Introduzione
Una fistola è una comunicazione anomala e patologica tra due diverse strutture dell’organismo, oppure verso l’esterno, che può essere immaginata come un piccolo tunnel; nel caso di fistola anale il tunnel mette in comunicazione il canale anale e la cute vicino all’ano.
Sono fino a cinque volte più frequenti nel sesso maschile rispetto al femminile e le età che ne vengono più frequentemente interessate sono comprese tra i 30 e i 40 anni.
Si vengono solitamente a formare come una conseguenza di ascessi anali che non guariscono correttamente. Gli ascessi hanno nella maggior parte origine dalle ghiandole anali, che si trovano tra lo sfintere anale interno e lo sfintere anale esterno e sboccano nel canale anale. Quando l’uscita di queste ghiandole si blocca, o quando queste ghiandole sono infettate da patogeni fecali, si può sviluppare una loro infezione che, a sua volta, può dar vita ad un ascesso, una raccolta di materiale purulento.
Nel 50% dei casi, l’ascesso può farsi strada nello spazio inter-sfinterico fino alla superficie della cute peri-anale per cercare uno sbocco al contenuto purulento. Il cunicolo che viene a formarsi prende il nome di fistola anale.
Le fistole anali si manifestano con un dolore sordo ma continuo nella regione anale, che aumenta durante la defecazione. L’ascesso che si viene a creare può inoltre rappresentare un punto di partenza per un’infezione sistemica, che si può manifestare con febbre e malessere generale.
Altri sintomi che si possono verificare sono
- gonfiore peri-anale,
- perdita di pus, materiale sieroso, sangue o feci dalla fistola,
- macerazione della cute attorno alla fistola,
- stipsi,
- tenesmo (sensazione di dover defecare anche se non necessario, o d’incompleto svuotamento dopo l’evacuazione).
Il trattamento è chirurgico e consiste:
- nel completo drenaggio dell’ascesso,
- nella chiusura della fistola.
iStock.com/TimoninaIryna
Cause
La formazione della fistola anale è una diretta conseguenza della presenza di un ascesso anale (raccolta di materiale purulento) che, non riuscendo a defluire all’interno del canale anale, cerca e crea una via alternativa per poter drenare verso l’esterno.
Viene così a formarsi la fistola anale, una anomala comunicazione tra il canale anale e la cute peri-anale (la cute vicino all’ano).
Per poter quindi capire cosa determini la formazione della fistola anale, è necessario comprendere i fattori alla base della formazione dell’ascesso anale.
Nel 90% dei casi l’ascesso anale è una diretta conseguenza dell’infiammazione delle ghiandole anali, situate nel canale rettale e comprese tra lo sfintere anale interno e lo sfintere anale esterno. Nella maggior parte dei casi, l’infiammazione delle ghiandole anali è causata da
- Ostruzione del normale deflusso ghiandolare all’interno del canale anale. Questa ostruzione può essere causata da una prolungata stasi di grandi quantità di materiale fecale nell’ampolla rettale, da muco che si insinua nei condotti ghiandolari o dalla presenza di corpi estranei. La stasi del contenuto ghiandolare predispone ad una sua infezione da parte dei batteri che colonizzano il canale rettale, con la possibile conseguenza della formazione di un ascesso, che a sua volta potrà provocare la formazione della fistola.
- Diretta infezione ghiandolare di batteri. Avviene più raramente ed è predisposta da abbassamenti delle difese immunitarie dell’individuo.
Nel rimanente 10% dei casi, l’ascesso anale si forma causa di
- malattie infiammatorie intestinali, come il morbo di Crohn, la diverticolite e la colite ulcerosa.
- tumore del colon-retto,
- traumi a livello ano-rettale,
- idrosadenite suppurativa,
- tubercolosi,
- malattie sessualmente trasmissibili, come la sifilide,
- complicanza di un precedente intervento chirurgico a livello rettale.
Sintomi
La clinica della fistola anale comprende al suo interno anche la clinica dell’ascesso anale, essendone nella maggior parte dei casi una diretta conseguenza.
I principali segni e i sintomi che si manifestano in caso di fistola (peri)anale sono
- prurito anale, che può essere accompagnato da lesioni da grattamento,
- dolore peri-anale sordo e continuo durante la giornata e che si accentua durante la defecazione,
- gonfiore attorno all’ano,
- macerazione e irritazione della pelle attorno all’ano,
- perdita di pus, liquido sieroso, sangue e, più raramente, di feci dalla fistola,
- febbre,
- malessere generale,
- odore sgradevole,
- sangue e/o pus nelle feci,
- stipsi (il dolore può far rimandare la defecazione fino a causare stipsi),
- tenesmo (stimolo di dover defecare senza reale emissione di feci).
Diagnosi
Il percorso diagnostico della fistola anale si basa sull’integrazione tra l’esame clinico e le moderne metodiche di diagnostica per immagini. L’obiettivo primario del medico è mappare con precisione il tragitto del tunnel fistoloso e identificare il suo orifizio interno, distinguendo tra forme semplici e forme complesse che coinvolgono i muscoli sfinterici.
Valutazione clinica e proctologica
La diagnosi inizia con un’accurata anamnesi e un esame obiettivo specialistico. Durante l’ispezione, il medico cerca l’orifizio esterno sulla cute perianale, spesso visibile come un piccolo rilievo di tessuto da cui può fuoriuscire materiale purulento o siero-ematico.
L’esplorazione rettale digitale è fondamentale per palpare il cordone fibroso della fistola e localizzare l’orifizio interno nel canale anale. In molti casi, viene eseguita un’anoscopia per visualizzare direttamente la mucosa e confermare la sede dell’infezione ghiandolare originaria.
Esami strumentali e imaging
Per definire correttamente la strategia chirurgica e minimizzare i rischi di recidiva, si ricorre a esami di secondo livello:
- Ecografia endoanale 3D: rappresenta oggi il gold standard iniziale. Utilizzando una sonda rotante ad alta frequenza inserita nel canale anale, permette di visualizzare in tre dimensioni il rapporto della fistola con gli sfinteri anali con un’accuratezza superiore al 90%.
- Risonanza Magnetica (RM) della pelvi: è la metodica d’elezione per le fistole complesse, ricorrenti o associate al morbo di Crohn. Grazie alla sua elevata risoluzione di contrasto, la RM identifica con estrema precisione raccolte ascessuali profonde e tragitti secondari che potrebbero sfuggire ad altri esami.
In casi selezionati, il medico può richiedere ulteriori accertamenti, come la calprotectina fecale o una colonscopia, qualora si sospetti che la fistola sia la manifestazione di una malattia infiammatoria intestinale sottostante.
Cura
L’obiettivo della terapia è la chiusura definitiva del tragitto fistoloso preservando integralmente la continenza anale. Poiché le fistole anali non guariscono spontaneamente, l’approccio è quasi esclusivamente chirurgico. La scelta della tecnica dipende dalla complessità della fistola e dalla quantità di muscolo sfintere coinvolto.
Trattamento dell’ascesso acuto
In presenza di un ascesso peri-anale in fase acuta, la priorità assoluta è il drenaggio del pus. L’incisione può essere eseguita in anestesia locale o generale a seconda dell’estensione. Una volta drenato l’ascesso, il dolore regredisce rapidamente, ma è necessario monitorare la zona poiché circa la metà degli ascessi evolve successivamente in una fistola cronica.
Opzioni chirurgiche per la fistola
Le moderne tecniche chirurgiche si dividono in due grandi categorie: quelle che prevedono il taglio dello sfintere (riservate a casi molto semplici) e quelle “sphincter-saving” che preservano i muscoli.
- Fistulotomia: consiste nell’apertura del tunnel fistoloso lungo tutta la sua lunghezza. È la tecnica più efficace (basso rischio di recidiva) ma è applicabile solo per fistole superficiali “basse”, dove il coinvolgimento muscolare è minimo.
- Setone (Seton): l’inserimento di un filo di seta o materiale elastico attraverso la fistola. Viene utilizzato per drenare l’infezione in attesa di un intervento definitivo o, nelle tecniche “taglienti”, per sezionare gradualmente il muscolo permettendo la contemporanea cicatrizzazione.
- Tecnica LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract): una procedura innovativa che prevede la legatura e la sezione del tragitto fistoloso nello spazio tra i due sfinteri, senza tagliare alcun muscolo.
- VAAFT (Video-Assisted Anal Fistula Treatment): tecnica mini-invasiva che utilizza un sottile endoscopio (fistuloscopio) per visionare il tunnel dall’interno, detergere il tragitto e chiudere l’orifizio interno sotto visione diretta.
- Laser (FiLaC – Fistula Laser Closure): utilizza una fibra laser che, ritirata attraverso il tunnel, “sigilla” la fistola mediante energia termica, inducendo la chiusura del condotto per fibrosi.
- Terapie avanzate (Cellule Staminali): specificamente indicate per pazienti con morbo di Crohn e fistole complesse, l’iniezione di cellule staminali mesenchimali rappresenta una frontiera terapeutica di alta specializzazione per stimolare la rigenerazione dei tessuti.
Anestesia e decorso post-operatorio
Gli interventi possono essere eseguiti in anestesia spinale o generale. Il recupero varia in base alla tecnica: le procedure mini-invasive permettono un rapido ritorno alle attività quotidiane, mentre la fistulotomia richiede tempi più lunghi per la guarigione della ferita aperta (cicatrizzazione per seconda intenzione). Il rischio di incontinenza fecale è oggi drasticamente ridotto grazie alla selezione accurata della tecnica più conservativa per il singolo paziente.
Stile di vita e prevenzione
Sebbene la chirurgia sia risolutiva, la gestione dello stile di vita è essenziale per favorire la guarigione e prevenire recidive:
- Igiene rigorosa: semicupi con acqua tiepida dopo ogni evacuazione aiutano a mantenere la zona pulita e riducono l’infiammazione.
- Regolarità intestinale: una dieta ricca di fibre e un’idratazione adeguata sono fondamentali per evitare la stipsi, che potrebbe traumatizzare la zona operata durante il passaggio di feci dure.
- Attività fisica: va ripresa gradualmente seguendo le indicazioni del chirurgo, evitando sport che sollecitano eccessivamente l’area perineale (come il ciclismo) nelle prime settimane dopo l’intervento.
Fonti e bibliografia
- Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012
- Dionigi, R., Chirurgia, 2002
- Società Italiana di Chirurgia Colorettale (SICCR) – Linee guida per il trattamento delle fistole anali.
- ESCP (European Society of Coloproctology) Guidelines for the Management of Anorectal Abscess and Fistula-in-Ano.
