Ascesso perianale: sintomi, cause, diagnosi e cura

Cos’è l’ascesso anale

L’ascesso anale è un accumulo di pus localizzato in prossimità dell’ano o nella parte terminale del canale rettale; nella maggior parte dei casi è il risultato dell’infezione delle ghiandole anali, che, infiammandosi, danno vita alla raccolta di pus.

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Il più comune tipo di ascesso anale è l’ascesso perianale, ovvero quello situato intorno all’ano, in prossimità del margine dell’orifizio anale. Gli ascessi situati nei tessuti più profondi, come l’ischio-rettale, l’inter-sfinterico e il pelvico-rettale, sono invece meno comuni e meno visibili.

L’ascesso perianale si presenta nella maggior parte dei casi come un dolore intenso e pulsante in prossimità dell’ano, che peggiora quando si sta seduti o quando viene palpata la cute circostante, che appare tra l’altro di colore rosso, gonfia e talvolta anche calda al tatto.

Possono inoltre manifestarsi:

• perdite di pus e/o materiale sieroso dall’ano,
• stitichezza,
• febbre (talvolta con brividi)
• e malessere generale.

Le principali cause dello sviluppo di un ascesso anale o perianale sono:

• stipsi ostinata con emissione di feci dure,
• malattie infiammatorie intestinale,
• igiene scorretta,
• traumi locali,
• complicanze di interventi chirurgici proctologici.

La principale complicanza dell’ascesso perianale è la fistola anale, un’anomala comunicazione  che può essere descritta come un piccolo tunnel, tra il canale anale e la cute vicino all’ano. È una complicanza molto frequente, tanto che si stima che interessi circa 1 paziente su 2 con ascesso perianale non adeguatamente trattato.

Fistola anale (iStock.com/TimoninaIryna)

Cause

La formazione di ascessi anali è una condizione piuttosto comune che tende a colpire i soggetti giovani-adulti tra i 15 e i 35 anni con predilezione per il sesso maschile; in una percentuale pari a circa il 90% dei pazienti l’ascesso anale è il risultato dell’infiammazione delle ghiandole anali.

Le ghiandole anali, dette anche ghiandole di Hermann e Desfosses (in onore dei loro scopritori), sono minuscole strutture anatomiche situate nel canale anale, tra lo sfintere anale interno e lo sfintere anale esterno, che hanno la funzione di secernere muco per agevolare il passaggio delle feci.

Il processo infiammatorio esita in una raccolta di pus portando allo sviluppo dell’ascesso anale o perianale (il pus consiste in una tipica secrezione biancastra densa e maleodorante, formata dai globuli bianchi in disfacimento, microrganismi, e prodotti di degenerazione dei vari tessuti con altre componenti infiammatorie).

L’infiammazione delle ghiandole anali è generalmente conseguenza di due eventi

1. Ostruzione del deflusso ghiandolare all’interno del canale anale, che a sua volta può essere provocato da
   • prolungato ristagno di un’eccessiva quantità di materiale fecale nell’ampolla rettale,
   • ostruzione ghiandolare da parte di muco che si insinua nei condotti ghiandolari,
   • presenza di corpi estranei nel canale rettale e nel canale anale.

   L’ostruzione delle ghiandole anali provoca la stasi del secreto ghiandolare, che a sua volta predispone l’infezione delle ghiandole anali da parte dei batteri che normalmente sono presenti nel canale rettale.

2. Diretta infezione delle ghiandole anali da parte di batteri. Avviene più raramente e in questo caso può essere causata anche da batteri che non sono comuni commensali della flora rettale e anale. Questo tipo di infezione viene predisposta da stati di immunodepressione del paziente.

Al di fuori dell’infiammazione delle ghiandole anali, le restanti cause in grado di innescare la comparsa di un ascesso anale sono

• malattie infiammatorie intestinali, come il morbo di Crohn e la retto-colite ulcerosa,
• complicanza di un precedente intervento chirurgico a livello rettale (emorroidi, ragadi, prostatectomia, episiotomia),
• diverticolite,
• proctite,
• tumore del colon-retto,
• ulcere anali,
• traumi a livello ano-rettale (penetrazione di corpi estranei, stipsi con evacuazione di feci dure, scorretto uso di clisteri, pratiche di erotismo anale, …),
• idrosadenite suppurativa (infezione/infiammazione delle ghiandole sudoripare),
• tubercolosi,
• depressione del sistema immunitario,
• malattie sessualmente trasmissibili, come la sifilide.

Sintomi

L’ascesso anale o perianale sono il risultato di un processo infiammatorio, quindi clinicamente è possibile rilevare i tipici segni dell’infiammazione:

• Calor: ovvero sensazione di calore con la cute sovrastante l’ascesso che risulta calda al tatto.
• Rubor: ovvero l’arrossamento cutaneo, visibile soprattutto quando l’ascesso è piuttosto superficiale.
• Tumor: tumefazione e gonfiore della parte infiammata di solito visibile a livello perianale esternamente; nelle forme invece di ascesso anale più profondo, non è visibile nulla esternamente ma solo con l’esplorazione digito-rettale si apprezzerà una tumefazione dura e dolente all’interno del canale anale.
• Dolor: sensazione di dolore di tipo infiammatorio; nel caso dell’ascesso anale risulta essere piuttosto intenso e pulsante e localizzato intorno all’ano. Tende a presentarsi diverse volte durante la giornata e viene esacerbato dalla palpazione e durante la defecazione; spesso impedisce ai soggetti di sedersi correttamente e ne fa assumere una posizione antalgica particolare; tende ad alleviarsi con utilizzo di farmaci antinfiammatori come i FANS.
• Functio lesa: perdita della funzione di quel determinato organo o struttura che risulta infiammata

Atri sintomi che possono manifestarsi in caso di ascesso perianale sono:

• irritazione cutanea intorno all’ano, che si presenta gonfia, arrossata e calda,
• prurito anale,
• perdita di pus e/o materiale sieroso dall’ano (in grado di macchiare anche gli slip),
• stitichezza (il dolore induce il paziente a rimandare l’evacuazione per lunghi periodi, fino a causare una stitichezza cronica che peggiora ulteriormente il quadro),
• febbre, talvolta con brividi,
• malessere generale.

Fistola anale

La fistola anale è la principale complicanza dell’ascesso anale e si verifica nel 50% dei casi.

Viene definita come un’anomala comunicazione, simile un piccolo tunnel, che si forma tra il canale anale e la cute vicino all’ano. Sono fino a cinque volte più frequenti nel sesso maschile e le fasce d’età che vengono più frequentemente coinvolte sono quelle comprese tra i 30 e i 40 anni.

La fistola perianale e l’ascesso sono due entità cliniche fortemente interconnesse, tanto che si può dire che rappresentano due diversi stadi di una stessa patologia:

• l’ascesso consiste nella fase acuta dell’infezione delle ghiandole anali secernenti muco,
• mentre la fistola rappresenta un’evoluzione cronica di tale processo. Senza la presenza dell’ascesso, la fistola non si può formare.

L’infezione ghiandolare ben presto porta infatti all’accumulo di pus con formazione di una cavità neoformata e ascesso; l’organismo cercherà di riassorbirlo e di drenarlo in qualche modo, causando la formazione della fistola. In altre parole si fa strada attraverso questo canale o aprendosi all’interno del lume rettale oppure, rendendosi più superficiale, sulla cute perianale drenando all’esterno il materiale purulento.

Le fistole anali si manifestano con un dolore sordo ma continuo nella regione anale, che aumenta durante la defecazione. Altri sintomi con cui si può manifestare sono:

• prurito e gonfiore peri-anale,
• perdita di pus, materiale sieroso, sangue o feci dalla fistola,
• macerazione della cute attorno alla fistola,
• stipsi,
• tenesmo (sensazione di dover defecare anche se non necessario),
• febbre
• e malessere generale.

Diagnosi

La diagnosi di un ascesso anale o perianale è un processo che combina la valutazione clinica diretta con l’uso mirato di tecnologie di imaging avanzate. L’obiettivo principale è identificare con precisione la sede della raccolta purulenta e valutare l’eventuale coinvolgimento dei muscoli sfinteri o la presenza di complicanze già in atto.

Valutazione clinica e anamnesi

Il percorso diagnostico inizia con un colloquio approfondito (anamnesi) in cui il medico indaga la natura del dolore e la presenza di sintomi sistemici come la febbre. Segue l’esame obiettivo specialistico, condotto preferibilmente da un proctologo, che include:

• Ispezione visiva: per rilevare arrossamenti, tumefazioni evidenti o fori esterni che suggeriscano una fistola anale.
• Palpazione: per valutare la fluttuazione della massa e l’estensione dell’infiammazione cutanea.
• Esplorazione digito-rettale (EDR): fondamentale per individuare ascessi profondi non visibili esternamente e per valutare il tono degli sfinteri.

Imaging e diagnostica strumentale

Sebbene molti ascessi perianali semplici siano diagnosticabili clinicamente, le linee guida attuali raccomandano il supporto della diagnostica per immagini nei casi complessi, recidivanti o quando si sospetta un’estensione profonda (ascessi ischio-rettali o pelvici):

• Ecografia endoanale 3D: rappresenta oggi il gold standard per la mappatura dell’ascesso. Grazie a sonde rotanti ad alta frequenza, permette di visualizzare il rapporto tra la raccolta purulenta e i muscoli sfinteri con estrema precisione.
• Risonanza Magnetica (RM) della pelvi: è l’esame di scelta per i casi più complessi o in presenza di sospetto morbo di Crohn, poiché offre una visione anatomica superiore dei tessuti molli e dei tramiti fistolosi profondi.
• TC della pelvi: viene utilizzata meno frequentemente per questa specifica patologia, ma resta utile in situazioni di emergenza per escludere estensioni infiammatorie estese ai tessuti profondi dell’addome.

Analisi di laboratorio

Gli esami del sangue possono supportare la diagnosi evidenziando uno stato infiammatorio acuto tramite l’aumento dei globuli bianchi e della proteina C-reattiva (PCR). In alcuni casi, il medico può richiedere un esame colturale del pus drenato per identificare i batteri responsabili e ottimizzare l’eventuale terapia antibiotica mirata.

Cura

Il trattamento dell’ascesso anale mira a tre obiettivi fondamentali: l’eliminazione rapida del dolore, l’evacuazione completa del materiale infetto e la prevenzione delle recidive o della formazione di una fistola cronica. La gestione è prevalentemente chirurgica, poiché la sola terapia medica non è in grado di risolvere una raccolta purulenta chiusa.

Trattamento chirurgico: incisione e drenaggio

La procedura standard è l’incisione e il drenaggio chirurgico, che deve essere eseguita il prima possibile dopo la diagnosi per evitare che l’infezione si diffonda. L’intervento consiste nel praticare una piccola apertura sulla cute sopra l’ascesso per permettere la fuoriuscita del pus.

• Ascessi superficiali: possono essere trattati in regime ambulatoriale o in Day Hospital con anestesia locale o sedazione leggera.
• Ascessi profondi o complessi: richiedono il ricovero ospedaliero e l’intervento in sala operatoria sotto anestesia generale o spinale, per permettere al chirurgo un’esplorazione accurata di tutti i recessi infetti.

In alcuni casi, durante il drenaggio dell’ascesso, il chirurgo può posizionare un piccolo tubicino di drenaggio o una garza (zaffo) per mantenere l’apertura pervia e assicurare che la ferita guarisca partendo dal fondo, evitando che si richiuda prematuramente intrappolando nuovi batteri.

Terapia farmacologica e antibiotici

Contrariamente a quanto si potrebbe pensare, l’uso degli antibiotici non è sempre necessario dopo il drenaggio chirurgico in pazienti sani. Il consenso scientifico attuale riserva la terapia antibiotica a situazioni specifiche:

• Presenza di febbre alta o segni di infezione sistemica.
• Pazienti con diabete mellito o sistema immunitario compromesso.
• Presenza di estesa infiammazione della cute circostante (cellulite).
• Pazienti con valvole cardiache artificiali o altre condizioni che richiedono profilassi per l’endocardite.

Per la gestione del dolore post-operatorio, si utilizzano comunemente farmaci analgesici come il paracetamolo o antinfiammatori (FANS), che garantiscono un rapido ritorno alle attività quotidiane.

Stile di vita e recupero post-operatorio

La gestione domiciliare dopo l’intervento è cruciale per una guarigione ottimale e richiede attenzione costante all’igiene e alla regolarità intestinale:

• Semicupi (bagni derivativi): l’immersione della zona anale in acqua tiepida per 10-15 minuti, 2-3 volte al giorno, aiuta a lenire il dolore, mantiene pulita la ferita e favorisce la circolazione locale.
• Gestione della stipsi: è fondamentale mantenere le feci morbide per evitare traumi alla ferita. Si raccomanda un’alimentazione ricca di fibre (frutta, verdura, legumi), un’idratazione abbondante (almeno 1,5-2 litri di acqua al giorno) e, se necessario, l’uso di integratori di fibre o emollienti fecali consigliati dal medico.
• Igiene intima: evitare l’uso di carta igienica ruvida, preferendo il lavaggio con acqua tiepida e detergenti delicati a pH neutro dopo ogni evacuazione.

È importante monitorare attentamente il processo di guarigione: se il dolore ricompare intensamente o se la ferita non smette di drenare dopo diverse settimane, è necessaria una rivalutazione specialistica per escludere lo sviluppo di una fistola anale, complicanza che richiede un approccio chirurgico dedicato.

Fonti e bibliografia

• Whiteford, M. H. Perianal Abscess / Fistula Disease. 1, 102–109 (2007).
• Sahnan, K., Adegbola, S. O., Tozer, P. J., Watfah, J. & Phillips, R. K. S. Perianal abscess. 475, 1–6 (2017).