Introduzione
La gangrena gassosa è una grave infezione del tessuto muscolare che può essere causata da vari gruppi di batteri anaerobi, ma in particolare quelli appartenenti al genere dei Clostridi di cui il più frequente e pericoloso è la specie del Clostridium Perfringens.
Il nome è legato alla produzione di abbondanti quantità di anidride carbonica da parte dei batteri responsabili, gas che con la sua presenza favorisce la dissociazione dei tessuti e la diffusione di tossine e processo infiammatorio.
L’infezione è caratterizzata da una rapida diffusione sistemica che, se non trattata, può avere un esito rapidamente fatale.
La sintomatologia è molto caratteristica e grave fin da subito, presentandosi con febbre, brividi, dolore e infiammazione nel sito di infezione.
La diagnosi si effettua clinicamente (mediante l’osservazione dei sintomi e dello stato di salute generale del paziente) e va confermata da esami di laboratorio e strumentali.
Il trattamento deve essere effettuato il più precocemente possibile, in quanto la patologia è gravata da un’elevatissima mortalità che può raggiungere il 25% nonostante una corretta diagnosi.
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Cause
La patologia è causata dall’infezione dei tessuti da parte di batteri anaerobi, in grado cioè di proliferare in assenza di ossigeno.
Il più frequente agente eziologico responsabile è il clostridium perfringens e l’infezione si sviluppa in presenza di una porta d’entrata (vide infra) che permetta la penetrazione di questi batteri nel tessuto muscolare profondo; si tratta di un tessuto scarsamente irrorato dal sangue e quindi caratterizzato da bassi livelli di ossigeno, un substrato ideale per la proliferazione di questi batteri che sono in grado di produrre notevoli quantità di gas in grado di scollare tra loro i piani tissutali.
Oltre ciò può avvenire un’ostruzione dei piccoli vasi sanguigni e tutto ciò causa la morte del tessuto infetto con conseguente gangrena, che non può che favorire ulteriormente la proliferazione e la diffusione del Clostridium stesso. Nelle condizioni ottimali il batterio inizia così a replicarsi, a produrre esotossine e, in un circolo autogenerante, la gangrena gassosa si diffonde rapidamente ai tessuti circostanti.
Il batterio
i Clostridi sono batteri anaerobi, che vivono e si riproducono in assenza di ossigeno.
L’habitat ottimale è quindi inevitabilmente rappresentato da ferite molto profonde dei tessuti molli, poco irrorati dal sangue e conseguentemente con bassi livelli di ossigeno. La specie più frequentemente responsabile di queste infezioni è il Clostridium Perfringens: batterio gram positivo ubiquitario, anaerobio e sporigeno. È presente in pressoché tutti i campioni di suolo del mondo, ad eccezione delle sabbie del Sahara.
Fattori di rischio
Costituiscono un fattore di rischio per lo sviluppo di gangrena gassosa:
- Ferite profonde e gravi
- inquinate da contaminanti esterni (fango, sporcizia, terra, …)
- che coinvolgono i muscoli e/o contengono tessuto necrotico o macerato
- Interventi chirurgici ad alto rischio
- ad esempio a cistifellea o colon
- e tutti quelli che comportano la fuoriuscita dei batteri che vivono nell’intestino al di fuori dello stesso
- Pazienti affetti da diverticolite, cancro del colon, IBD (malattie infiammatorie intestinali croniche), particolarmente soggetti allo sviluppo di una perforazione dell’intestino con la fuoriuscita del materiale in esso contenuto
- Colpi da armi da fuoco che generano un tunnel di tessuto ustionato, nei quali si depositano i batteri
- Fratture esposte
Sintomi
By Engelbert Schröpfer, Stephan Rauthe and Thomas Meyer. – Diagnosis and misdiagnosis of necrotizing soft tissue infections: three case reports. Cases J 2008, 1:252. doi: 10.1186/1757-1626-1-252, CC BY 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=6886224
La sintomatologia locale, che appare nel sito di infezione, è caratterizzata da:
- Vescicole con bolle gassose: il batterio produce come prodotto di scarto grandi quantità di gas (anidride carbonica) che vanno a creare degli scollamenti con conseguenti bolle e vescicole. Queste bolle gassose possono essere visibili all’ispezione oppure si possono percepire palpatoriamente sotto la pelle, in caso di localizzazione in profondità (enfisema locale profondo). Inizialmente la zona interessata appare pallida e gonfia, successivamente con il progredire dell’infezione diviene rossa, poi bronzacea ed infine nero verdastra. Dalla ferita si possono drenare liquidi putridi e di odore sgradevole.
- Dolore locale
La sintomatologia sistemica comprende invece i classici sintomi d’infezione, che tuttavia evolvono rapidamente verso uno stato di shock settico:
- Febbre
- Malessere generalizzato
- Sudorazione profusa
- Aumento della frequenza cardiaca (tachicardia)
- Aumento della frequenza respiratoria (tachipnea)
- Agitazione psicomotoria e delirio
Complicanze
In assenza di un rapido trattamento l’exitus è inevitabile in tutti i pazienti, in genere entro le 48 ore. Tuttavia, anche in seguito ad un rapido e appropriato trattamento non riesce a sopravvivere circa il 25% dei pazienti.
La principale complicanza, in grado di mettere rapidamente a rischio la vita del paziente, è lo shock settico. I pazienti restano vigili fino allo stadio finale della malattia quando entrano in coma, cui segue rapidamente il decesso a causa di un’insufficienza multiorgano.
Diagnosi
La diagnosi di gangrena gassosa rappresenta una vera emergenza medica in cui il tempo è il fattore più critico. Il sospetto clinico immediato è fondamentale, poiché attendere i risultati definitivi dei test colturali potrebbe compromettere la sopravvivenza del paziente.
Valutazione clinica e anamnesi
Il medico ricerca segni distintivi durante l’esame obiettivo, come il crepitio sottocutaneo (una sensazione di “scricchiolio” al tatto, simile al calpestare la neve fresca, causata dalle bolle di gas nei tessuti) e l’aspetto della pelle, che può variare dal pallore iniziale a una colorazione bronzea o violacea. L’anamnesi si concentra su traumi recenti, interventi chirurgici addominali o la presenza di patologie croniche come il diabete.
Imaging radiologico
Gli esami strumentali sono essenziali per mappare l’estensione del gas nei tessuti profondi:
- Radiografia tradizionale: può mostrare striature di gas che seguono i fasci muscolari (segno del “piumaggio”), fornendo una prima conferma rapida.
- TC (Tomografia Computerizzata): è l’esame di scelta per la sua sensibilità superiore. Permette di identificare con precisione la presenza di gas, l’estensione della necrosi muscolare e il coinvolgimento delle fasce profonde, guidando il chirurgo nella pianificazione dell’intervento.
- RMN (Risonanza Magnetica): sebbene molto dettagliata per i tessuti molli, viene utilizzata meno frequentemente in emergenza a causa dei tempi di esecuzione più lunghi.
Esami di laboratorio e microbiologia
Vengono eseguiti prelievi di sangue per monitorare segni di shock e insufficienza d’organo (emocromo, creatinina, lattati, indici di coagulazione). La conferma microbiologica avviene tramite:
- Colorazione di Gram: l’osservazione al microscopio di un campione prelevato dalla ferita può rivelare rapidamente i tipici bacilli “a forma di vagone” (Gram-positivi), spesso con una sorprendente assenza di globuli bianchi (distrutti dalle tossine batteriche).
- Esami colturali: eseguiti su campioni di tessuto o fluido, identificano con certezza il Clostridium, ma i risultati richiedono tempi incompatibili con l’urgenza del trattamento iniziale.
Esplorazione chirurgica
In molti casi, l’esplorazione chirurgica immediata è l’unico modo per confermare definitivamente la diagnosi (Gold Standard). Durante l’intervento, il chirurgo verifica lo stato dei muscoli: se appaiono edematosi, non sanguinano al taglio e non si contraggono allo stimolo elettrico, la diagnosi di gangrena è confermata.
Cura
Il trattamento della gangrena gassosa è basato su un approccio aggressivo e multidisciplinare che deve essere intrapreso senza alcun ritardo. Gli obiettivi primari sono l’eliminazione della fonte di infezione, il blocco della produzione di tossine e il supporto alle funzioni vitali.
Chirurgia d’emergenza
Il “debridement” chirurgico è la pietra angolare della terapia. Consiste nella rimozione immediata e radicale di tutto il tessuto necrotico e infetto. Poiché l’infezione si diffonde lungo i muscoli a una velocità impressionante, può essere necessario ripetere l’intervento più volte nelle prime 24-48 ore. In casi estremi, dove l’infezione mette a rischio la vita e non è controllabile con la pulizia locale, l’amputazione dell’arto colpito rimane un’opzione salvavita necessaria.
Terapia antibiotica
La terapia farmacologica deve iniziare immediatamente per via endovenosa, inizialmente con un approccio ad ampio spettro e successivamente mirato. Il protocollo standard prevede solitamente l’associazione di:
- Penicillina G: altamente efficace contro il Clostridium.
- Clindamicina: un farmaco cruciale perché agisce direttamente sui ribosomi batterici, bloccando la sintesi delle letali esotossine responsabili della distruzione dei tessuti e dello shock.
In base alle condizioni del paziente, possono essere aggiunti altri antibiotici per coprire eventuali co-infezioni da altri batteri.
Ossigenoterapia iperbarica (OTI)
Il trattamento in camera iperbarica consiste nella respirazione di ossigeno puro a una pressione superiore a quella atmosferica. Questo approccio è estremamente efficace perché:
- L’alto livello di ossigeno è letale per i batteri anaerobi come i Clostridi.
- Inibisce istantaneamente la produzione di tossine batteriche.
- Migliora la vitalità dei tessuti marginali, riducendo potenzialmente l’estensione dell’amputazione necessaria.
Per essere efficace, l’OTI deve essere integrata alla chirurgia e non deve mai ritardare l’intervento di debridement.
Gestione in terapia intensiva
Il paziente viene ricoverato in unità di terapia intensiva per gestire lo shock settico. Questo include il supporto emodinamico con liquidi e farmaci vasopressori, il monitoraggio della funzionalità renale e, se necessario, la ventilazione meccanica.
Stile di vita e recupero
Il percorso post-acuto è lungo e complesso. Una volta superata la fase critica, il paziente necessita di una riabilitazione fisica intensiva per recuperare la funzionalità dell’arto o per l’adattamento a eventuali protesi in caso di amputazione. È fondamentale un supporto nutrizionale ipercalorico e iperproteico per favorire la guarigione delle ferite estese. Non va trascurato l’aspetto psicologico: l’esperienza di una patologia così fulminea e invalidante richiede spesso un supporto specialistico per affrontare il trauma e le modificazioni dell’immagine corporea.
Prevenzione
La prevenzione verso questa temibile infezione si effettua mediante:
- Scrupolosa pulizia ed igiene delle ferite
- Rimozione dalle ferite di tessuto necrotico e corpi estranei
- Somministrazione in via profilattica antibiotici prima, in corso, e dopo interventi chirurgici sporchi (ad esempio di chirurgia addominale).
Non esistono vaccini in grado di prevenire quest’infezione.
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