Introduzione
Il prurito anale, anche detto pruritus ani, è una condizione relativamente frequente e caratterizzata da una spiacevole sensazione di prurito o di bruciore a localizzazione perianale.
Le cause del prurito anale sono molteplici e comprendono
- condizioni di interesse prettamente proctologico (ossia di malattie del colon-retto e ano),
- malattie infettive,
- dermatiti o malattie di carattere sistemico.
In alcuni casi non è possibile individuare l’esatta ragione di questa sintomatologia, si parla quindi di prurito anale idiopatico; tale disturbo può essere scaturito dalla presenza di più fattori concomitanti, come
- abitudini alimentari o igieniche particolari,
- avere origine psicogena.
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Cause
Le cause principali di prurito anale possono essere di norma ricondotte all’interno delle seguenti categorie:
- patologie del distretto ano-rettale,
- malattie infettive,
- malattie dermatologiche,
- prurito anale idiopatico.
Vediamo ora, una per una, che cosa sono queste macro-categorie, le loro caratteristiche principali e le malattie che più le rappresentano.
Patologie del distretto ano-rettale
- Emorroidi
- Ragadi
- Fistole perianali
- Tumori anali
Le patologie del distretto ano-rettale rendono conto del 50% dei casi di prurito anale; in questi casi una visita proctologica comprendente anoscopia ed esplorazione rettale digitale è sufficiente per porre la diagnosi.
- Le emorroidi sono dei “cuscinetti” di tessuto vascolare che fanno parte della normale anatomia della parete del canale anale, ma quando le strutture deputate al loro sostegno (legamenti sospensori, pavimento pelvico) cedono esse prolassano verso il basso e possono andare incontro ad infiammazione e trombosi.
- Le ragadi anali sono invece delle fissurazioni (ulcera), piuttosto sottili ma profonde, dei tessuti nella zona perianale; provocano dolore, soprattutto durante la defecazione, e si associano a perdite ematiche di colore rosso vivo. Possono essere associate ad altre patologie presenti in questo distretto, oppure presentarsi in maniera isolata, e sono spesso causate da un amento del tono dello sfintere anale che provoca un’ischemia relativa della zona e ostacola la normale riparazione della ferita.
- Le fistole ano-rettali, invece, sono delle comunicazioni patologiche che vengono a crearsi tra il canale rettale e l’ano e sono frequentemente associate a malattie infiammatorie croniche intestinali come il morbo di Crohn.
- I tumori anali sono piuttosto rari e sono favoriti dall’infezione da Papilloma virus umano (HPV), virus responsabile anche di altri tumori, in particolare quello della cervice uterina. Ogni lesione sospetta dovrebbe essere sottoposta a biopsia al fine di escludere la presenza di una neoplasia.
In presenza di queste patologie il prurito anale può essere favorito, oltre che da un’irritazione diretta della zona, dalla contaminazione fecale, anche occulta, e da una più difficile pulizia della regione.
Malattie infettive
- Ossiuriasi
- Infezioni batteriche da streptococchi e stafilococchi
- Micosi da candida e dermatofiti
- Scabbia
- Malattie sessualmente trasmesse
Infezioni batteriche, virali o fungine sono ben note cause di prurito anale, soprattutto per quanto riguarda la patologia del bambino.
Un cenno particolare va fatto all’ossiuriasi, una malattia infettiva causata da un verme, l’Enterobius vermicularis, diffuso in tutto il mondo e che rappresenta la causa principale di prurito anale in età infantile. I bambini contraggono l’infezione giocando con terriccio o oggetti contaminati dalle uova del parassita e portando poi le mani alla bocca. La malattia viene tipicamente mantenuta dall’autoinfestazione: le uova vengono rilasciate dal verme adulto nelle pliche muco-cutanee della regione perianale, soprattutto di notte, causando un’irritazione che porta il bambino a grattarsi; successivamente, se il piccolo porta le mani alla bocca ingerirà le uova che si trasformeranno in verme adulto all’interno dell’intestino, e potrà così originarsi un nuovo ciclo vitale.
La diagnosi può essere fatta mediante l’esame delle feci o tramite lo “scotch test”: al mattino, prima della defecazione, viene posta una striscia di cellophane adesivo trasparente nella zona perianale che verrà poi esaminata al microscopio per ricercare la presenza delle uova del parassita.
Malattie dermatologiche
La psoriasi è la più comune causa dermatologica di prurito anale; nonostante solitamente interessi anche altre zone del corpo, talvolta potrebbe manifestarsi solo in sede perianale ed avere una presentazione atipica, che complica la diagnosi, a causa della macerazione dovuta alla maggiore umidità della zona rispetto al resto della cute.
Molti agenti sensibilizzanti possono causare una dermatite da contatto ed il prurito conseguente. I più frequentemente responsabili sono: farmaci ad applicazione locale (anestetici, antibiotici, disinfettanti), nickel e sostanze come i parabeni, spesso presenti all’interno di creme, detergenti e salviette umidificate.
In questi casi è utile eseguire un patch test al fine di verificare se è presente un’ipersensibilità nei confronti dei più comuni allergeni.
La dermatite seborroica è un’affezione cutanea che solitamente colpisce le zone maggiormente produttrici di sebo come il cuoio capelluto, il volto, la zona toracica e interscapolare ma talvolta può interessare anche le pieghe interglutee e i genitali esterni.
Forme più rare di patologie dermatologiche che possono causare prurito anale sono il lichen sclerosus e il lichen planus.
Prurito anale idiopatico
Si parla di prurito anale idiopatico quando non è possibile ricondurre questo sintomo ad una causa precisa; probabilmente per questi pazienti l’origine del disturbo è multifattoriale, può cioè essere provocato da diversi fattori concomitanti, come ad esempio:
- perdite fecali occulte nella cute perianale,
- cibi irritanti,
- un’eccessiva pulizia.
Tra gli alimenti possibilmente irritanti ricordiamo:
- caffè,
- tè,
- cioccolato,
- bevande gassate,
- prodotti lattiero-caseari,
- pomodori e derivati come il ketchup,
- agrumi,
- alcool,
- nocciole,
- frutti come l’uva, le prugne e i fichi.
Un’eccessiva pulizia e l’utilizzo di detergenti troppo aggressivi possono danneggiare la cute perianale e dare origine al prurito.
I disturbi dell’alvo, tanto una condizione di diarrea cronica come una stipsi ostinata, possono favorire l’irritazione della zona; per le stesse ragioni anche la presenza di incontinenza fecale può predisporre alla comparsa di prurito, così come malattie infiammatorie intestinali (come il morbo di Crohn).
Il prurito anale idiopatico è stato talvolta associato a disturbi psichici come condizioni di stress, ansia e disturbo ossessivo-compulsivo; in questi casi è opportuno affidarsi ad un approccio psicoterapeutico.
Talvolta si può instaurare un circolo vizioso in cui, chi ne soffre, risponde al prurito con il grattamento: la continua irritazione della cute non fa altro che aumentare il prurito e determina il perpetuarsi della condizione. L’interruzione di questa condotta può essere in alcuni casi sufficiente a risolvere il problema.
Diagnosi
Per identificare la causa del prurito anale è importante prestare attenzione alla storia clinica del paziente, ai sintomi che riferisce e a eventuali altre patologie concomitanti.
Anche l’età gioca un ruolo fondamentale nel guidare l’indagine diagnostica: all’interno della popolazione pediatrica le cause più frequentemente responsabili di tale disturbo sono di origine infettiva (ossiuriasi) e dermatologica (dermatite atopica). Con l’avanzare dell’età aumenta invece l’incidenza di patologie proctologiche come emorroidi, ragadi e fistole.
In caso di prurito anale persistente, in un paziente con più di 50 anni che non presenti anomalie all’esame rettale e all’anoscopia, è indicata l’esecuzione di una colonscopia al fine di escludere la presenza di un tumore.
Rimedi
Il prurito anale è un sintomo, quindi per una risoluzione del fastidio è necessario trattare la patologia che ne rappresenta la causa scatenante.
Per il trattamento delle patologie anorettali, come emorroidi, fistole e ragadi, in caso di forme ostinate e croniche può essere necessaria la chirurgia, mentre molto più spesso è sufficiente un approccio topico e piccole modifiche allo stile di vita; nelle forme infettive vanno somministrati farmaci antimicrobici e nelle dermatiti irritative da contatto la rimozione dell’agente causale è spesso risolutiva.
In caso di prurito anale idiopatico è importante innanzi tutto rassicurare il paziente riguardo la non malignità della sua condizione.
Qualora sia sospettata un’origine alimentare del disturbo si procede ad eliminare dalla dieta i cibi potenzialmente responsabili, per un periodo di 2-3 settimane, al fine di verificare se ci sia o meno un miglioramento dei sintomi. Ogni alimento viene poi gradualmente reintrodotto per avere una conferma del suo ruolo nella genesi del prurito e per determinare la soglia oltre la quale risulta essere dannoso.
Quando non è identificabile una causa, o fintantoché non si è ancora giunti alla guarigione della malattia di fondo, è possibile seguire alcuni accorgimenti che possono portare sollievo e ridurre il prurito:
- Cercare di mantenere la zona genitale e perianale asciutta e pulita: tamponare delicatamente con un asciugamano dopo la doccia o asciugare con il phon per capelli.
- Indossare preferibilmente indumenti di cotone, maggiormente traspirante, rispetto alle fibre sintetiche. I vestiti non devono essere troppo stretti per evitare di andare ad irritare ulteriormente la zona.
- Evitare traumi e grattamenti: anche un eccessivo sfregamento con la carta igienica può essere dannoso. Attività come il ciclismo o l’equitazione possono peggiorare la situazione.
- Cercare di regolare il transito intestinale: in caso di diarrea persistente o cronica è importante ricercarne la causa e cercare di eliminarla; addensanti fecali o la loperamide possono essere d’aiuto. Nel caso di stipsi, al contrario, è importante puntare a migliorare il transito intestinale seguendo una dieta equilibrata, ricca di fibre, e praticando una regolare attività fisica.
L’assunzione di un antistaminico per via orale al momento di coricarsi può essere utile per ridurre il prurito serale/notturno e prevenire il grattamento (è comune che il prurito aumenti nelle ore serali, anche in seguito al fisiologico aumento della produzione d’istamina).
In casi gravi e non responsivi alle precedenti misure può essere eseguito un ciclo breve di terapia con steroidi topici a bassa potenza (idrocortisone). Tale terapia deve essere di durata inferiore alle 8-12 settimane per limitare il rischio di superinfezioni o di atrofia cutanea e deve essere stata preventivamente esclusa con certezza l’origine infettiva del prurito.
Fonti e bibliografia
- Francesco Pata, Pruritus Ani. The neglected stepchild of coloproctology. State of the Art and Management. Monthly lecture, www.siccr.org 2017; 45: 383-395.
- Cainelli T, Giannetti A, Rebora A. Manuale di Dermatologia Medica e Chirurgica, IV edizione, McGraw-Hill, Milano, 2008.
- Moroni, Esposito, De Lalla. Malattie infettive, VII edizione, Masson, 2008.
