Introduzione
Proctite è il termine medico che indica l’infiammazione del rivestimento interno del retto, il tratto terminale dell’intestino, che si manifesta con fastidio e talvolta dolore, spesso accompagnati dalla perdita di sangue e muco dall’ano.
La proctite intesa come condizione generale viene affrontata nell’articolo specifico, mentre in questa pagina ci occupiamo di proctite ulcerosa, una forma lieve di rettocolite ulcerosa.
La rettocolite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica intestinale (IBD) caratterizzata dalla formazione di ulcerazioni superficiali nel rivestimento interno della mucosa dell’intestino crasso, superficiali perché non raggiungono la parete muscolare dell’organo.
Circa il 25-30% delle persone con diagnosi di rettocolite ulcerosa soffre di proctite ulcerosa, una forma in cui l’infiammazione inizia nel retto e si diffonde per non più di 20 cm nel colon (ovvero quasi solo il retto).
iStock.com/ttsz
La progressione di questa forma verso la colite ulcerosa, che si estende per un tratto più lungo del colon, si verifica in circa il 30-50% dei pazienti con proctite ulcerosa, mentre non è impossibile osservare una remissione completa.
Le ragioni che spiegano la comparsa della malattia non sono ancora state chiarite, ma l’orientamento attuale, avvalorato dalla numerosa letteratura prodotta negli ultimi anni, suggerisce che possa derivare dalla combinazione di numerosi fattori di tipo:
- ambientale,
- biologico (in particolare viene studiata la composizione della flora batterica intestinale),
- immunitario,
- genetico.
Non è invece chiaro il motivo per cui l’infiammazione sia limitata al retto.
Sebbene siano oggi disponibili numerosi farmaci e trattamenti in grado di alleviare i sintomi, non esiste una cura definitiva; la diagnosi di proctite ulcerosa può essere posta a qualsiasi età, anche se è più comune nei bambini piccoli e poi di nuovo intorno ai 40-50 anni.
Porzione terminale dell’intestino (retto) iStock.com/sankalpmaya
Terminologia
La colite ulcerosa era già nota nel lontano 1859, mentre la malattia di Crohn è stata scoperta più recentemente, nel 1932, dai dottori Crohn da cui appunto prende il nome. Sono entrambe considerate malattie infiammatorie intestinali e così differenziate:
- Morbo di Crohn: L’intestino tenue è coinvolto in 4 pazienti su 5, mentre in genere il retto viene risparmiato.
- Colite ulcerosa: La malattia è limitata al colon, non all’intestino tenue, mentre il retto è sempre coinvolto (per questa ragione la maggior parte degli autori considera i termini colite ulcerosa e rettocolite ulcerosa come sinonimi).
- La proctite ulcerosa è una forma più lieve, in cui è coinvolto il retto ed al limite un modesto tratto del colon.
Causa
Le malattie infiammatorie intestinali (IBD in inglese, MICI in italiano) sono condizioni croniche (ovvero di lunghissima durata) caratterizzate dall’infiammazione dell’intestino, con la conseguente comparsa di sintomi quali dolore e dissenteria (diarrea con sangue).
Le malattie infiammatorie intestinali non vanno confuse con la sindrome del colon irritabile, patologia diversa sotto tutti i punti di vista (solo parzialmente sovrapponibile per alcuni sintomi).
Le due principali IBD sono:
- colite ulcerosa,
- morbo di Crohn,
La colite ulcerosa è una condizione in cui l’infiammazione è limitata alla porzione terminale dell’intestino e tra i pazienti che ne sono colpiti è possibile individuarne una parte in cui il processo è circoscritto al solo retto, l’ultimo tratto del colon.
Questa situazione viene diagnosticata come proctite ulcerosa, una forma limitata nella sua estensione di rettocolite ulcerosa, che è tipicamente anche la meno grave dal punto di vista dei sintomi.
Le malattie infiammatorie intestinali sono patologie autoimmuni, condizioni in cui il sistema immunitario dell’organismo per errore attacca tessuti sani.
La teoria più accreditata suggerisce che il sistema immunitario possa per qualche ragione sconosciuta scambiare la normale flora batterica intestinale per una minaccia, attaccandola, quando si tratta in realtà di una preziosa risorsa utile alla digestione e non solo.
Non è chiaro quale sia il motivo per cui questo avvenga, così come non si sa perché in alcuni pazienti il tratto intestinale colpito sia più ridotto, ma si pensa che possa essere il risultato di una combinazione di fattori genetici ed ambientali.
Altri ricercatori ipotizzano invece che alla base di tutto ci possa essere un’infezione virale o batterica responsabile dell’innesco del sistema immunitario, che per qualche ragione sconosciuta sono sia più in grado di “spegnersi” e continui così a sostenere l’infiammazione.
Studi effettuati sia a livello di nucleo famigliare che di popolazione sembrano infine suggerire la presenza di una qualche forma di predisposizione genetica allo sviluppo della condizione, innescata forse da fattori esterni (si è per esempio notato che la patologia è più comune in aree caratterizzate da una migliore situazione igienico-sanitaria).
Vale la pena notare che negli ultimi decenni si è verificato un importante aumento del numero di casi diagnosticati nelle società occidentali, non spiegabile dal solo affinamento delle tecniche diagnostiche.
Diffusione
Quasi 200.000 mila italiani soffrono delle cosiddette malattie infiammatorie croniche intestinali tra le quali si annoverano, fra le altre, la malattia di Crohn e la colite ulcerosa: si tratta solo di una stima poiché manca un registro epidemiologico regionale e nazionale. Quello che risulta però evidente è l’aumento, in questi ultimi anni, dell’incidenza delle MICI fra i bambini.
Sintomi
I sintomi della proctite ulcerosa sono per lo più limitati al retto, la parte terminale dell’intestino; il sintomo chiave è la presenza di sangue nelle feci, riscontrabile nella quasi totalità dei pazienti (talvolta come unico sintomo, mentre è rara nel paziente affetto da Crohn).
Anche la diarrea (dissenteria se presente sangue) è una manifestazione comune, sebbene possa anche svilupparsi stitichezza, a causa delle difficoltà da parte dell’organismo di regolare adeguatamente la funzionalità intestinale.
Si verifica poi tenesmo, ossia il bisogno urgente, fastidioso e frequente di defecare, che tuttavia non trova completa risoluzione nemmeno dopo l’evacuazione (persiste spesso una sensazione di svuotamento incompleto).
Sintomi sistemici come febbre, stanchezza, nausea e perdita di peso sono possibili, ma non comuni.
Altri sintomi possibili possono essere:
- perdite di muco o pus dal retto,
- sensazione di pienezza del retto,
- dolori all’ano o al retto,
- dolore durante la defecazione,
- crampi addominali,
- dolore al lato sinistro dell’addome,
- defecazione con sangue.
Crohn e proctite ulcerosa molto spesso assumono un quadro clinico simile ed è per questo che non è facile diagnosticarle esattamente; anche la proctite è caratterizzata dall’alternarsi di fasi di benessere (remissione che dura settimane o mesi) e periodi di riacutizzazione.
Durante la riacutizzazione, scatenata da fattori ancora da chiarire (infezioni? stress?) il paziente può andare incontro anche a sintomi in altre parti del corpo, come ad esempio:
- artrite (dolore alle articolazioni),
- ulcere in bocca,
- arrossamenti sulla pelle,
- occhi rossi e irritati.
Nei casi più severi, definiti da una frequenza di evacuazione pari o superiore ai 6 episodi al giorno, possono comparire:
- mancanza di fiato,
- battito cardiaco irregolare,
- febbre,
- aumento del sangue nelle feci.
Questa presentazione è tuttavia più comune in forme più gravi di rettocolite ulcerosa.
Complicazioni
Le complicazioni principali sono in genere limitate all’infiammazione delle emorroidi e solo raramente si manifestano altre complicazioni come:
- ascessi (accumulo di pus, spesso accompagnato da gonfiore e dolore),
- sanguinamenti cronici o intensi, che possono determinare anemia;
- fistole, ovvero la formazione di vie di comunicazione abnormi (tunnel) tra due organi o tra un organo e l’esterno del corpo;
- stenosi rettali (restringimenti anomali del retto);
- ulcere (erosioni del rivestimento dell’intestino).
I pazienti con proctite ulcerosa non corrono un aumentato rischio di sviluppare tumore al colon.
Quando contattare il medico
In presenza dei sintomi seguenti, occorre consultare immediatamente un medico:
- sanguinamento dal retto,
- perdite di muco o pus dal retto,
- intensi dolori addominali.
Diagnosi
La diagnosi di proctite ulcerosa richiede un approccio integrato che combina la valutazione clinica con esami strumentali e di laboratorio. L’obiettivo principale è confermare la natura infiammatoria del disturbo, escludendo al contempo cause infettive o altre patologie intestinali.
Valutazione clinica e anamnesi
Il percorso diagnostico inizia con un colloquio approfondito (anamnesi) per indagare la familiarità per malattie infiammatorie intestinali e la tipologia dei sintomi. Segue l’esame obiettivo, che include tipicamente l’esplorazione rettale digitale per valutare la consistenza della mucosa, la presenza di sangue o dolore e l’eventuale presenza di emorroidi o ragadi.
Esami di laboratorio e biomarcatori
Gli esami del sangue e delle feci sono fondamentali per definire il grado di infiammazione e la presenza di complicazioni:
- Esami del sangue: Si ricercano indici di flogosi come la Proteina C-Reattiva (PCR) e la velocità di eritrosedimentazione (VES). L’emocromo completo serve a monitorare l’eventuale presenza di anemia dovuta ai sanguinamenti rettali.
- Calprotectina fecale: È oggi il biomarcatore di riferimento. Si tratta di una proteina rilasciata dai globuli bianchi durante l’infiammazione intestinale; livelli elevati indicano con buona precisione la presenza di una malattia infiammatoria attiva, permettendo di distinguerla da disturbi funzionali come il colon irritabile.
- Coprocoltura e test parassitologici: Necessari per escludere proctiti causate da batteri, parassiti o infezioni sessualmente trasmissibili, che possono mimare i sintomi della forma ulcerosa.
Indagini endoscopiche e istologia
La conferma definitiva si ottiene esclusivamente tramite endoscopia, che permette la visualizzazione diretta delle pareti intestinali e il prelievo di campioni di tessuto:
- Rettosigmoidoscopia o colonscopia: La colonscopia completa è spesso preferibile per mappare l’esatta estensione dell’infiammazione e assicurarsi che non siano coinvolti tratti superiori del colon. Nella proctite ulcerosa si osserva una mucosa arrossata, fragile e con perdita del normale disegno vascolare.
- Biopsia istologica: Durante l’esame endoscopico vengono effettuati piccoli prelievi di mucosa. L’analisi al microscopio è essenziale per confermare le caratteristiche tipiche della rettocolite ulcerosa (come gli ascessi criptici e la distorsione delle cripte) e per escludere il morbo di Crohn o neoplasie.
Cura
Il trattamento della proctite ulcerosa si pone due obiettivi fondamentali: l’induzione della remissione (spegnere l’infiammazione acuta) e il mantenimento della remissione a lungo termine per prevenire le recidive. Trattandosi di una forma localizzata, la terapia topica rappresenta spesso la prima scelta per l’efficacia e la riduzione degli effetti collaterali sistemici.
Terapia farmacologica di prima linea
I farmaci più utilizzati per questa condizione appartengono alla classe degli aminosalicilati (5-ASA), che agiscono localmente sulla mucosa infiammata:
- Mesalamina topica: È considerata il “gold standard” per la proctite ulcerosa. Viene somministrata sotto forma di supposte o schiume rettali. Le supposte sono particolarmente efficaci perché rilasciano il principio attivo direttamente nel retto.
- Associazione orale e topica: In casi di risposta parziale, il medico può prescrivere l’associazione di mesalamina per via orale (compresse o granulato) e topica, approccio che si è dimostrato più efficace della sola terapia orale.
Terapie per forme resistenti o severe
Qualora gli aminosalicilati non fossero sufficienti, sono disponibili opzioni terapeutiche più avanzate:
- Corticosteroidi: Vengono utilizzati per brevi periodi per domare le fasi acute più intense. Si preferiscono formulazioni a rilascio locale o topico (clismi o schiume di budesonide o beclometasone) per minimizzare l’assorbimento sistemico e i relativi effetti collaterali tipici del cortisone.
- Immunomodulatori e farmaci biologici: Sebbene siano più comuni nelle forme estese di colite, possono essere necessari per proctiti refrattarie. Questi includono anticorpi monoclonali (anti-TNF, vedolizumab) o le più recenti “piccole molecole” (come gli inibitori delle JAK chinasi o i modulatori dei recettori S1P), che agiscono selettivamente sul sistema immunitario.
Stile di vita e nutrizione
L’alimentazione gioca un ruolo di supporto fondamentale, sebbene non sia la causa della malattia. Non esiste una “dieta universale”, ma è consigliabile seguire un approccio personalizzato:
- Durante le fasi acute: Può essere utile ridurre temporaneamente l’apporto di fibre (frutta e verdura con buccia, cereali integrali) e limitare cibi irritanti come spezie piccanti, caffeina e alcol per ridurre la frequenza delle evacuazioni e il tenesmo.
- In fase di remissione: Si raccomanda il ritorno a una dieta equilibrata, idealmente sul modello mediterraneo, ricca di fibre vegetali che favoriscono la produzione di acidi grassi a catena corta, protettivi per la mucosa del retto.
- Gestione dello stress: Poiché il sistema nervoso e l’intestino sono strettamente collegati, tecniche di rilassamento o supporto psicologico possono aiutare a gestire l’impatto emotivo della patologia e ridurre il rischio di riacutizzazioni indotte dallo stress.
È importante sottolineare che la terapia deve essere proseguita anche dopo la scomparsa dei sintomi. La sospensione arbitraria del trattamento di mantenimento è la causa principale di recidiva.
