Introduzione
Per osteomielite si intende un processo infettivo di tipo purulento (ovvero che comporta la produzione del pus) a carico delle ossa e del midollo osseo al loro interno.
Si manifesta principalmente a livello delle ossa più ricche di tessuto spongioso, ovvero quelle maggiormente vascolarizzate, come
- le ossa lunghe (omero, femore)
- e la colonna vertebrale.
La causa principale essenzialmente è di tipo batterico e l’agente causale implicato più di frequente è lo Staphylococcus aureus; molto più rare sono le osteomieliti causate da virus, funghi o parassiti.
I sintomi dell’osteomielite sono:
- dolore localizzato,
- febbre e malessere generalizzato,
- limitazione ai movimenti della zona coinvolta,
- gonfiore e arrossamento della parte colpita.
La diagnosi è inizialmente clinica, basata cioè sul riconoscimento dei segni e dei sintomi del paziente; nelle prime fasi è inoltre possibile rilevare anche l’innalzamento degli indici di flogosi (leucociti e proteina C-reattiva).
Il trattamento dell’osteomielite prevede l’utilizzo di antibiotici ad alte dosi e per lunghi periodi di tempo; in caso di ascessi o di estesa distruzione ossea si può rendere necessaria l’esecuzione di procedure chirurgiche.
L’osteomielite rappresenta quindi una patologia piuttosto grave, in grado di lasciare postumi importanti in molti pazienti (deformità ed amputazioni), e addirittura provocarne la morte.
iStock.com/ttsz
Cause
Dal punto di vista epidemiologico l’osteomielite è una patologia con una netta prevalenza in età giovanile, la maggior parte dei casi si manifesta infatti prima dei 20 anni (quindi età infantile ed adolescenziale).
L’agente causale più comunemente responsabile di osteomielite è lo S. Aureus, un batterio Gram positivo. Altri batteri in grado di causare osteomielite sono
- Escherichia Coli,
- Klebsiella,
- Pseudomonas.
Certamente più rare risultano invece le osteomieliti provocate da infezione da
- virus,
- funghi
- o parassiti.
Dal punto di vista patogenetico il germe patogeno può raggiungere il midollo osseo e sviluppare infezione per:
- via ematogena, ovvero attraverso il sangue. Questa è la via di contaminazione più frequente e spiega la maggior incidenza di osteomielite a carico delle ossa più vascolarizzate;
- contaminazione diretta, ad esempio in caso di frattura esposta (monconi ossei aperti all’esterno dopo lacerazione della cute e dei tessuti molli);
- procedura medico-chirurgica, come
- interventi chirurgici ortopedici,
- innesto di protesi articolari,
- osteosintesi di fratture
- estensione dell’infezione da una zona vicina, ad esempio dal muscolo o dai tessuti molli che circondano l’osso.
Fumatori e malati cronici (diabete, insufficienza renale, …) sono categorie ad elevato rischio, così come tutte le condizioni che causano un calo delle difese immunitarie (trapianti, cure cortisoniche ad alto dosaggio per lunghi periodi, chemioterapia, …).
Classificazione
L’osteomielite può essere classificata in:
- Osteomielite acuta, quando i sintomi durano meno di 1 mese,
- Osteomielite cronica, quando i sintomi durano più di 1 mese.
Se durante la fase acuta l’infezione non viene debellata, per
- resistenza dei batteri agli antibiotici,
- elevata virulenza,
- riduzione delle difese immunitarie in pazienti defedati,
il processo infettivo viene a cronicizzarsi e questo comporta delle modifiche anatomo-patologiche a carico dell’osso colpito; si vengono a creare aree non vitali nelle zone ossee maggiormente infette, chiamate “sequestri”, che rappresentano il tentativo dell’organismo di confinare l’infezione evitandone la diffusione attraverso la formazione di un involucro osseo.
A lungo andare l’osteomielite cronica porta l’osso a modifiche strutturali importanti con presenza di sclerosi e deformità, che difficilmente gli antibiotici riescono a raggiungere, spiegando così la cronicizzazione del processo e la difficoltà dell’eradicazione dell’infezione.
Tutti questi fattori rendono difficile la guarigione da questa patologia, con notevole disabilità per i pazienti, fino ad arrivare alla possibile amputazione.
Sintomi
L’osteomielite si sviluppa principalmente a livello di ossa con tessuto spongioso molto sviluppato, ovvero che ricevono un apporto di sangue maggiore. Le più colpite risultano essere
- omero,
- tibia,
- femore,
- mandibola,
- vertebre.
I sintomi e segni clinici dell’osteomielite sono:
- dolore localizzato piuttosto grave, che peggiora alla digitopressione
- tumefazione e rossore della parte colpita
- limitazione dei movimenti della porzione ossea coinvolta
- febbre, astenia e malessere generalizzato
- ascessi con fuoriuscita di pus all’esterno
Nei casi più gravi si possono sviluppare complicanze importanti come:
- disseminazione a distanza dell’infezione con rischio di sepsi e shock settico,
- frattura patologiche, nelle zone in cui l’osso infetto diventa particolarmente fragile,
- deformità ossee,
- arresto della crescita ossea nei bambini.
Diagnosi
Il percorso diagnostico moderno per l’osteomielite integra la valutazione clinica con tecniche di imaging avanzate e test microbiologici mirati. Identificare precocemente l’infezione è cruciale per prevenire la cronicizzazione e la perdita di funzionalità dell’osso.
Esami di laboratorio
Gli esami del sangue rappresentano il primo step e servono a confermare la presenza di uno stato infiammatorio sistemico. I parametri monitorati includono:
- Emocromo completo: per rilevare un aumento dei leucociti (globuli bianchi), tipico delle fasi acute.
- Proteina C-reattiva (PCR) e Procalcitonina: la PCR è un indicatore molto sensibile che permette anche di monitorare l’efficacia della terapia nel tempo.
- Velocità di eritrosedimentazione (VES): tende a rimanere elevata più a lungo rispetto alla PCR, risultando utile soprattutto nelle forme croniche.
Imaging strumentale
Le tecniche di immagine sono fondamentali per localizzare l’infezione e valutarne l’estensione:
- Radiografia (RX): sebbene sia l’esame iniziale, la radiografia tradizionale può risultare negativa nelle prime due settimane dall’esordio dei sintomi, poiché le alterazioni ossee diventano visibili solo dopo una perdita significativa di massa minerale.
- Risonanza Magnetica (RM): è oggi considerata il gold standard diagnostico. La risonanza magnetica è estremamente sensibile nel rilevare l’edema del midollo osseo e il coinvolgimento dei tessuti molli circostanti già nelle primissime fasi.
- Tomografia Computerizzata (TC): particolarmente utile nelle forme croniche per identificare i “sequestri” (frammenti di osso morto) e guidare eventuali biopsie.
- Medicina Nucleare: la scintigrafia ossea o la PET/TC possono essere impiegate quando la RM non è eseguibile o in casi di difficile interpretazione, come in presenza di protesi metalliche.
Diagnosi microbiologica
La certezza diagnostica si ottiene attraverso l’identificazione del microrganismo responsabile:
- Emocolture: il prelievo di sangue per la ricerca di batteri è fondamentale nelle forme a diffusione ematogena.
- Biopsia ossea: rappresenta l’esame definitivo. Viene prelevato un piccolo campione di tessuto osseo (sotto guida radiologica o chirurgica) per eseguire l’esame colturale e l’antibiogramma, che permette di scegliere l’antibiotico più efficace contro lo specifico batterio isolato.
Cura
L’approccio terapeutico attuale è multidisciplinare e mira a eradicare completamente l’agente infettivo, stabilizzare l’osso e ripristinare la circolazione locale. Il trattamento combina solitamente una terapia farmacologica prolungata e, quando necessario, un intervento chirurgico tempestivo.
Terapia antibiotica
La terapia antibiotica è il pilastro del trattamento. Le linee guida più recenti prevedono:
- Fase iniziale: somministrazione endovenosa ad alte dosi per garantire il raggiungimento di concentrazioni efficaci all’interno del tessuto osseo, che è naturalmente poco vascolarizzato.
- Fase di mantenimento: passaggio alla terapia orale una volta stabilizzati i parametri clinici e infiammatori. La durata complessiva del trattamento varia solitamente dalle 4 alle 6 settimane nelle forme acute, ma può protrarsi per diversi mesi nei casi cronici.
- Scelta del farmaco: inizialmente si utilizza una terapia “empirica” (basata sui batteri più probabili), per poi passare a una terapia mirata basata sui risultati dell’antibiogramma.
Intervento chirurgico
La chirurgia è spesso indispensabile per risolvere l’infezione, specialmente se cronica o complicata:
- Drenaggio: svuotamento di ascessi o raccolte purulente che impediscono all’antibiotico di agire.
- Debridement (Toletta chirurgica): rimozione di tutto il tessuto necrotico e dell’osso infetto non più vitale. Questa procedura è fondamentale perché il tessuto morto funge da serbatoio per i batteri.
- Gestione dello spazio morto: riempimento della cavità residua con cementi antibiotati o lembi di tessuto muscolare/cutaneo per migliorare la vascolarizzazione e favorire la guarigione.
- Stabilizzazione: applicazione di fissatori esterni o interni se l’infezione ha compromesso la stabilità meccanica dell’osso.
Terapie di supporto e innovazioni
In casi selezionati di osteomielite cronica o refrattaria alle terapie standard, può essere indicata l’ossigenoterapia iperbarica (OTI). Questa procedura aumenta la pressione parziale di ossigeno nei tessuti, stimolando la rigenerazione ossea e potenziando l’attività di alcuni globuli bianchi e antibiotici.
Stile di vita e riabilitazione
Il successo della cura dipende strettamente dal supporto allo stato di salute generale del paziente:
- Controllo metabolico: nei pazienti diabetici, mantenere la glicemia entro i limiti è essenziale, poiché l’iperglicemia ostacola gravemente la guarigione delle infezioni ossee.
- Cessazione del fumo: il fumo di sigaretta riduce l’apporto di ossigeno ai tessuti e rallenta la riparazione dell’osso; smettere di fumare è spesso un requisito fondamentale per la riuscita dell’intervento.
- Nutrizione: una dieta ricca di proteine, vitamina C e vitamina D supporta il sistema immunitario e la ricostruzione del tessuto osseo danneggiato.
- Fisioterapia: dopo la fase acuta, un programma di riabilitazione guidata è necessario per recuperare la mobilità articolare e la forza muscolare, prevenendo rigidità permanenti.
Fonti e bibliografia
- Manuale di ortopedia e traumatologia di AA.VV. Ed. Elsevier
- NHS
