Cancrena (o gangrena): significato, sintomi e pericoli

Cos’è la cancrena?

La gangrena (più comunemente conosciuta come cancrena) è una condizione patologica molto grave, in cui si assiste alla necrosi (morte) con decomposizione di uno o più tessuti (infatti il termine deriva dal latino “gangraena” che significa “putrefazione dei tessuti”).

La gangrena può essere:

• Esterna: interessa le estremità (gli arti inferiori e superiori, le dita, il naso e le orecchie), con coinvolgimento di:
  • cute,
  • tessuto sottocutaneo,
  • fasce muscolari,
  • muscoli
  • ossa.
• Interna: tutti gli organi possono essere interessati, ma più frequentemente
  • polmone
  • intestino
  • utero.

La localizzazione in assoluto più comune è a carico delle dita dei piedi, del piede, o dell’intera gamba.

La gangrena si caratterizza clinicamente per la comparsa dei seguenti sintomi:

• profonde alterazioni cutanee (nella gangrena esterna):
  • cambiamenti della colorazione della pelle (viola, nera, verde),
  • edema,
  • ampia perdita cutanea con esposizione dei tessuti profondi,
  • emissione di odori sgradevoli dall’area lesionata;
• nella gangrena interna:
  • alterazione della funzione dell’organo interessato,
  • quadro clinico derivante dall’insufficienza organica (insufficienza respiratoria per la gangrena del polmone, dolori addominali per la gangrena dell’intestino).

La gangrena è una condizione severa che, senza trattamento, tende ad estendersi ad interessare altre strutture ed organi con potenziali evoluzioni particolarmente pericolose:

• può sfociare in uno shock settico, evento potenzialmente fatale,
• oppure la sopravvivenza può essere possibile, ma solo a spese di interventi chirurgici molto demolitivi (per esempio l’amputazione).

È importante pertanto riconoscere la condizione, già ai primi segni, e trattarla tempestivamente, per evitare le gravi complicanze associate.

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Cancrena o gangrena?

Il termine corretto è gangrena, ma probabilmente per facilità di pronuncia negli anni a livello popolare è sempre più comune sentire il termine pronunciato con la lettera “c”, probabilmente anche per involontaria (e immotivata) associazione al termine medico “cancro”. (Fonte: WIkipedia)

Cause

La gangrena è una condizione caratterizzata da un’intensa distruzione dei tessuti che coinvolge

• cellule,
• proteine strutturali,
• vasi sanguigni.

Quando la distruzione tissutale è tanto estesa da distruggere i vasi sanguigni, l’apporto ematico non è più sufficiente per soddisfare il fabbisogno energetico dell’organo interessato, che diventa ischemico andando inevitabilmente incontro alla morte (necrosi).

Le cause alla base dell’insorgenza della distruzione tissutale comprendono:

• Deficit primitivo dell’apporto ematico (ischemia): si verifica un’occlusione vascolare che comporta una brusca riduzione della vascolarizzazione del tessuto interessato, determinando l’ischemia tissutale. Questa favorisce la necrosi di cellule, proteine strutturali, nonché dei vasi sanguigni, riducendo ulteriormente la perfusione ematica ed incrementando il processo necrotico, in modo che si instauri un circolo vizioso. Le cause più comuni di occlusione vascolare comprendono:
  • diabete,
  • aterosclerosi,
  • patologie cardiache emboligene,
  • trombosi venosa del circolo profondo complicata,
  • ipercolesterolemia,
  • vasculiti.
• Infezione: la proliferazione di microrganismi (soprattutto a livello di piccole ferite cutanee) può causare un primo danno tissutale che favorisce ulteriormente la crescita batterica e permette l’invasione in profondità nei tessuti, favorendo l’estensione del danno. Quando vengono coinvolti anche i vasi sanguigni sopraggiunge un danno ischemico, che incrementa la gravità dell’insulto. Questa è molto frequente nei soggetti diabetici, in particolare a livello dell’arto inferiore.
• Traumi: è una causa più rara di gangrena, che insorge prevalentemente in seguito a traumi di notevole intensità (incidenti stradali, ustioni estese, compressione di un arto da parte di oggetti pesanti), che possono:
  • provocare ferite aperte estese, facilmente colonizzate da microrganismi, che provvedono alla distruzione tissutale, come nel caso precedente;
  • compromettere la vascolarizzazione tissutale, causando una necrosi ischemica.

Fattori scatenanti e predisponenti

La probabilità di sviluppare una gangrena è molto più alta se ci sono condizioni scatenanti:

• traumi e ferite,
• interventi chirurgici,
• obesità e fumo, condizioni predisponenti che aumentano il rischio di ostruzione vascolare (aterosclerosi),
• iniezione di sostanze e farmaci non approvati,
• congelamento (le lesioni da freddo possono favorire la gangrena, poiché riducono il flusso ematico),

che agiscono in pazienti con fattori predisponenti:

• diabete,
• patologie vascolari (aterosclerosi),
• sistema immunitario indebolito.

Classificazione

Gangrena secca

È la gangrena di natura ischemica. Solitamente si presenta a carico degli arti inferiori, soprattutto nei diabetici, manifestandosi con:

• pelle asciutta, disidratata e raggrinzita, dall’aspetto quasi mummificato,
• colore della pelle variabile (a seconda della patologia di base), potendo essere pallido, bluastro, marrone verde, o talvolta nero,
• arto solitamente freddo,
• lesioni di continuità cutanee (ulcere) piuttosto estese e profonde.

Di solito ha un’evoluzione lenta, ma è importante intervenire precocemente, per evitare la progressione e la sovrainfezione batterica, che se presenti, possono rappresentare un’indicazione all’amputazione.

Gangrena umida

È la gangrena infettiva. Si presenta come tale ab initio, oppure come l’evoluzione della gangrena secca con sovra infezione batterica. I batteri più frequenti sono gli anaerobi o batteri gram-negativi (come Clostridium, Pseudomonas). Anche questa è molto frequente livello dell’arto inferiore (soprattutto nel paziente diabetico), in genere in conseguenza a ferite minime. Si manifesta con:

• superficie umida e lucente,
• alterazioni del colore (blu o marroncino),
• arto tumefatto,
• lesioni vescicolari con liquido purulento diffuse sull’arto,
• ulcere più o meno estese, dal fondo purulento e maleodorante.

La sua evoluzione è molto rapida, potendo sfociare rapidamente in uno shock settico, è quindi necessario un intervento tempestivo che comprenda antibiotici e lo sbrigliamento chirurgico dei tessuti necrotici.

Forme più rare di gangrena

La gangrena gassosa interessa prevalentemente i muscoli. È causata dall’azione di un batterio (Clostridium perfringens) in grado di colonizzare le ferite cutanee (per esempio dopo un intervento chirurgico, o dopo un trauma esteso) e rilasciare una tossina che produce gas. Inizialmente l’arto si presenta:

• pallido,
• con minime alterazioni cutanee,
• dolente,
• con il caratteristico crepitio, percepibile come la sensazione di schiacciare la neve fresca, palpando il muscolo interessato.

Successivamente l’arto manifesta notevoli alterazioni cutanee:

• diventa rosso o grigio,
• tumefatto, a causa dell’accumulo di gas nei tessuti,
• con vescicole ripiene di liquido bluastro,
• maleodorante.

È una forma che mette in grave pericolo la vita e deve essere trattata tempestivamente.

La gangrena interna può derivare da:

• infezioni batteriche inizialmente localizzate, che in assenza di trattamento possono estendersi (per esempio un’appendicite, una diverticolite, un ascesso polmonare, una endometrite non trattate possono evolvere in gangrena);
• blocco della vascolarizzazione dell’ organo (per esempio un infarto intestinale, un infarto polmonare, un’ernia intestinale incarcerata non trattati possono evolvere in gangrena intestinale).

È  una condizione molto grave e può essere fatale.

Ricordiamo infine

• Gangrena di Fournier: interessa gli organi genitali (soprattutto maschili), che si presentano tumefatti, eritematosi e dolenti. È su base batterica ed insorge nei pazienti allettati, o dopo un intervento chirurgico.
• Gangrena sinergica di Meleney: è una rara forma di gangrena che si manifesta dopo un intervento chirurgico, sostenuta da batteri del genere Staphylococco e Streptococco. Si presenta con lesioni cutanee dolorose, dopo circa 2 settimane dall’intervento.
• Noma: colpisce il viso.

Sintomi

La gangrena esterna si manifesta con sintomi e segni inequivocabili:

• alterazioni del colore cutaneo: blu, rosso, marrone, nero, a seconda del tipo di gangrena,
• alterazioni dell’aspetto cutaneo: secca e disidratata, umida e lucente,
• alterazioni della consistenza: pelle sottile e fragile, con ampie lesioni di continuo,
• alterazioni della temperatura: pelle calda, o fredda,
• dolore ad insorgenza improvvisa molto intenso,
• esalazione maleodorante,
• febbre.

La gangrena degli organi interni si manifesta invece con:

• dolore e tumefazione dell’organo interessato,
• intensa compromissione dello stato generale (febbre, malessere, astenia),
• insufficienza o disfunzione dell’organo colpito.

Complicazioni e prognosi

La gangrena secca può complicarsi con la sovracrescita batterica, trasformandosi in umida.

La gangrena umida se non trattata tempestivamente può sfociare nella sepsi (infezione generalizzata) e quest’ultima complicarsi in shock settico, condizione grave e fatale caratterizzata da:

• grave ipotensione (riduzione della pressione del sangue),
• febbre o temperatura corporea bassa (inferiore a 36°),
• tachicardia,
• respiro veloce,
• riduzione o aumento dei globuli bianchi,
• confusione mentale.

Tra le altre possibili complicazioni ricordiamo la necessità di amputazione di un arto e/o di resezioni organiche ampie.

• La prognosi della gangrena secca è migliore, poiché questa procede lentamente, tuttavia se dovesse sopraggiungere l’infezione la prognosi peggiora notevolmente.
• La prognosi della gangrena umida è più grave, poiché questa progredisce rapidamente e in breve tempo può sfociare in una sepsi.
• La prognosi dello shock settico è molto grave, spesso fatale.
• La prognosi delle altre forme rare di gangrena è grave e spesso a rapida evoluzione.

Diagnosi

Il percorso diagnostico per la gangrena è un’emergenza medica che richiede un approccio coordinato e multidisciplinare. Nelle forme esterne la diagnosi iniziale è spesso clinica, basata sull’osservazione visiva, ma l’approfondimento diagnostico è essenziale per definire l’estensione del danno e guidare la terapia immediata.

Valutazione clinica e anamnesi

Il medico ricerca segni di compromissione vascolare (assenza di polsi periferici, pallore, freddezza) e indicatori di infezione profonda (crepitio sottocutaneo, dolore sproporzionato rispetto all’aspetto della ferita, odore nauseabondo). L’anamnesi si concentra su fattori di rischio critici come il diabete mellito, l’insufficienza arteriosa cronica o traumi recenti.

Biomarcatori e analisi del sangue

Gli esami di laboratorio sono cruciali per valutare la gravità sistemica della condizione:

• Indici di flogosi: aumento marcato dei globuli bianchi (leucocitosi) e della Proteina C-Reattiva (PCR).
• Procalcitonina (PCT): utilizzata come marcatore precoce di sepsi batterica.
• Lattati ematici: un valore elevato indica una sofferenza tissutale diffusa e ipoperfusione, fondamentale per stratificare il rischio di shock.

Microbiologia avanzata

Oltre alle emocolture seriali per escludere la batteriemia, si eseguono tamponi profondi e biopsie tissutali dei tessuti necrotici. L’utilizzo di test molecolari rapidi (PCR) permette oggi di identificare i patogeni (specialmente anaerobi come il Clostridium) molto più velocemente rispetto alle colture tradizionali, ottimizzando la scelta dell’antibiotico.

Imaging diagnostico

La diagnostica per immagini serve a mappare l’estensione della necrosi e a individuare le occlusioni vascolari:

• Eco-Color Doppler: test di primo livello per valutare il flusso arterioso e venoso negli arti.
• Angio-TC (Tomografia Computerizzata): rappresenta lo standard per localizzare con precisione le ostruzioni vascolari e pianificare la rivascolarizzazione. È fondamentale anche nella diagnosi di gangrena interna (es. infarto intestinale).
• Risonanza Magnetica (RM): utile per distinguere tra cellulite superficiale e fascite necrotizzante, valutando il coinvolgimento delle fasce muscolari e dell’osso (osteomielite).

Cura

Gli obiettivi principali della cura sono tre: eliminare il tessuto morto (necrosi), bloccare la diffusione dell’infezione e ripristinare il flusso sanguigno nell’area colpita. Il trattamento richiede quasi sempre il ricovero ospedaliero urgente e un team composto da chirurghi vascolari, infettivologi e specialisti nella cura delle ferite.

Trattamento chirurgico e sbrigliamento

L’intervento chirurgico è la pietra angolare della terapia, specialmente nella gangrena umida e gassosa. La procedura di debridement (sbrigliamento) consiste nella rimozione radicale di tutto il tessuto non vitale. Se la gangrena è limitata, il chirurgo cerca di salvare quanta più struttura possibile; tuttavia, se la necrosi è estesa e mette a rischio la vita del paziente a causa della sepsi, l’amputazione dell’arto o l’asportazione dell’organo colpito diventa una necessità salvavita.

Nelle fasi successive alla chirurgia, si può ricorrere alla terapia a pressione negativa (NPWT), che utilizza una pompa a vuoto per favorire la chiusura della ferita, ridurre l’edema e stimolare la crescita di nuovo tessuto sano.

Terapia farmacologica e antibiotica

La terapia antibiotica viene iniziata immediatamente per via endovenosa. Inizialmente si utilizzano farmaci ad ampio spettro capaci di colpire sia batteri aerobi che anaerobi. Una volta ottenuti i risultati dell’antibiogramma dai campioni tissutali, la terapia viene “mirata” sul batterio specifico. Parallelamente, si somministrano farmaci per il controllo del dolore, fluidi endovenosi per sostenere la pressione sanguigna e farmaci per gestire le patologie sottostanti (come l’insulina per il controllo della glicemia).

Procedure di rivascolarizzazione

Per la gangrena secca, il ripristino del flusso sanguigno è prioritario. Le opzioni includono:

• Chirurgia endovascolare: come l’angioplastica (gonfiaggio di un palloncino per aprire il vaso) e il posizionamento di stent.
• Bypass vascolare: creazione di un percorso alternativo per il sangue utilizzando una vena del paziente o un condotto sintetico per scavalcare l’ostruzione.

Ossigenoterapia iperbarica (OTI)

L’ossigenoterapia iperbarica consiste nel respirare ossigeno puro all’interno di una camera pressurizzata. Questo trattamento aumenta drasticamente la concentrazione di ossigeno nel sangue e nei tessuti, favorendo la guarigione delle ulcere e inibendo la crescita dei batteri anaerobi, responsabili della gangrena gassosa. È una terapia complementare di grande efficacia se associata alla chirurgia e agli antibiotici.

Stile di vita e gestione post-acuta

Il successo a lungo termine dipende dalla gestione dei fattori di rischio che hanno portato alla gangrena:

• Controllo del diabete: mantenere la glicemia entro i limiti raccomandati è essenziale per prevenire recidive.
• Cessazione del fumo: il fumo danneggia i vasi sanguigni e riduce l’ossigenazione periferica; smettere di fumare è il passo più importante per la salute vascolare.
• Cura del piede: i pazienti diabetici devono ispezionare quotidianamente i piedi, utilizzare calzature adeguate e trattare immediatamente ogni piccola lesione o callosità.
• Alimentazione e idratazione: una dieta ricca di proteine e nutrienti supporta i processi di riparazione tissutale.

Prevenzione

• Per i diabetici è molto importante mantenere sotto controllo la glicemia ed ispezionare periodicamente gli arti, per individuare ferite, anche minime, che possono essere il punto di partenza della gangrena.
• Detergere e disinfettare periodicamente eventuali ferite.
• Perdere peso se necessario.
• Non fumare.
• Evitare di esporsi al freddo o utilizzare misure per prevenire l’abbassamento eccessivo delle estremità nei periodi freddi (guanti, calze pesanti).

Fonti e bibliografia

• MayoClinic