Blocco intestinale (o occlusione): cause, sintomi e rimedi

Introduzione

L’occlusione intestinale è una condizione medica seria che richiede attenzione immediata. Si verifica quando il passaggio del contenuto intestinale attraverso l’intestino è parzialmente o completamente bloccato. Questo ostacolo impedisce il normale transito di cibo digerito, liquidi, gas e rifiuti metabolici lungo il tratto digestivo.

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Cause

La causa più comune di blocco intestinale negli adulti è la formazione di tessuto cicatriziale come conseguenza di un intervento chirurgico (addominale, riparazione di un’ernia, tumori, …).

Più in generale l’occlusione intestinale si può classificare in due modi:

1. In base alla posizione:
   • Alta: coinvolge l’intestino tenue
   • Bassa: coinvolge l’intestino crasso
2. In base alla causa:
   • Ileo meccanico: c’è un ostacolo fisico che blocca l’intestino. Può essere dovuto a:
     • Qualcosa che ostruisce l’interno dell’intestino
     • Restringimento della parete intestinale
     • Qualcosa che schiaccia l’intestino dall’esterno
     • Una piega anomala dell’intestino
   • Ileo da strozzamento: è un tipo di ileo meccanico più grave, perché oltre al blocco c’è anche un problema di circolazione sanguigna nell’intestino
   • Ileo funzionale: l’intestino non riesce a contrarsi correttamente. Può essere:
     • Spastico: le contrazioni sono disordinate
     • Paralitico: i muscoli dell’intestino sono paralizzati, a volte a causa di un’infiammazione del peritoneo (la membrana che avvolge gli organi addominali)

Le principali cause di ileo meccanico sono:

• tumori vegetanti,
• ingestione di corpi estranei, come i fitobenzoari (accumuli di fibre vegetali o capelli, che vengono ingeriti soprattutto da pazienti psichiatrici),
• calcoli biliari,
• fecalomi,
• tumori infiltranti la parete,
• malattie infiammatorie cronico intestinali (morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa),
• stenosi cicatriziali,
• malattia diverticolare complicata,
• esiti di radioterapia,
• meconio nel neonato
• atresia intestinale,
• ascaridiasi, una forma di parassitosi intestinale.

Le più comuni cause di ileo da strozzamento sono:

• erniazioni di parete (fuoriuscita di una porzione di un viscere dalla sua normale sede anatomica),
• aderenze chirurgiche (bande di fibrina che si formano a seguito di interventi chirurgia addominale),
• volvoli, rotazione sul proprio asse di un’ansa intestinale,
• invaginazioni, un segmento intestinale penetra come testa d’ariete nel tratto sottostante.

Le cause di ileo funzionale invece si dividono in:

• Cause intra-addominali:
  • peritonite acuta generalizzata o circoscritta,
  • emoperitoneo,
  • insufficienza vascolare mesenterica,
  • torsioni di cisti ovariche,
  • chirurgia addominale,
  • traumi addominali,
  • pancreatite acuta;
• Cause extra-addominali:
  • broncopolmonite,
  • traumi al torace,
  • infarto del miocardio,
  • emorragia e trombosi cerebrale,
  • ipopotassiemia,
  • alterazioni metaboliche come la chetoacidosi diabetica e l’uremia,
  • farmaci come gli anticolinergici e i narcotici,
  • patologie che colpiscono il sistema nervoso autonomo come nel morbo di Parkinson.

Sintomi

L’occlusione intestinale si manifesta con una serie di sintomi caratteristici, la cui intensità e progressione possono variare in base alla sede e alla gravità dell’ostruzione.

• Il dolore addominale è spesso il sintomo principale, inizialmente intermittente e crampiforme, che può diventare costante e intenso con il progredire della condizione. La localizzazione del dolore può fornire indizi sulla sede dell’occlusione: un dolore periombelicale suggerisce un’ostruzione del piccolo intestino, mentre un dolore più diffuso o localizzato nei quadranti inferiori è più tipico di un’occlusione del colon.
• La nausea e il vomito sono sintomi frequenti, particolarmente nelle occlusioni alte. Il vomito può essere inizialmente di contenuto gastrico, per poi diventare biliare e, nei casi più gravi, fecaloide.
• La distensione addominale (severo gonfiore) è un segno caratteristico, più evidente nelle occlusioni basse, dove l’accumulo di gas e liquidi è maggiore.
• La stipsi è comune, con impossibilità di emettere feci e gas (stipsi “completa”). Tuttavia, nelle fasi iniziali o in caso di occlusione parziale, possono verificarsi episodi di diarrea. L’alvo chiuso a feci e gas è un segno clinico importante, ma non sempre presente.

Altri sintomi includono perdita di appetito, malessere generale, e nei casi più gravi, febbre e tachicardia, che possono indicare complicanze come la perforazione intestinale o la peritonite.

In caso di compromissione vascolare, come nell’ileo da strozzamento, il dolore può essere particolarmente intenso e associato a segni di shock.

L’auscultazione può evidenziare borborigmi aumentati nelle fasi iniziali, seguiti da silenzio addominale nelle fasi avanzate.

Diagnosi

La diagnosi di occlusione intestinale deve essere tempestiva e accurata per prevenire complicanze fatali. Il percorso diagnostico moderno integra l’esame clinico con tecniche di imaging avanzate e test di laboratorio mirati.

Valutazione clinica e anamnesi

Il medico inizia con una raccolta dettagliata dei sintomi e della storia clinica, focalizzandosi su precedenti interventi chirurgici addominali, malattie infiammatorie o patologie oncologiche note. Durante l’esame fisico, il medico ricerca segni di distensione addominale, cicatrici chirurgiche, ernie palpabili e valuta i rumori intestinali. La presenza di un addome “a barca” o, al contrario, estremamente teso e timpanico, fornisce indicazioni cruciali sulla natura del blocco.

Imaging radiologico

La diagnostica per immagini rappresenta il pilastro fondamentale per confermare il sospetto clinico:

• TC addome e bacino con mezzo di contrasto (Gold Standard): È l’esame di scelta nella pratica clinica attuale. Permette non solo di confermare l’ostruzione, ma di identificarne la sede esatta, la causa (es. aderenze, tumori, volvolo) e, soprattutto, di rilevare segni precoci di sofferenza vascolare (ischemia) o perforazione intestinale.
• Radiografia diretta dell’addome: Sebbene sia ancora utilizzata come primo screening per identificare i tipici “livelli idroaerei”, la sua sensibilità è inferiore alla TC e non sempre permette di distinguere un’ostruzione parziale da una completa.
• Ecografia addominale (POCUS): Utilizzata sempre più frequentemente in ambito di emergenza per una valutazione rapida al letto del paziente, è utile per visualizzare il movimento delle anse intestinali e l’eventuale presenza di liquido libero.

Esami di laboratorio

I test ematici servono a valutare la gravità della condizione e lo stato di compenso del paziente:

• Emocromo completo: Per rilevare una leucocitosi (segno di infiammazione o infezione) o un aumento dell’ematocrito dovuto alla disidratazione.
• Elettroliti e funzionalità renale: Fondamentali per monitorare squilibri di sodio e potassio e l’eventuale danno renale acuto secondario allo shock.
• Lattati sierici: Un innalzamento dei livelli di lattato nel sangue è un segnale d’allarme critico che può indicare un’ischemia intestinale in corso (morte del tessuto per mancanza di sangue).

In casi selezionati, la colonscopia può essere impiegata a scopo diagnostico e terapeutico, specialmente se si sospetta un’ostruzione del colon distale o un volvolo che necessita di decompressione immediata.

Complicanze

In caso di blocco intestinale le complicazioni possono essere molto gravi e quasi inevitabili se non si interviene precocemente; fra le più comuni ricordiamo per esempio:

• Perforazione intestinale, che avviene soprattutto a livello del cieco: rottura della parete intestinale, più frequente nel cieco per la sua maggiore distensibilità, che causa fuoriuscita di contenuto intestinale nella cavità addominale.
• Infarto e necrosi intestinale, conseguenze soprattutto dell’occlusione da strozzamento: morte del tessuto intestinale dovuta all’interruzione dell’apporto di sangue, tipica nelle occlusioni che compromettono la considerazione sanguigna.
• Shock ipovolemico con ipotensione e disidratazione: condizione critica caratterizzata da bassa pressione sanguigna e grave disidratazione, causata dall’incapacità dell’intestino di riassorbire ioni e acqua.
• Alterazioni dell’equilibrio acido-base: squilibri nel pH del sangue e nei livelli di elettroliti, dovuti alla perdita di fluidi e all’alterato metabolismo cellulare.
• Peritoniti e sepsi per traslocazione batterica: infiammazione del peritoneo e infezione sistemica causate dal passaggio di batteri intestinali attraverso la parete intestinale danneggiata.
• Alterazioni della capacità di coagulazione, per mancato assorbimento della vitamina K: problemi nella coagulazione del sangue dovuti alla carenza di vitamina K, normalmente assorbita nell’intestino.
• Alterazioni della funzione dell’apparato cardio-respiratorio: compromissione del funzionamento di cuore e polmoni, spesso secondaria allo shock e agli squilibri metabolici causati dall’occlusione.

Cura e trattamento

L’occlusione intestinale è un’emergenza medica che richiede quasi sempre l’ospedalizzazione. Gli obiettivi principali del trattamento sono la decompressione dell’intestino, il ripristino dell’idratazione e la rimozione dell’ostacolo, sia esso meccanico o funzionale. L’approccio può variare da una gestione conservativa “attentamente monitorata” all’intervento chirurgico d’urgenza.

Gestione conservativa e stabilizzazione

Molti casi di occlusione parziale o dovuti ad aderenze possono risolversi senza bisturi. Il protocollo iniziale standard prevede:

• Decompressione nasogastrica: L’inserimento di un sondino nasogastrico (SNG) permette di aspirare aria e liquidi accumulati nello stomaco, riducendo la nausea, il vomito e la pressione all’interno delle anse intestinali.
• Rianimazione idro-elettrolitica: Somministrazione endovenosa intensiva di liquidi e sali minerali per correggere la disidratazione e gli squilibri di sodio e potassio.
• Test al Gastrografin: L’uso di un mezzo di contrasto idrosolubile somministrato per bocca o tramite sondino ha un duplice scopo: diagnostico (per vedere se il contrasto raggiunge il colon, indicando un’ostruzione parziale) e terapeutico, poiché la sua elevata osmolarità aiuta a richiamare liquidi nel lume intestinale, facilitando spesso la risoluzione spontanea del blocco.
• Digiuno assoluto: Il riposo intestinale è essenziale nelle prime fasi per non sovraccaricare il sistema.

Intervento chirurgico

La chirurgia diventa necessaria se l’occlusione è completa, se ci sono segni di strozzamento o se la gestione conservativa non produce risultati entro 24-72 ore. Le opzioni includono:

• Laparoscopia o Laparotomia: A seconda della gravità, l’osteacolo viene rimosso attraverso piccole incisioni o un’apertura tradizionale dell’addome. Il chirurgo può liberare le aderenze, ridurre un’ernia o rimuovere una porzione di intestino se danneggiata in modo irreversibile (resezione intestinale).
• Stent intestinali: In caso di tumori del colon non operabili immediatamente, è possibile inserire per via endoscopica una rete metallica autoespandibile per riaprire il canale e permettere il transito delle feci, agendo come “ponte” verso un intervento successivo o come soluzione palliativa.
• Stomia: In situazioni di emergenza o grave infiammazione, può essere necessario deviare temporaneamente il contenuto intestinale verso un sacchetto esterno (ileostomia o colostomia).

Stile di vita e prevenzione

Dopo la risoluzione di un’occlusione, la gestione a lungo termine è fondamentale per prevenire recidive, specialmente nei pazienti con tendenza a sviluppare aderenze:

• Alimentazione post-occlusione: Si raccomanda inizialmente una dieta a “basso residuo” (povera di fibre), prediligendo cibi cotti e morbidi. La reintroduzione delle fibre deve essere graduale e concordata con lo specialista.
• Idratazione e masticazione: È cruciale bere abbondante acqua e masticare il cibo molto accuratamente per facilitare il transito meccanico.
• Attività fisica: Il movimento regolare favorisce la motilità intestinale naturale, riducendo il rischio di ileo funzionale.

Fonti e bibliografia

• R. Dionigi “Chirurgia- Basi teoriche e chirurgia generale” 8° edizione, 2023, ed Edra
• Manuale MSD – Occlusione intestinale
• World Society of Emergency Surgery (WSES) – Guidelines for the management of adhesive small bowel obstruction.