale del peso può diminuire il carico su anche, ginocchia e colonna e migliorare mobilità e dolore in alcune condizioni. Il percorso verso un peso corporeo sano dovrebbe evitare diete drastiche, soprattutto negli anziani o nelle persone a rischio di perdita muscolare.

Un’alimentazione equilibrata, ricca di frutta, verdura, cereali integrali, legumi, frutta secca e olio extravergine di oliva, aiuta la salute generale e il controllo del peso. Limitare gli alimenti ultraprocessati è una scelta ragionevole, ma non esiste una dieta capace di curare tutte le forme di dolore cronico. Gli integratori di omega-3 o altri prodotti non sono raccomandati di routine come analgesici e possono interagire con farmaci o essere controindicati in alcune condizioni.

Fumo, sonno e stress

Smettere di fumare protegge la salute cardiovascolare, respiratoria e ossea e può favorire il recupero in diverse condizioni dolorose. Chi incontra difficoltà può rivolgersi al medico o a un centro antifumo per valutare sostegno comportamentale e, quando indicati, farmaci.

Il dolore può disturbare il sonno e dormire male può a sua volta aumentare la sensibilità al dolore. Orari regolari, riduzione di alcol e caffeina nelle ore serali e trattamento di problemi come insonnia o apnee notturne possono essere utili.

Tecniche di rilassamento, respirazione, meditazione e attività piacevoli possono aiutare a gestire lo stress. Anche ascoltare o praticare musica può offrire benessere e distrazione dal dolore, pur senza sostituire un trattamento medico o psicologico quando necessario.

Terapie complementari

L’agopuntura può offrire un beneficio modesto e spesso temporaneo in alcune forme di dolore cronico, ma i risultati variano e non esiste la certezza che funzioni nel singolo paziente. Se si decide di provarla è importante rivolgersi a un professionista qualificato, utilizzare materiale sterile e informarlo di gravidanza, disturbi della coagulazione o terapia anticoagulante.

Yoga, tai chi e pratiche di consapevolezza possono migliorare movimento, equilibrio e capacità di affrontare il dolore in alcune persone. Devono essere adattati alle condizioni fisiche ed evitati o modificati se provocano un peggioramento significativo.

Integratori, preparati erboristici e prodotti definiti naturali non sono automaticamente sicuri. Le evidenze analgesiche sono spesso limitate e sono possibili contaminazioni, effetti indesiderati e interazioni con anticoagulanti, sedativi e altri farmaci. È prudente parlarne con il medico o il farmacista ed evitare prodotti che promettono una guarigione rapida o invitano a sospendere le terapie prescritte.

Follow-up e assistenza specialistica

Il piano terapeutico deve essere rivalutato periodicamente considerando dolore, attività quotidiane, sonno, umore, effetti indesiderati e obiettivi raggiunti. Se un trattamento non aiuta abbastanza, continuarlo o aumentarne automaticamente la dose può esporre a rischi senza offrire reali vantaggi.

È opportuno rivolgersi al medico o a un centro di terapia del dolore quando i sintomi limitano in modo importante la vita quotidiana, la diagnosi è incerta, compaiono nuovi disturbi neurologici, i farmaci provocano effetti indesiderati rilevanti oppure si stanno valutando oppioidi, associazioni complesse o procedure invasive. Nei casi più difficili, l’approccio multidisciplinare offre maggiori possibilità rispetto alla ricerca di un’unica cura risolutiva.

Fonti e bibliografia

• Epidemiology of Chronic Pain in the Latium Region, Italy: A Cross-Sectional Study on the Clinical Characteristics of Patients Attending Pain Clinics
• Osservatorio Malattie Rare