Fecaloma: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

Un fecaloma consiste in un grande ammasso di feci

• secche,
• dure
• e disidratate

che rimane bloccato nel colon o nel retto. Si osserva più frequentemente in pazienti con costipazione di lunga durata e che soffrono di stipsi.

È causa di un’evacuazione difficile e spesso dolorosa, tanto che il più delle volte può generare un quadro di occlusione o sub-occlusione intestinale.

È caratteristico dei pazienti anziani, allettati, residenti in case di cura o ospedalizzati cronici, con una dieta povera di fibre e con scarsa motilità intestinale; si sviluppa spesso anche nei bambini, soprattutto in assenza di una corretta idratazione e quando viene costantemente rimandata la defecazione per attività ludiche. In questi pazienti la massa fecale ristagna per più tempo a livello del colon, determinando un maggior riassorbimento di acqua, con la conseguente formazione del fecaloma.

Si presenta tipicamente con

• crampi,
• dolori e gonfiore a livello addominale
• e sensazione di peso a livello rettale.

Necessita di uno forzo eccessivo al momento della defecazione, con feci che possono essere sporche di sangue.

Non di rado il fecaloma non riesce ad essere espulso fisiologicamente e necessita di adeguati interventi medico-farmacologici e, in alcuni casi, chirurgici per una sua evacuazione.

Cause

Il fecaloma si forma per un prolungato trattenimento delle feci all’interno dell’intestino.

Le feci vengono ritenute per più tempo nel colon o nell’ampolla rettale determinando un maggiore riassorbimento di acqua, questo causa la formazione di un grande volume di feci dure, secche e difficilmente evacuabili che prendono il nome di fecaloma. In alcuni casi, durante questo ristagno prolungato, l’ammasso di feci assorbe sali di calcio aumentando di durezza, calcificando fino ad avere a una consistenza simile a quella dei sassi. In questo caso il fecaloma viene definito coprolita.

Tra i fattori di rischio rientrano tutte le cause di alterazione della motilità intestinale e tutti gli stati che predispongono un indurimento patologico della massa fecale. Tra i principali fattori di rischio ricordiamo:

• stati di disidratazione, non bere liquidi a sufficienza durante la giornata. La disidratazione può essere favorita anche da
  • episodi di vomito ripetuti
  • e sudorazione intensa,
• dieta a scarso contenuto di fibre, il cui consumo rende invece le feci morbide e più facili da evacuare,
• assenza di attività fisica, vita sedentaria e allettamento,
• assunzione di farmaci che riducono la motilità intestinale, tra cui
  • antidiarroici,
  • antidolorifici, soprattutto oppioidi con la morfina e i suoi derivati,
  • diuretici, in quanto favoriscono la disidratazione,
  • antiacidi,
  • anticolinergici,
  • integratori di ferro;
• uso frequente di lassativi; l’abuso di lassativi per un lungo periodo fa si che la mobilità intestinale possa diventare dipendente dalla loro presenza. Nel momento della sospensione l’intestino potrebbe non essere in grado di riacquistare una adeguata motilità, favorendo la formazione del fecaloma,
• ritenzione fecale per defecazione dolorosa, come in caso di ragadi anali,
• indebolimento della muscolatura pelvico-addominale, necessaria al momento della defecazione,
• lesioni del midollo spinale che non permettono un adeguato utilizzo della muscolatura pelvico-addominale e un corretto rilasciamento sfintere anale,
• presenza di disturbo depressivo maggiore (depressione),
• ipotiroidismo (gli ormoni tiroidei promuovono la motilità intestinale).

Sintomi

I sintomi con cui più caratteristicamente si manifesta la presenza di un fecaloma sono

• crampi e dolori addominali,
• gonfiore addominale,
• sensazione di peso a livello rettale,
• tenesmo (sensazione di svuotamento incompleto, con necessità continua di dover defecare),
• sforzo eccessivo al momento della defecazione,
• feci sporche di sangue,
• nausea e vomito,
• pollachiuria (aumento della frequenza di orinazione) o, al contrario, ritenzione urinaria per la compressione della massa fecale nel retto sulla vescica,
• mal di schiena a livello lombare,
• tachicardia, vertigini e senso di svenimento durante lo sforzo defecatorio,
• episodi di pseudo-diarrea si verificano in quanto attorno alla massa del fecaloma possono passare solo piccole quantità di feci liquide non formate.

Diagnosi

Il processo diagnostico per l’identificazione di un fecaloma è prevalentemente clinico e si basa su un’attenta valutazione dei sintomi e sull’esame fisico diretto.

Valutazione clinica ed esplorazione rettale

Il primo passo fondamentale è l’esplorazione rettale digitale (ERD). Questa manovra, eseguita dal medico con un guanto lubrificato, permette di percepire direttamente la massa fecale dura e accumulata nell’ampolla rettale. Poiché la maggior parte dei fecalomi si localizza nel retto, questa procedura è spesso risolutiva per la diagnosi. Durante la visita, il medico valuterà inoltre la presenza di distensione addominale e la presenza di masse palpabili lungo il tragitto del colon (specialmente nella fossa iliaca sinistra).

Imaging e approfondimenti diagnostici

Qualora l’esplorazione rettale risulti negativa ma persista il sospetto clinico di un’ostruzione alta (fecaloma nel colon sigmoideo o prossimale), si ricorre a esami strumentali:

• Radiografia dell’addome: è l’esame di primo livello più comune. Una radiografia può mostrare un’ampia massa radiopaca (feci accumulate) e l’eventuale presenza di segni di occlusione intestinale (come livelli idroaerei).
• Ecografia addominale: sta acquisendo un ruolo crescente come test rapido al letto del paziente per individuare masse fecali significative, specialmente nei bambini o in contesti di urgenza.
• TAC addome: la TAC è l’esame più accurato per definire l’esatta posizione del fecaloma e, soprattutto, per escludere complicanze gravi come la perforazione intestinale o l’ischemia della parete colica dovuta alla pressione della massa.
• Colonscopia: sebbene non sia l’esame di prima scelta per la diagnosi di un’emergenza acuta, la colonscopia può essere necessaria per differenziare il fecaloma da formazioni tumorali o per tentare una frammentazione endoscopica in casi selezionati.

Il medico valuterà inoltre gli esami del sangue per monitorare eventuali squilibri elettrolitici o segni di infiammazione/infezione sistemica legati al ristagno fecale prolungato.

Cura

Il trattamento del fecaloma mira a risolvere l’ostruzione acuta, alleviare i sintomi e ripristinare il transito intestinale in modo sicuro, prevenendo al contempo le recidive.

Obiettivi e approcci terapeutici

La strategia terapeutica segue generalmente un approccio “graduale”, partendo dai metodi meno invasivi. Le opzioni includono:

• Frammentazione e rimozione distale (clismi e manovre manuali).
• Svuotamento anterogrado tramite lassativi osmotici.
• Intervento chirurgico (solo in casi complicati).

Trattamenti locali e distali

I clismi (clisteri) rappresentano spesso il primo tentativo di cura. Vengono utilizzate soluzioni a base di glicerina, olio di vaselina o soluzioni saline per ammorbidire la superficie della massa fecale e lubrificare le pareti del retto, facilitando l’espulsione.

Se i clismi non sono sufficienti, si procede alla frammentazione manuale. Questa procedura viene eseguita da personale sanitario esperto: dopo aver ammorbidito la zona, il fecaloma viene frammentato digitalmente per permetterne l’uscita a pezzi più piccoli. In alcuni casi, se il paziente avverte molto dolore, può essere necessaria una blanda sedazione o l’applicazione di gel anestetici locali.

Terapia farmacologica orale

Una volta ammorbidita la parte inferiore del blocco, è comune l’impiego del Polietilenglicole (PEG) ad alte dosi. Questo lassativo osmotico richiama acqua nell’intestino, idratando la massa dall’alto e favorendo uno “lavaggio” intestinale completo. Questo approccio è particolarmente efficace per i fecalomi situati più in alto nel colon. L’uso di lassativi stimolanti (come senna o bisacodile) è generalmente sconsigliato finché l’ostruzione non è stata parzialmente rimossa, per evitare crampi violenti e rischi di perforazione.

Intervento chirurgico

Il ricorso alla chirurgia è raro e riservato alle complicanze mediche gravi, quali:

• Perforazione intestinale.
• Ischemia della mucosa (morte del tessuto dovuta alla pressione della massa).
• Fallimento completo di tutti i tentativi di rimozione medica e manuale in presenza di occlusione totale.

Stile di vita e gestione post-acuta

Dopo la rimozione del fecaloma, la gestione dello stile di vita è parte integrante della cura per evitare che il problema si ripresenti immediatamente. È fondamentale iniziare un regime di idratazione costante (almeno 1.5-2 litri di acqua al giorno) e reintegrare gradualmente le fibre alimentari. Il medico potrebbe consigliare un protocollo di “rieducazione intestinale”, che prevede orari fissi per tentare la defecazione, sfruttando il riflesso gastro-colico dopo i pasti. In pazienti con patologie croniche come il morbo di Crohn o la proctite ulcerosa, la gestione del fecaloma richiede una supervisione specialistica ancora più stretta per non irritare ulteriormente le mucose già infiammate.

Prevenzione

Una volta risolto il fecaloma andranno messe in atto le seguenti misure preventive affinché non si verifichi un altro episodio. Le principali misure di prevenzione prevedono

1. Bere molta acqua nell’arco della giornata.
2. Assumere una quantità sufficiente di fibra durante i pasti, con diete ricche di frutta e verdura.
3. Evitare di rimandare il momento della defecazione, quando possibile.
4. Evitare l’assunzione di grandi quantità di cibo in un solo pasto (abbuffate).
5. Praticare una regolare attività fisica.
6. Utilizzo di lassativi, ma solo sotto prescrizione medica, evitandone un abuso ed un uso cronico per lunghi periodi.

Fonti e bibliografia

• Rugarli C., Medicina interna sistematica 2000
• Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012
• Dionigi, R., Chirurgia, 2002