Prostatectomia radicale nel tumore alla prostata

Cos’è la prostata?

La prostata è una piccola ghiandola, che fa parte del sistema riproduttore maschile, che trova posto dietro al pube; si trova appena sotto la vescica, di fronte al retto, e avvolge parte dell’uretra, il canale attraverso cui viene espulsa l’urina.

Anatomia dell'apparato riproduttore maschile

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Se nel giovane adulto ha indicativamente le dimensioni di una noce, con la vecchiata tende fisiologicamente ad aumentare di volume; quando quest’incremento di dimensione diventa patologico, tanto da causare la comparsa di disturbi più o meno importanti, si parla di ipertrofia prostatica benigna, una condizione del tutto indipendente da tumore.

La prostata secerne una componente liquida ricca di zinco e proteine, di grande importanza al fine di garantire la corretta funzione degli spermatozoi presenti nel liquido seminale.

La prostata può essere idealmente suddivisa in zone a seconda del contenuto ghiandolare e della regione anatomica in cui si trovano:

zona periferica,
zona centrale,
zona di transizione
e fibrostroma anteriore.

Le due più comuni patologie che colpiscono la ghiandola interessano zone diverse:

L’ipertrofia prostatica benigna origina più frequentemente a livello della zona di transizione all’interno della quale decorre l’uretra: ciò spiega la sintomatologia caratterizzata da minzione debole e frequenti stimoli urinari soprattutto notturni.
Il tumore della prostata origina più frequentemente a livello della zona periferica e può dare sintomi più tardivamente.

In questo articolo affronteremo l’intervento relativo al tumore alla prostata.

Intervento per la cura del tumore della prostata

Il tumore prostatico è il tumore maligno più frequente nella popolazione maschile, rappresentando il 20% di tutti i tumori diagnosticati a partire dai 50 anni di età. Pur essendo frequente, la sopravvivenza è molto alta (91% a 5 anni dalla diagnosi).

Le cause del tumore prostatico sono multifattoriali: ciò significa che hanno una certa incidenza il fattore genetico (come la familiarità) e i fattori ambientali (dieta ricca in carboidrati e grassi, cancerogeni ambientali). Il fattore di rischio più importante è comunque l’età.

I possibili approcci terapeutici al tumore sono:

Sorveglianza attiva: indicata in pazienti con malattia molto limitata che accettano di sottoporsi a esami di follow-up periodici.
Watchful waiting: inficata nei pazienti con malattia localizzata o avanzata ma con aspettativa di vita inferiore ai 10 anni. La malattia verrà trattata solo se compariranno sintomi.
Chirurgia.
Radioterapia.
Chemioterapia.

La prostatectomia radicale con linfoadenectomia è l’intervento d’elezione nel trattamento della malattia confinata alla prostata, cioè senza metastasi, con finalità di radicalità, cioè di estirpazione della patologia. Consiste nella rimozione della prostata e dei linfonodi coinvolti.

Perché intervenire chirurgicamente?

I vantaggi dell’approccio chirurgico sono:

Risoluzione del tumore se questo è interamente contenuto nella ghiandola.
La prostata, una volta rimossa, verrà esaminata al microscopio per fornire un quadro più chiaro di quanto sia aggressivo il cancro e dell’eventuale necessità di altri trattamenti.
Attraverso analisi successive del PSA (vedi dopo) è possibile avere un riscontro molto affidabile dell’efficacia dell’intervento.
Alcuni uomini trovano psicologicamente rassicurante sapere che la prostata è stata rimossa fisicamente.

Quando è indicata la chirurgia?

La scelta del tipo di trattamento è complessa e spetta allo specialista, che proporrà la soluzione migliore dopo aver considerato molteplici fattori come

la dimensione del tumore,
la sua localizzazione,
l’esame istologico
e le condizioni del paziente (un’età superiore ai 65 anni può associarsi ad un aumento dei rischi legati alla chirurgia).

In linea generale, la chirurgia è indicata quando il volume del tumore non è eccessivo, non c’è interessamento dello sfintere uretrale e non c’è infiltrazione della parete pelvica.

Preparazione

Nelle settimane che precedono l’intervento verrà effettuata la visita anestesiologica per verificare lo stato di salute generale e pianificare così anestesia ed intervento; verranno prescritti esami del sangue ed esami d’imaging.

Si verrà probabilmente istruiti su alcuni esercizi da praticare nelle settimane precedenti, che permetteranno di rinforzare il pavimento pelvico e garantire così un recupero più rapido.

Nel giorno dell’intervento è necessario restare a digiuno prima di entrare in sala operatoria.

Come avviene l’intervento

La prostatectomia radicale può essere eseguita in tecnica

open (cioè classicamente attraverso una incisione addominale)
o mini-invasiva cioè con tecnica laparoscopica o laparoscopica robot-assistita.

I vantaggi delle tecniche mini-invasive consistono nella riduzione di:

rischio di emorragia durante l’intervento,
tempo di degenza,
dolore post-operatorio e quindi anche un minor ricorso a farmaci antidolorifici.

Il principale svantaggio è l’aumento della durata dell’intervento.

Anche utilizzando la tecnica open, tuttavia, la radicalità oncologica è sempre assicurata: non ci sono dati che dimostrino la superiorità di una tecnica rispetto all’altra in termini di radicalità oncologica a lungo termine.

La tecnica robot-assistita permette infine di ridurre il rischio di alcuni effetti collaterali come l’incontinenza urinaria e l’impotenza.

Anestesia e durata

La scelta può cadere, a seconda dei casi, sull’anestesia generale o loco-regionale (spinale od epidurale).

L’intervento ha una durata variabile, ma indicativamente pari a 2-4 ore circa.

Intervento a cielo aperto

Il chirurgo pratica un taglio a livello addominale per poter raggiungere la prostata e rimuoverla; in alcuni casi è possibile che l’accesso avvenga a livello perineale, ossia nella zona compresa tra lo scroto e l’ano.

Intervento laparoscopico

In questo tipo di operazione il chirurgo non ha bisogno di eseguire un taglio di grandi dimensioni, vengono invece praticati 4-5 piccole incisioni (di circa 1 cm di lunghezza ciascuno) che consentiranno di accedere con strumenti chirurgici molto sottili, tra cui una telecamera dotata di luce, e rimuovere la ghiandola in modo meno invasivo.

Prostatectomia radicale laparoscopica robotica

La prostatectomia radicale laparoscopica può essere assistita da strumenti robotici; in questo caso il laparoscopio e la restante attrezzatura chirurgica sono sostenuti da bracci robotici anziché dalle mani del chirurgo, che si limita a comandare i movimenti con riduzione del rischio di danneggiamento dei nervi (responsabili dei possibili effetti collaterali più gravi).

Dopo l’intervento

È molto importante riuscire ad alzarsi e muoversi il prima possibile, per ridurre il rischio di formazione di coaguli di sangue e conseguente trombo–embolia.

Potrebbe persiste un po’ di dolore nelle settimane successive, ma gli attuali antidolorifici ne consentono un’efficace controllo.

Generalmente, la dimissione avviene dopo 2-3 giorni se non ci sono complicanze in caso di intervento laparoscopio, mentre la chirurgia a cielo aperto potrebbe richiedere qualche giorno di degenza in più.

Sarà necessario mantenere anche al domicilio un catetere vescicale per 5-7 giorni.

È del tutto normale avvertire stanchezza a seguito dell’intervento, che potrebbe persistere anche per qualche mese, ma attraverso una ripresa graduale di una vita attiva, e una corretta alimentazione, il recupero sarà totale e più rapido.

Quali sono le complicanze della chirurgia?

Tra le complicanze della chirurgia si annoverano:

Complicanze intraoperatorie:
- emorragia,
- perforazione del retto e/o degli ureteri.
Complicanze post-operatorie: sono le complicanze comuni a tutti gli interventi chirurgici (polmonari, cardiache) a cui si aggiungono complicanze tipiche come
- l’incontinenza urinaria (la continenza viene ripresa nell’80-100% dei casi dopo 12 mesi in seguito a tecnica robot-assistita e nell’80-97% dopo chirurgia open)
- e l’impotenza, che colpisce il 10-75% dei pazienti.

Si noti infine che, a seguito di prostatectomia, sarà ancora possibile avere un orgasmo, ma questo avverrà senza eiaculazione (e questo significa inoltre che il paziente non sarà più in grado di procreare).

Quando chiamare il medico

Si raccomanda di rivolgersi al medico in caso di:

fuoriuscita di materiale sieroso o purulento dalla ferita,
gonfiore delle gambe e/o della caviglia, dolore, difficoltà respiratoria,
urine maleodoranti, torbide con bruciore durante la minzione,
dolore addominale importante che non passa
gonfiore dei genitali associato a gonfiore delle gambe.

PSA dopo una prostatectomia radicale

A seguito dell’intervento di rimozione della prostata ci si aspetta che il livello di PSA scenda a livelli quasi nulli (inferiore a 0,1 ng/ml); verrà controllato a distanza di circa 6-8 settimana e il risultato sarà di grande importanza per confermare la completa rimozione del tumore.