Amputazione della gamba e del piede

Introduzione

Per amputazione si intende l’asportazione chirurgica o la perdita accidentale di un arto, che può essere:

Arto superiore, che comprende dita, mano, polso, avambraccio, braccio e spalla.
Arto inferiore, che comprende dita, piede, caviglia, gamba, ginocchio, coscia, bacino.

L’amputazione prevede l’asportazione chirurgica di tutte le componenti tissutali dell’arto coinvolto, nello specifico:

Cute
Sottocute
Nervi
Vasi
Muscoli
Tendini
Ossa

L’amputazione di un arto e nello specifico di una gamba può essere di due tipi:

Amputazione chirurgica: è un intervento chirurgico attuato per risolvere complicanze vascolari o trattare una patologia tumorale; spesso ha uno scopo preventivo necessario a limitare conseguenze peggiori di un quadro morboso in progressione.
Amputazione accidentale: ovvero che si verifica a seguito di un grave trauma, incidente o come conseguenza di un quadro di gangrena; la perdita dell’arto può avvenire immediatamente come conseguenza diretta dell’evento traumatico o alcuni giorni dopo come sequela di altre complicanze sopraggiunte.

A seconda delle parti di arto amputate, si parlerà di:

Amputazioni minori: in caso di asportazione delle dita.
Amputazioni maggiori: in caso di asportazione di un piede o di gran parte dell’arto al di sotto o al di sopra del ginocchio.

Negli ultimi anni il numero di amputazioni si è attestato intorno ai 13 casi per 100.000 abitanti all’anno e di questi circa il 60% era dovuto a complicanze vascolari del diabete, chi ne soffre è infatti associato ad un rischio 20 volte maggiore di subire un’amputazione di un arto inferiore, rispetto ad altre cause traumatiche e non.

Le amputazioni sono più frequenti nel sesso maschile con incidenza doppia rispetto al sesso femminile e sono fortemente correlate all’età: si passa da percentuali molto basse nei soggetti con età inferiore ai 40 anni, a percentuali sensibilmente più elevate nei soggetti ultra-settantenni.

Le cause che possono portare all’amputazione di una gamba possono essere di diverso tipo:

Traumi di grave entità
Malattie metaboliche scompensate, come il diabete
Patologie vascolari
Infezioni sistemiche gravi
Tumori delle ossa o dei tessuti molli
Deformità particolarmente gravi.

L’iter diagnostico che porta il medico a decidere di effettuare un’amputazione dell’arto comprende indagini clinico-anamnestiche e soprattutto esami strumentali. Attraverso l’esecuzione di esami ematochimici, emocolture, RX e TC dell’arto, angiografia e angio-RM, si può avere un quadro ben definito della gravità della malattia di base così da essere orientati verso la miglior soluzione chirurgica da dover attuare.

Il trattamento, infatti, consiste nell’asportazione di un segmento più o meno ampio dell’arto, a seconda della patologia e delle necessità; esso rappresenta comunque un intervento particolarmente invasivo e di difficile esecuzione, che può essere gravato da complicanze come il dolore cronico, la sindrome dell’arto fantasma o l’insorgenza di parestesie (sensazione di formicolio e fastidio).

In base alle condizioni del paziente, poi, si potrà sostituire l’arto amputato con una protesi fatta su misura, scelta anche in base all’autonomia di deambulazione che il paziente stesso può e desidera raggiungere.

Oltre all’utilizzo della protesi, per un completo ritorno ad una normale qualità di vita, il paziente dovrà sottoporsi a un’importante riabilitazione multidisciplinare che interesserà sia l’ambito fisico che quello psico-sociale.

iStock.com/JohnnyGreig

Cause

Per amputazione chirurgica s’intende un vero e proprio intervento che viene eseguito in sala operatoria.

Le diverse forme di anestesia dipendono essenzialmente dalle condizioni generali del paziente e dal tipo di amputazione che esso deve subire:

Generale con intubazione endotracheale;
Spinale o epidurale che “addormentano” la metà inferiore del corpo e con il paziente che rimane sveglio e cosciente o che viene lievemente sedato.

Le principali indicazioni che richiedono una amputazione di gamba sono:

Infezione progressiva e ingravescente, non responsiva alla terapia antibiotica, che arriva a provocare la necrosi dei tessuti vitali della gamba.
Presenza di gangrena (in gergo cancrena): necrosi dei tessuti causata principalmente da una scarsa irrorazione sanguigna che si presenta solitamente in caso di:
- grave infezione sostenuta da batteri anaerobi Gram negativi (come il Clostridium Perfringens)
- gravi lesioni traumatiche
- trauma da congelamento
Importante trauma alla gamba, come nei casi di lesioni da schiacciamento (crolli, terremoti), incidenti stradali ed investimenti, incidenti sul lavoro, ferite da esplosione, ferite da arma da fuoco, ferite da arma bianca, …
Grave deformazione dell’arto con grossa limitazione funzionale.
Tumore delle ossa o dei tessuti molli come un osteosarcoma o un condrosarcoma: rappresenta una delle cause più rare dove l’amputazione è necessaria ad una radicalità oncologica che eviti la diffusione delle cellule neoplastiche in altre parti del corpo.

La causa più comune di un’amputazione è però senz’altro quella di un disturbo circolatorio, i cui fattori di rischio principali sono:

Diabete, per il suo danno macrovascolare e con la definizione di un quadro di “piede diabetico” che, se non trattato efficacemente, conduce quasi sempre alla gangrena e alla necessità di amputazione. Rappresenta di gran lunga la causa più frequente di amputazione di gamba arrivando ad essere responsabile di circa il 60% di tutte le amputazioni.
Il processo patogenetico che dal diabete porta alla gangrena dell’arto e alla necessità di amputazione è dovuto a:
- Ridotta sudorazione e idratazione con cute sofferente, che si screpola e si scarnifica;
- Perdita della sensibilità dovuta al danno nervoso diabetico, che porta il soggetto a microtraumi e lesioni del piede senza che esso si renda conto di ciò e senza che provi dolore;
- Ridotta capacità di guarigione delle ferite.
Fumo con tipico quadro di “gamba del fumatore”, che è il fattore di rischio principale del morbo di Buerger, anche detto trombo-angioite obliterante che provoca trombosi delle piccole e medie arterie e di alcune vene superficiali con ischemia arteriosa delle estremità distali degli arti (principalmente arto inferiore).
Ipertensione arteriosa.
Pregressi interventi di chirurgia vascolare sull’arto inferiore.
Altri disturbi vascolari periferici, con presenza aneurismi o stenosi arteriose.

Diagnosi

Per giungere alla decisione di amputare chirurgicamente una gamba o una sua parte, è sempre necessario prima effettuare una attenta diagnosi della patologia sottostante, così da poter vagliare tutte le possibilità di trattamento.

In prima istanza, il medico raccoglierà un’attenta anamnesi che indagherà la presenza di:

Eventuali traumi precedenti
Malattie metaboliche come il diabete
Malattie vascolari
Sintomi dolorosi o di altro tipo.

Il medico passa poi a un esame obiettivo, concentrandosi soprattutto sullo studio dell’arto: guarda le condizioni della cute, la presenza di segni di sofferenza vascolare, la temperatura al tatto, …

La decisione deve essere supportata anche da esami di laboratorio ed esami strumentali, come:

Esami ematochimici: le analisi del sangue possono essere utili soprattutto per indagare i valori della glicemia e dell’emoglobina glicata (HbA1c) così da valutare la gravità del diabete o un suo eventuale scompenso. Inoltre, con lo studio degli anticorpi si può diagnosticare anche una vasculite, come il morbo di Buerger.
Emocoltura: coltura fatta sul sangue del paziente per indagare la presenza di infezioni sistemiche e identificare il batterio specifico.
RX o TC dell’arto: esami radiologici che permettono di valutare le caratteristiche ossee dell’arto, per esempio a seguito di traumi importanti o in caso di sospetto di neoplasie ossee.
Angiografia degli arti inferiori: esame condotto tramite l’iniezione di mezzo di contrasto, che permette di valutare l’assetto dei vasi dell’arto inferiore e indagarne la funzionalità.
RM e angio-RM dell’arto inferiore: esame che permette di studiare la qualità dei tessuti molli e dei vasi dell’arto inferiore.

Intervento di amputazione

Esistono diversi tipi di amputazione chirurgica dell’arto inferiore:

Amputazione delle dita del piede
Amputazione parziale del piede
Disarticolazione della caviglia
Amputazione trans-tibiale
Disarticolazione del ginocchio
Amputazione trans-femorale
Disarticolazione dell’anca
Emipelvectomia

Durante la preparazione ad un intervento di amputazione chirurgica, come nel caso dell’amputazione di gamba, il paziente eseguirà accertamenti pre-operatori come esami ematochimici, ECG, esami radiologici strumentali (radiografia, TC o risonanza magnetica) e diverse consulenze specialistiche a seconda delle necessità (consulenza cardiologica per calcolare i rischi legati all’intervento in base al performance status del paziente).

Nel corso della preparazione all’intervento verrà attentamente studiato anche l’arto sano controlaterale per valutarne le condizioni funzionali, poiché dopo l’amputazione, esso dovrà sostenere la funzionalità anche dell’arto amputato.

L’amputazione di gamba può essere spesso solo parziale, quando ad esempio prevede solo l’asportazione di dita del piede o del piede stesso. Tuttavia, se la causa sottostante, come il diabete, continua la sua evoluzione, si può avere una progressione della sofferenza vascolare dell’arto e del quadro di gangrena, che richiede ulteriori e più estese amputazioni.

L’amputazione prevede innanzitutto l’interruzione della vascolarizzazione a livello della parte da asportare mediante una fasciatura elastica, accorgimento necessario ad evitare gravi emorragie perioperatorie. A seguire vengono sezionati la cute, il sottocute, i muscoli e le ossa e dopo la loro asportazione si modella il moncone con le fibre muscolari e con lembi di pelle.

Dopo l’atto operatorio chirurgico vero e proprio, vi possono essere ulteriori accorgimenti chirurgici che aiutano a raggiungere un risultato ottimale dell’amputazione di gamba. Questi accorgimenti permettono di migliorare la funzionalità del moncone amputato (parte restante dell’arto) e ridurre il rischio di complicanze, e sono:

Accorciamento con levigatura dell’osso del moncone;
Copertura adeguata del moncone osseo con adeguata quantità di tessuti molli come muscoli e cute;
Posizionamento di un drenaggio in aspirazione a livello della ferita che aiuta a tenerla asciutta e detersa, riducendo il rischio di infezione;
Bendaggio della ferita e medicazione giornaliera.

Complicanze dell’intervento di amputazione

Come per ogni operazione chirurgica esistono complicanze di carattere generale (legate all’anestesia e alle condizioni generali del paziente) e più prettamente chirurgiche.

L’incidenza di tali complicanze risente:

dell’età del soggetto,
della causa dell’amputazione (se programmata o eseguita in urgenza),
del tipo di amputazione,
delle condizioni generali di salute del paziente.

Le principali complicanze di una amputazione di gamba possono essere:

difficoltosa guarigione od infezione della ferita;
trombosi venosa profonda dell’arto operato o del controlaterale sano;
embolia polmonare e conseguenti problematiche cardio-respiratorie;
sindrome dell’arto fantasma;
formazione di speroni ossei o neuromi.

Sindrome dell’arto fantasma

La sindrome dell’arto fantasma è una condizione in cui, nonostante un soggetto abbia subito l’ amputazione di un arto, continua a ricevere sensibilità di quell’arto a livello cerebrale, e spesso si tratta di una sensibilità dolorifica.

Il paziente può avvertire sensazioni simili a scosse elettriche, dolore penetrante o sordo, continuo o intervallato da periodi di benessere.

Il dolore che compare in chi soffre di sindrome dell’arto fantasma può avere molte cause diverse tra cui:

piaghe ed infezione cutanee all’estremità del moncone, soprattutto in caso di utilizzo di arto protesico;
danno nervoso legato all’intervento;
formazione di neuromi (tessuto nervoso ipertrofico);
formazione di speroni ossei (tessuto osseo ipertrofico).

Di solito il dolore e le altre sensazioni spiacevoli della sindrome dell’arto fantasma durano da diverse settimane ad alcuni mesi e solo raramente possono perdurare per più di un anno.

Dolore post-operatorio

Dopo l’intervento chirurgico è importante riuscire a controllare il dolore post-operatorio, che nei casi come questo può essere particolarmente importante e debilitante, nonché ritardare il recupero riabilitativo del paziente.

Per tale motivo è necessaria una terapia analgesica che può prevedere:

Farmaci antidolorifici somministrati per via endovenosa
Farmaci antidolorifici somministrati per os (per bocca)
Farmaci analgesici oppioidi come la morfina
Farmaci corticosteroidi, derivati del cortisone
Iniezione di anestetico locale a livello del moncone per bloccare la sensibilità dolorifica a livello delle fibre nervose periferiche
Farmaci anticonvulsivanti come il Gabapentin e farmaci antidepressivi come l’Amitriptilina, tipicamente per il dolore neuropatico.

Altri accorgimenti che possono alleviare il dolore e i fastidi legati all’amputazione di gamba sono:

Adattare il più possibile in maniera corretta la protesi al moncone
Crio- o termoterapia applicando una borsa di acqua calda o di acqua fredda/ghiaccio all’arto operato
Massoterapia a livello del moncone della parte di arto restante
Elettroterapia TENS (stimolazione elettrica trans-cutanea): consiste nella somministrazione di impulsi elettrici che attivando specifiche fibre nervose riducono la percezione del dolore.

Medicazione

La medicazione della ferita prevede l’uso di bende ed indumenti compressivi, che aiutano a

ridurre l’edema (gonfiore) post-operatorio,
diminuire in parte anche il dolore da sindrome dell’arto fantasma,
sostenere l’arto rimanente.

La cute del moncone deve essere lavata ed asciugata almeno una volta al giorno per evitare arrossamenti cutanei o sovra-infezioni. In caso di disidratazione con comparsa di pelle secca risulta necessario l’utilizzo di una crema idratante da applicare 3 o 4 volte al giorno subito dopo il lavaggio.

L’indumento compressivo che deve essere utilizzato dal paziente anche a casa dopo la dimissione (spesso consiste in una calza di cotone o in materiale traspirante) va indossato e cambiato tutti i giorni, e può essere tolto di notte subito prima di coricarsi. L’utilizzo di un indumento compressivo aiuta ad assorbire il sudore riducendone il rischio di irritazione e rendendo meno fastidioso il contatto con l’eventuale protesi.

Utilizzo di protesi

A seguito dell’amputazione di gamba e passate alcune settimane dall’intervento chirurgico, è possibile l’utilizzo di un arto protesico.

La riabilitazione e l’educazione fisioterapica nell’utilizzo di una protesi rappresentano un percorso terapeutico piuttosto difficile ed impegnativo per il paziente, e richiede un dispendio di energie mentali e fisiche non indifferente, motivo per cui non a tutti i pazienti amputati è indicato l’utilizzo di un arto protesico.

Il tipo di protesi che può essere utilizzata dipende da:

Tipo di amputazione eseguita
Riserva di forza muscolare dell’arto sano controlaterale
Condizioni generali di salute
Tipo di funzione cui deve assolvere la protesi: è possibile utilizzare una protesi al solo scopo estetico oppure ad uno scopo sia estetico che funzionale che ne permetta la deambulazione o addirittura diverse attività fisiche (corsa o salto).

Per l’utilizzo della protesi può essere necessario una desensibilizzazione della cute che ricopre il moncone per rendere la protesi più comoda e meno fastidiosa da indossare. Tale desensibilizzazione è raggiungibile eseguendo diversi accorgimenti a livello del tampone, tra cui:

Utilizzo di bende compressive
Picchiettare delicatamente con un panno la zona cutanea
Evitare cicatrici retraenti o ipertrofiche
Evitare o trattare l’eventuale formazione di speroni ossei

Riabilitazione

La riabilitazione post-operatoria è una delle fasi più importanti della guarigione del paziente che ha subito una amputazione di gamba ed è fondamentale tanto per il recupero fisico, quanto per quello psico-sociale.

Spesso il percorso di riabilitazione risulta essere piuttosto lungo, difficile e impegnativo per il paziente che andrà sempre seguito nel tempo con un supporto di tipo psicologico.

Risulta piuttosto importante, infatti, la preparazione psicologica del paziente all’intervento, che verrà a subire un trauma dal notevole impatto psicologico ed emotivo oltre che funzionale.

Per tale motivo il paziente riceve sostegno a 360 gradi, con supporto non solo durante la degenza ospedaliera ma anche dopo la dimissione a casa. Infatti, esistono dei programmi di sostegno già predefiniti che permettono ad esempio di abbattere le barriere architettoniche domiciliari, quelle presenti a lavoro e negli ambienti sociali frequentati dal paziente.

Per la riabilitazione post-amputazione, il paziente viene preso in carico e seguito nel tempo da diverse figure professionali esperte del settore, come:

Fisioterapista: la sua riabilitazione viene iniziata già a letto del paziente dopo alcuni giorni dall’intervento. Essa prevede innanzitutto l’esecuzione di esercizi e massaggi per migliorare l’afflusso di sangue sia a livello del moncone che dell’arto sano, prevenendo in tal modo anche complicazioni trombotiche.
Gli esercizi vengono svolti inizialmente a paziente supino, ma precocemente esso sarà incoraggiato a muoversi e ad una mobilizzazione attiva con l’aiuto di diversi presidi (stampelle, girelli, sedia a rotelle, ecc.). Con la costante mobilizzazione il fisioterapista lavora anche con esercizi che permettano il recupero del tono e della forza muscolare dell’arto sano. Non appena il paziente indosserà la protesi alla gamba amputata, la fisioterapia prevederà esercizi che aiutino il paziente ad usarla correttamente nella deambulazione.
Protesista: è la figura preposta alla preparazione di una protesi (di tipo estetico o funzionale)
Psicoterapeuta: dovrà trattare l’eventuale comparsa di ansia, pensieri ed emozioni negativi, disturbo post traumatico da stress e deflessione del tono dell’umore con sintomi depressivi; il tutto delinea un quadro psicologico molto fragile e purtroppo molto comune nei soggetti che hanno subito un’amputazione.il notevole impatto e disagio psicologico di una amputazione di gamba può essere dovuta principalmente a tre fattori:
- Perdita di sensibilità dell’arto amputato
- Perdita della funzionalità dell’arto amputato e di conseguenza perdita della normale deambulazione e notevole riduzione della possibilità di svolgere le normali attività quotidiane di ordine lavorativo o sociale
- Dispercezione della propria immagine corporea e conseguente disagio sociale
Terapista occupazionale: aiuta il paziente nella ripresa delle normali attività quotidiane e di un’attività lavorativa a lui più congeniale. Attraverso colloqui acquisisce informazioni sull’abitazione del paziente, incaricandosi di tutte le modifiche necessarie per renderla più accessibile e vivibile dopo l’intervento di amputazione (ad esempio dotandola di un montacarichi, di rampe, di servizi igienici adeguati ecc.)

Al termine della riabilitazione, nella maggior parte dei casi, è possibile un recupero funzionale e psico-sociale pressoché completo ed il paziente potrà riprendere una eventuale attività lavorativa e svolgere quasi normalmente le sue attività di quotidiane.