Introduzione
La gangrena gassosa è una grave infezione del tessuto muscolare che può essere causata da vari gruppi di batteri anaerobi, ma in particolare quelli appartenenti al genere dei Clostridi di cui il più frequente e pericoloso è la specie del Clostridium Perfringens.
Il nome è legato alla produzione di abbondanti quantità di anidride carbonica da parte dei batteri responsabili, gas che con la sua presenza favorisce la dissociazione dei tessuti e la diffusione di tossine e processo infiammatorio.
L’infezione è caratterizzata da una rapida diffusione sistemica che, se non trattata, può avere un esito rapidamente fatale.
La sintomatologia è molto caratteristica e grave fin da subito, presentandosi con febbre, brividi, dolore e infiammazione nel sito di infezione.
La diagnosi si effettua clinicamente (mediante l’osservazione dei sintomi e dello stato di salute generale del paziente) e va confermata da esami di laboratorio e strumentali.
Il trattamento deve essere effettuato il più precocemente possibile, in quanto la patologia è gravata da un’elevatissima mortalità che può raggiungere il 25% nonostante una corretta diagnosi.
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Cause
La patologia è causata dall’infezione dei tessuti da parte di batteri anaerobi, in grado cioè di proliferare in assenza di ossigeno.
Il più frequente agente eziologico responsabile è il clostridium perfringens e l’infezione si sviluppa in presenza di una porta d’entrata (vide infra) che permetta la penetrazione di questi batteri nel tessuto muscolare profondo; si tratta di un tessuto scarsamente irrorato dal sangue e quindi caratterizzato da bassi livelli di ossigeno, un substrato ideale per la proliferazione di questi batteri che sono in grado di produrre notevoli quantità di gas in grado di scollare tra loro i piani tissutali.
Oltre ciò può avvenire un’ostruzione dei piccoli vasi sanguigni e tutto ciò causa la morte del tessuto infetto con conseguente gangrena, che non può che favorire ulteriormente la proliferazione e la diffusione del Clostridium stesso. Nelle condizioni ottimali il batterio inizia così a replicarsi, a produrre esotossine e, in un circolo autogenerante, la gangrena gassosa si diffonde rapidamente ai tessuti circostanti.
Il batterio
i Clostridi sono batteri anaerobi, che vivono e si riproducono in assenza di ossigeno.
L’habitat ottimale è quindi inevitabilmente rappresentato da ferite molto profonde dei tessuti molli, poco irrorati dal sangue e conseguentemente con bassi livelli di ossigeno. La specie più frequentemente responsabile di queste infezioni è il Clostridium Perfringens: batterio gram positivo ubiquitario, anaerobio e sporigeno. È presente in pressoché tutti i campioni di suolo del mondo, ad eccezione delle sabbie del Sahara.
Fattori di rischio
Costituiscono un fattore di rischio per lo sviluppo di gangrena gassosa
- Ferite profonde e gravi
- inquinate da contaminanti esterni (fango, sporcizia, terra, …)
- che coinvolgono i muscoli e/o contengono tessuto necrotico o macerato
- Interventi chirurgici ad alto rischio
- ad esempio a cistifellea o colon
- e tutti quelli che comportano la fuoriuscita dei batteri che vivono nell’intestino al di fuori dello stesso
- Pazienti affetti da diverticolite, cancro del colon, IBD (malattie infiammatorie intestinali croniche), particolarmente soggetti allo sviluppo di una perforazione dell’intestino con la fuoriuscita del materiale in esso contenuto
- Colpi da armi da fuoco che generano un tunnel di tessuto ustionato, nei quali si depositano i batteri
- Fratture esposte
Sintomi
By Engelbert Schröpfer, Stephan Rauthe and Thomas Meyer. – Diagnosis and misdiagnosis of necrotizing soft tissue infections: three case reports. Cases J 2008, 1:252. doi: 10.1186/1757-1626-1-252, CC BY 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=6886224
La sintomatologia locale, che appare nel sito di infezione, è caratterizzata da:
- Vescicole con bolle gassose: il batterio produce come prodotto di scarto grandi quantità di gas (anidride carbonica) che vanno a creare degli scollamenti con conseguenti bolle e vescicole. Queste bolle gassose possono essere visibili all’ispezione oppure si possono percepire palpatoriamente sotto la pelle, in caso di localizzazione in profondità (enfisema locale profondo). Inizialmente la zona interessata appare pallida e gonfia, successivamente con il progredire dell’infezione diviene rossa, poi bronzacea ed infine nero verdastra. Dalla ferita si possono drenare liquidi putridi e di odore sgradevole.
- Dolore locale
La sintomatologia sistemica comprende invece i classici sintomi d’infezione, che tuttavia evolvono rapidamente verso uno stato di shock settico:
- Febbre
- Malessere generalizzato
- Sudorazione profusa
- Aumento della frequenza cardiaca (tachicardia)
- Aumento della frequenza respiratoria (tachipnea)
- Agitazione psicomotoria e delirio
Complicanze
In assenza di un rapido trattamento l’exitus è inevitabile in tutti i pazienti, in genere entro le 48 ore. Tuttavia, anche in seguito ad un rapido e appropriato trattamento non riesce a sopravvivere circa il 25% dei pazienti.
La principale complicanza, in grado di mettere rapidamente a rischio la vita del paziente, è lo shock settico. I pazienti restano vigili fino allo stadio finale della malattia quando entrano in coma, cui segue rapidamente il decesso a causa di un’insufficienza multiorgano.
Diagnosi
La diagnosi è basata sulla clinica, anamnesi ed esame obiettivo, confermata poi dall’esecuzione di esami strumentali di imaging e di laboratorio mediante coltura di un campione di tessuto necrotico o infetto, oppure di liquidi provenienti dalla ferita alla ricerca del batterio.
Tra gli esami di imaging si spazia, a seconda dei casi, da una semplice radiografia alla ricerca di bolle di gas nel tessuto muscolare, fino ad indagini più complesse come TC o RMN per ricercare aree di tessuto necrotico.
In casi particolari può essere necessario un intervento chirurgico esplorativo o la biopsia del tessuto muscolare per visualizzare alterazioni caratteristiche.
Cura
Il trattamento di questa patologia è molto complesso e richiede un immediato ricovero in unità di terapia intensiva (ICU) che garantisca il continuo monitoraggio del paziente.
La terapia dev’essere iniziata il prima possibile ed è basata sulla somministrazione di massicce dosi di antibiotici (in genere penicillina e clindamicina endovena) e sulla rimozione chirurgica di tutto il tessuto infetto o necrotico (un paziente su cinque subisce amputazione del distretto interessato).
Molto utile può rilevarsi il trattamento in camere iperbariche (speciali postazioni in cui è presente ossigeno ad alta pressione), che va iniziato il più precocemente possibile e può essere in grado di salvare tessuti e ridurre morbilità e mortalità. Risulta purtroppo utile solo nelle fasi iniziali, mentre quando è presente gangrena l’unica opzione terapeutica è la rimozione chirurgica, che non va ritardata in alcun caso. L’ossigenoterapia iperbarica funziona rendendo l’ambiente poco adatto alla replicazione e alla crescita dei batteri anaerobi e inibendone la produzione di tossine grazie alla produzione di radicali liberi dell’ossigeno con un miglioramento della clinica e arresto della progressione locale dell’infezione.
Prevenzione
La prevenzione verso questa temibile infezione si effettua mediante:
- Scrupolosa pulizia ed igiene delle ferite
- Rimozione dalle ferite di tessuto necrotico e corpi estranei
- Somministrazione in via profilattica antibiotici prima, in corso, e dopo interventi chirurgici sporchi (ad esempio di chirurgia addominale).
Non esistono vaccini in grado di prevenire quest’infezione.
