Cos’è la diverticolite
La diverticolite è un processo infiammatorio che interessa la parete di un diverticolo. I diverticoli sono dilatazioni a forma di sacco, spesso descritte come a “dita di guanto” che si si vengono a formare lungo le pareti del tubo digerente; sono strutture cave che mantengono la comunicazione con la porzione del tratto gastro-intestinale da cui hanno preso origine.
La sede in cui si formano più frequentemente sono il colon e il sigma e possono essere di due tipi:
- I diverticoli veri sono formati da tutti gli strati della parete intestinale e sono solitamente congeniti (presenti fin dalla nascita),
- mentre i diverticoli falsi, nettamente più frequenti, sono formati solamente da mucosa e sottomucosa e sono perlopiù acquisiti, in genere in seguito ad un persistente aumento della pressione endo-luminale intestinale.
La diverticolite è una complicanza della diverticolosi, termini che spesso vengono utilizzati erroneamente come sinonimi; in realtà, la diverticolosi è una condizione che di per sé indica solamente la presenza di diverticoli, che solitamente non si manifesta clinicamente (cioè non causa la comparsa di sintomi o disturbi).
Non si conosce esattamente la causa che scatena l’insorgenza dell’infiammazione del diverticolo, ma si pensa che possa originare da un’ostruzione della base del diverticolo ad opera di residui fecali o da una micro-perforazione del diverticolo su base ischemica.
La diverticolite si manifesta clinicamente con i seguenti sintomi:
- dolore ben definibile lungo il fianco sinistro in basso,
- associato a
Se non trattata tempestivamente e in maniera adeguata, la diverticolite può dare origine a una serie di complicanze, molte volte anche pericolose per la vita del paziente, tra le principali ricordiamo:
- ascesso diverticolare,
- perforazione del diverticolo con conseguente peritonite generalizzata,
- ostruzione intestinale,
- emorragia intestinale
- e la formazione di fistole verso organi adiacenti.
La diagnosi avviene principalmente mediante la clinica e l’utilizzo della TAC, che permette anche di distinguere i casi di diverticolite semplice da quelli di diverticolite con complicanze.
Il trattamento può essere conservativo nei casi non complicati, a base di
- digiuno,
- idratazione
- e terapia antibiotica,
o può essere chirurgico nelle situazioni complicate o dopo il secondo episodio di diverticolite.
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Cause
Non si conosce esattamente quale sia la causa alla base della diverticolite, ma una delle ipotesi più diffuse stabilisce che la causa della diverticolite sia identificabile nell’ostruzione del diverticolo da parte di materiale fecale particolarmente duro e disidratato, a causa di una dieta povera di fibre vegetali, ricca di carni rosse e con scarso apporto idrico, o da una condizione di stipsi. All’occlusione del diverticolo segue, secondo questa teoria, una stasi batterica all’interno del diverticolo che, proliferando attivamente, comporta l’infiammazione della mucosa diverticolare e successivamente una diffusione del processo infiammatorio a tutta la parete del diverticolo.
Studi recenti mettono tuttavia in dubbio quest’ipotesi, proponendo in alternativa che l’insorgenza della diverticolite sia incentrata su una micro-perforazione del diverticolo su base ischemica (mancanza di arrivo di ossigeno e sangue al diverticolo) per compressione dell’arteria nutritizia a livello del colletto diverticolare (porzione del diverticolo che mette in comunicazione il lume del diverticolo con il lume del colon). L’alterazione del microcircolo che normalmente porta sangue ricco di ossigeno al diverticolo non è del tutto nota, ma si pensa possa basarsi sui classici fattori di rischio cardio-vascolari, quali il fumo di sigaretta, l’obesità, l’ipercolesterolemia e l’assenza di attività fisica.
La mancanza di apporto di sangue e nutrienti al diverticolo comporta la formazione di materiale necrotico su cui può tranquillamente proliferare la flora batterica intestinale, determinando l’instaurarsi dell’infiammazione diverticolare.
Fattori di rischio
I principali fattori di rischio per lo sviluppo dei diverticoli e della diverticolite sono
- Alimentazione scorretta e non equilibrata, in particolar modo una dieta povera di fibre vegetali, eccessivamente ricca di carni rosse e con una scarsa idratazione. Questo comporta la formazione di feci più dure che possono ostruire il diverticolo e predisporre la sua infiammazione.
- Stipsi, condizione che aumenta la probabilità che le feci, rimanendo più tempo nel colon, si disidratino in maniera eccessiva, divenendo particolarmente secche e dure. Questo facilita l’ostruzione dei diverticoli e una loro secondaria infiammazione.
- Età: l’età avanzata predispone lo sviluppo dei diverticoli e della diverticolite, a causa di una progressiva riduzione della motilità intestinale e un indebolimento generalizzato della parete di tutto il sistema gastro-intestinale.
- Obesità.
- Fumo di sigaretta (predispone alle micro-perforazioni dei diverticoli su base ischemica).
- Mancanza di esercizio fisico e vita sedentaria.
- Storia familiare di diverticolosi e diverticolite (genetica).
- Abuso di FANS, come l’aspirina (acido acetil salicilico).
Gli alimenti contenenti semi in passato sono stati ritenuti responsabili del possibile innesco di episodi di diverticolite, ma la letteratura più recente ha smentito questa ipotesi.
Sintomi
I principali segni e sintomi con cui si manifesta un episodio di diverticolite sono
- dolore addominale: è il sintomo principale della diverticolite. Generalmente viene riferito in fossa iliaca sinistra (nel fianco sinistro in basso) e tende ad essere costante, ben definibile e di intensità variabile;
- febbre, solitamente di grado moderato. Se la febbre diviene importante bisogna sospettare una complicanza della diverticolite, come la peritonite;
- alterazioni dell’alvo, che possono manifestarsi sia episodi di diarrea che di stipsi. Non di rado si assiste ad un’alternanza delle due manifestazioni;
- nausea e vomito;
- crampi addominali;
- gonfiore addominale;
- meteorismo;
- sangue nelle feci, seppur raramente e limitatamente ai casi più gravi;
- disturbi urinari, come difficoltà ad urinare o dolore durante l’orinazione, causati dalla compressione del diverticolo infiammato sulla parete vescicale oppure dall’infiammazione della parete vescicale per continuità.
Complicazioni
Se non trattata in modo adeguato e tempestivo, l’infiammazione dei diverticoli può dare origine a una serie di complicanze, alcune delle quali anche pericolose per la vita del paziente.
Tra le principali ricordiamo:
- Ascesso: è una raccolta di materiale purulento intorno al diverticolo. È la complicanza più frequente e segue solitamente perforazioni microscopiche del diverticolo. Si forma grazie al sistema immunitario che riesce a mantenere l’infezione in sede, in modo circoscritto. Si presenta con un dolore localizzato nella sede dell’ascesso, solitamente nei quadranti inferiori. Talvolta l’ascesso è palpabile, sebbene spesso questo reperto sia mascherato dalla sovrastante contrattura addominale riflessa. È sempre presente febbre e occasionalmente anche nausea e vomito.
- Perforazione: la perforazione di un diverticolo è evento un piuttosto raro, ma estremamente grave e potenzialmente mortale. Insorge in genere spontaneamente, in particolar modo in quei casi non trattati in maniera adeguata e tempestiva, ma è una complicanza che può interessare potenzialmente tutti i casi di diverticolite. Quando il materiale fecale si riversa nello spazio peritoneale diventa causa di peritonite (infiammazione del peritoneo), una condizione grave che si manifesta con
- dolore acuto, generalmente riferito nel basso ventre, ma con la tendenza a diffondersi rapidamente a tutto l’addome,
- contrattura della parete addominale,
- febbre molto elevata (maggiore di 39°C),
- nausea e vomito,
- tachicardia,
- sete intensa, dovuta alla disidratazione.
- Fistolizzazione: anomala comunicazione fra due organi cavi, nel caso della diverticolite tra il colon e un altro organo ad esso limitrofo. La fistolizzazione è il risultato del drenaggio di un ascesso negli organi circostanti. Le più frequenti sono quelle colo-vescicali (tra colon e vescica), mentre più rare sono le fistole colo-vaginali (tra colon e vagina), le fistole colo-cutanee (tra colon e cute), le colo-ileali (tra il colon e un’ansa ileale) e le colo-coliche (tra un’ansa del colon e l’altra).
- Occlusione intestinale: condizione provocata dal restringimento infiammatorio del segmento intestinale interessato, oppure da fenomeni aderenziali che si vengono a formare tra il diverticolo infiammato e le anse intestinali contigue.
- Emorragia intestinale: è causata dalla rottura del ramo perforante dell’arteria marginale del colon da parte dell’ascesso diverticolare. Si manifesta con la presenza di sangue rosso scuro nelle feci.
Diagnosi
La diagnosi di diverticolite viene effettuata mediante la presentazione clinica del paziente e con l’esecuzione della TAC con mezzo di contrasto; quest’ultima è in grado di rilevare
- la presenza di diverticolite, mediante un’iperemia localizzata al diverticolo infiammato,
- l’eventuale presenza delle complicanze, quali ascesso, perforazione e presenza di fistole anomale.
Grazie alla TAC si è inoltre in grado di classificare la gravità della diverticolite, in modo tale da impostare il trattamento più adeguato al singolo caso.
Cura e terapia
La terapia della diverticolite è differente a seconda della gravità e della presenza di complicanze.
Nei casi di primo attacco di diverticolite e in assenza di complicanze, la terapia è prevalentemente conservativa, basata su
- digiuno,
- abbondante idratazione,
- antibiotico-terapia.
I soggetti che invece presentano più episodi di diverticolite o i pazienti con una diverticolite complicata, necessitano invece di interventi più invasivi, che saranno diversi a seconda del grado di gravità della diverticolite e delle sue complicanze. I casi meno complicati vengono trattati con una antibiotico-terapia e con il drenaggio percutaneo dell’eventuale ascesso che si è formato, mentre i casi più gravi e complicati necessitano invece di un intervento chirurgico di resezione intestinale del tratto danneggiato.
Chirurgia
In rari casi l’intervento chirurgico diventa l’unica strada percorribile per la prevenzione o il trattamento delle temibili complicanze della diverticolite (fistole, peritonite, ostruzione intestinale); obiettivo dell’operazione è la rimozione della porzione interessata d’intestino (colectomia, effettuata in anestesia generale).
Può essere praticato in regime d’urgenza (per esempio in caso di perforazione intestinale) o, quando possibile, programmato e valutato con maggior calma; in questo secondo caso viene in genere messo sul piatto della bilancia il rapporto tra rischi della chirurgia e probabilità di andare incontro a complicanze.
A seguito dell’intervento al paziente potrebbe essere praticata una colostomia, temporanea o permanente; si tratta della creazione di una deviazione dell’intestino attraverso un’apertura nella pancia che consente l’eliminazione del materiale fecale attraverso un’apertura diversa da quella naturale.
Dieta
Una dieta per la diverticolite, secondo la definizione della Mayo Clinic, è una misura temporanea che prevede il passaggio ad un’alimentazione esclusivamente liquida per consentire al sistema digestivo del paziente di riposare, fino a che il sanguinamento e la diarrea non siano diminuiti o risolti.
Si tratta quindi di un approccio aggressivo, ma limitato nel tempo alla sola fase acuta, che prevede inizialmente il digiuno, ad esclusione di liquidi chiari, il cui consumo è non solo permesso, ma incoraggiato.
Nel momento in cui si inizino a rilevare i primi miglioramenti il medico potrebbe consigliare di iniziare a reinserire gradualmente alimenti a basso contenuto di fibra, quali ad esempio:
- frutta cotta senza pelle o semi,
- verdure cotte come fagiolini, carote e patate (senza pelle),
- uova, pesce e pollame,
- pane bianco, riso, pasta e cereali a basso contenuto di fibre,
- latticini se tollerati.
Un approccio dietetico di questo tipo non presenta particolari controindicazioni, ma è bene notare che:
- il digiuno va sempre concordato con il medico e comunque limitato a pochi giorni per evitare l’insorgere di debolezza e altre complicazioni (a meno che non venga seguita in un contesto ospedaliero),
- non deve essere scelta autonomamente dal paziente prima di rivolgersi al medico, che deve invece sempre valutare se sia percorribile un approccio alimentare e antibiotico o se invece sia necessario l’intervento chirurgico,
- non deve essere confusa con la dieta per la diverticolosi, che prevede invece un abbondante consumo di fibra al fine di prevenire lo sviluppo di diverticolite.
Una volta che si sia raggiunto un completo recupero si raccomanda di ritornare ad inserire nell’alimentazione quotidiana un abbondante contenuto di fibra (almeno 30 g al giorno), avendo cura di reinserirla molto gradualmente.
