Introduzione
La cervice è la parte inferiore dell’utero, l’organo in cui, durante la gravidanza, si sviluppa il feto. Il tumore al collo dell’utero è causato quasi esclusivamente da un virus, detto HPV (dall’inglese Human Papilloma Virus, ossia virus del papilloma umano), che si diffonde tramite i rapporti sessuali.
La maggior parte delle donne è in grado si sconfiggere l’infezione da HPV, talvolta tuttavia il virus riesce a indurre la formazione del cancro; i rischi sono maggiori nelle donne fumatrici, con molti figli, che usano contraccettivi orali per lunghi periodi o che hanno un’infezione da HIV (dall’inglese Human Immunodeficiency Virus, ossia virus dell’immunodeficienza umano).
All’inizio il tumore al collo dell’utero può non dare alcun sintomo, ma in seguito può manifestarsi sotto forma di dolore pelvico e/o sanguinamenti dalla vagina. Occorrono in genere diversi anni perché le cellule normali della cervice diventino cancerose, cellule anomale che possono essere individuate tramite un Pap test, ossia l’esame microscopico di cellule cervicali. È anche possibile ricorrere a un test HPV, un approccio più recente e sensibile.
Se i risultati sono anomali può essere necessario ricorrere a una biopsia o ad altri esami per la conferma della diagnosi, ma l’aspetto importante è che l’esecuzione periodica di test di screening permette di identificare e trattare eventuali problemi prima che insorga un cancro.
Il trattamento può essere
- chirurgico,
- radioterapico,
- chemioterapico
o un’associazione di questi.
La scelta del trattamento dipende da fattori quali
- dimensioni del tumore,
- eventuale diffusione,
- volontà/necessità/possibilità di mantenere la fertilità.
Alcuni vaccini possono proteggere da vari tipi di HPV, inclusi alcuni dei più pericolosi ceppi cancerogeni.
La prognosi (cioè le classificazioni cliniche e le possibilità di guarire) dipende da:
- stadio del cancro (dimensioni del tumore, estensione locale -parte della o tutta la cervice-, diffusione a linfonodi o altri organi),
- tipo di cancro cervicale,
- età e stato di salute in generale,
- tipo di virus HPV,
- eventuale co-infezione da HIV,
- se prima diagnosi o recidiva.
Per moltissimi anni il tumore della cervice è stato la forma di cancro più diffusa tra le donne, ma la situazione è notevolmente mutata negli ultimi anni, almeno nei Paesi occidentali, dove il numero delle diagnosi e dei decessi continuano a ridursi grazie soprattutto all’introduzione del Pap-test prima e dell’HPV test poi, strumenti di diagnosi precoce particolarmente efficaci.
In Italia si registrano ogni anno circa 2.300 nuovi casi con una sopravvivenza a cinque anni attorno al 65%, ma ad oggi le probabilità di morire a causa di questo tumore sono inferiori a una donna su mille.
In generale la prognosi è migliore quando il cancro viene scoperto tempestivamente.
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Cos’è la cervice?
La cervice fa parte del sistema riproduttivo femminile, è situata nella pelvi e rappresenta il tratto terminale dell’utero, quello che sporge in vagina.
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La cervice collega di fatto l’utero alla vagina e durante la mestruazione il sangue passa dall’utero alla vagina attraverso questo canale, prima di venire espulso.
È in grado di produrre muco cervicale, un fluido che facilita il rapporto sessuale e favorisce lo scorrimento dello sperma dalla vagina attraverso la cervice fino all’utero; in gravidanza la cervice è invece saldamente chiusa per aiutare a trattenere il feto in utero.
Durante il parto, infine, la cervice si apre per consentire al feto di passare attraverso la vagina.
Causa
Un cancro origina nelle cellule, l’elemento costituente dei tessuti; i tessuti costituiscono la cervice e altri organi del corpo.
Le cellule normali della cervice crescono e si dividono per formare nuove cellule al bisogno.
Invecchiando o danneggiandosi, le cellule normali muoiono e vengono sostituite da cellule nuove. Talvolta questo processo non va a buon fine, si formano nuove cellule quando il corpo non ne ha bisogno e le cellule esistenti non invecchiano né muoiono come dovrebbero.
L’accumulo di cellule in eccesso spesso genera una massa di tessuto, detta neoplasia o tumore.
I tumori della cervice possono essere benigni o maligni (cancerosi).
Le neoplasie benigne (come polipi, cisti o condilomi genitali):
- non sono pericolose,
- non invadono i tessuti circostanti.
Le neoplasie maligne (tumore al collo dell’utero):
- può essere mortale,
- può invadere i tessuti e gli organi circostanti,
- può diffondersi ad altre parti del corpo (metastasi).
Il cancro cervicale inizia nelle cellule superficiali, ma nel tempo può infiltrarsi più in profondità nella cervice e nei tessuti circostanti.
Le cellule cancerose possono diffondersi separandosi dal tumore cervicale, per esempio possono raggiungere i linfonodi vicini attraverso i vasi linfatici. Le cellule cancerose possono anche raggiungere altri organi (polmoni, fegato o ossa) attraverso il circolo sanguigno e, una volta disseminate (metastasi), sono in grado di colonizzare altri tessuti e danneggiarli formandovi nuovi tumori.
Fattori di rischio
Qualunque elemento in grado di aumentare le probabilità di insorgenza di una malattia viene detto fattore di rischio. L’esistenza di fattori di rischio non implica la certezza di contrarre il cancro, così come la loro assenza non garantisce l’immunità. Consultare il proprio medico se si ritiene di essere a rischio di cancro cervicale.
I fattori di rischio del cancro cervicale comprendono:
- Infezione da HPV. È il principale fattore di rischio del cancro cervicale.
- Esposizione intrauterina al dietilstilbestrolo.
Nelle donne portatrici di infezione da HPV i fattori di rischio seguenti aumentano ulteriormente il rischio di cancro cervicale:
- numerosi parti e/o gravidanze prima dei 17 anni,
- fumo,
- utilizzo di contraccettivi ormonali per periodi prolungati,
Ulteriori fattori di rischio che aumentano la probabilità di contrarre l’infezione da HPV sono:
- sistema immunitario indebolito a causa di:
- infezione da HIV;
- assunzione di farmaci che aiutano a prevenire il rigetto dopo trapianto d’organo;
- attività sessuale iniziata precocemente;
- promiscuità sessuale;
- età avanzata, un fattore di rischio importante per la maggior parte dei cancri. Le probabilità di sviluppare un cancro aumentano con l’età.
Sintomi
In fase iniziale il cancro della cervice in genere non causa segni o sintomi, ma può essere rilevato precocemente sottoponendosi a controlli periodici e test di screening.
Quando presenti, i segni e sintomi caratteristici del tumore al collo dell’utero consistono in:
Il sanguinamento vaginale può verificarsi in particolare:
- durante o dopo un rapporto sessuale,
- fra una mestruazione e la successiva, quindi inspiegabilmente,
- durante la menopausa.
È bene sottolineare che tutte queste manifestazioni possono essere dovute al cancro cervicale o ad altre condizioni, quindi è opportuno non saltare a conclusioni e procedere a una visita ginecologica di approfondimento in caso di dubbi.
Sintomi avanzati
Se il tumore si diffonde dalla cervice ai tessuti e agli organi circostanti, può innescare la comparsa di numerosi altri sintomi, tra cui:
- dolore nella parte bassa della schiena o del bacino,
- forte dolore al fianco (all’altezza dei reni),
- alterazioni dell’alvo (stipsi e/o aumentata frequenza di minzione/evacuazione),
- incontinenza urinaria o fecale,
- sangue nell’urina,
- gonfiore di una o entrambe le gambe,
- grave sanguinamento vaginale.
Diagnosi
La diagnosi del tumore della cervice uterina ha vissuto una profonda evoluzione grazie all’introduzione di protocolli che privilegiano la ricerca del virus rispetto alla semplice osservazione cellulare. L’obiettivo attuale non è solo identificare il tumore, ma individuare le lesioni precancerose anni prima che possano evolvere negativamente.
Screening e primo livello
Il percorso diagnostico inizia solitamente con i test di screening, offerti gratuitamente in Italia alle donne nelle fasce d’età a rischio:
- Test HPV (DNA o RNA): È oggi considerato l’esame di primo livello per le donne sopra i 30-35 anni. Rispetto al Pap test tradizionale, ha una sensibilità molto superiore nell’identificare la presenza di ceppi virali ad alto rischio. Se il test HPV è negativo, la probabilità di sviluppare una lesione grave nei successivi 5 anni è estremamente bassa.
- Pap test (citologia): Viene utilizzato come test di primo livello nelle donne più giovani (25-30 anni) o come test di “triage” se l’HPV test risulta positivo. Consiste nel prelievo di cellule dalla cervice che vengono esaminate per individuare alterazioni morfologiche.
- Co-test: In alcuni casi selezionati, il medico può decidere di eseguire contemporaneamente sia l’HPV test che il Pap test per una valutazione più approfondita.
Approfondimento diagnostico e conferma
In caso di anomalie riscontrate durante lo screening, il protocollo prevede passaggi successivi per confermare la diagnosi:
- Colposcopia: È un esame fondamentale eseguito con il colposcopio, uno strumento che ingrandisce la visione della cervice. Il medico applica dei liquidi (acido acetico o soluzione di Lugol) che evidenziano le aree sospette colorandole in modo differente. Durante la colposcopia è possibile eseguire biopsie mirate.
- Biopsia cervicale: Rappresenta lo standard per la diagnosi definitiva. Un piccolo frammento di tessuto viene prelevato e analizzato dal patologo per determinare con certezza se le cellule sono cancerose e qual è il loro grado di aggressività.
- Curettage endocervicale: Se l’area sospetta si trova all’interno del canale che porta all’utero, il medico può eseguire un delicato raschiamento del canale per raccogliere cellule non visibili esternamente.
Stadiazione e imaging
Una volta confermata la diagnosi di tumore, è necessario definire lo stadio (l’estensione della malattia) per pianificare la cura più adatta. Questo avviene attraverso esami radiologici avanzati:
- Risonanza Magnetica (RM) della pelvi: È l’esame d’elezione per valutare le dimensioni del tumore e l’eventuale coinvolgimento dei tessuti vicini o dell’utero.
- PET/TC: Viene utilizzata per verificare se il tumore si è diffuso ai linfonodi o ad organi distanti (metastasi).
- Esami endoscopici: In casi selezionati di tumori voluminosi, può essere necessaria una cistoscopia o una rettoscopia per escludere il coinvolgimento di vescica o retto.
Cura
Il trattamento del tumore della cervice uterina è oggi altamente personalizzato. Gli obiettivi principali sono l’eradicazione della malattia, la riduzione del rischio di recidiva e, quando possibile e desiderato, la preservazione della funzione riproduttiva e sessuale. La strategia terapeutica viene decisa da un team multidisciplinare (ginecologo oncologo, radioterapista, oncologo medico) in base allo stadio, al tipo istologico e alle caratteristiche della paziente.
Chirurgia
La chirurgia è spesso la prima opzione per i tumori diagnosticati in fase iniziale.
- Trattamenti conservativi (Conizzazione): Per le lesioni precancerose o i tumori in stadio molto precoce, si asporta solo una piccola porzione di tessuto a forma di cono. Tecniche come la LEEP (ansa elettrochirurgica) o il laser permettono un recupero rapidissimo e non compromettono la possibilità di future gravidanze.
- Trachelectomia radicale: È un’opzione innovativa per donne giovani con tumori piccoli che desiderano preservare la fertilità. Si asporta la cervice e la parte superiore della vagina, ma si conserva il corpo dell’utero, permettendo una gravidanza futura (solitamente con parto cesareo).
- Isterectomia: Nei casi in cui la fertilità non sia più un obiettivo, si procede alla rimozione dell’utero. L’isterectomia totale può essere eseguita per via laparoscopica, robotica o addominale. Nei tumori più infiltranti si esegue l’isterectomia radicale, che comprende anche i tessuti di sostegno (parametri) e una parte della vagina, spesso accompagnata dalla rimozione dei linfonodi pelvici (linfoadenectomia).
Radioterapia
La radioterapia è un pilastro fondamentale, spesso utilizzata come alternativa alla chirurgia o in combinazione con essa.
- Radioterapia esterna: Utilizza macchinari avanzati per indirizzare fasci di radiazioni sul tumore. Tecniche moderne come la IMRT permettono di colpire la massa con estrema precisione, risparmiando gli organi sani vicini come la vescica e l’intestino.
- Brachiterapia (Radioterapia interna): Consiste nell’inserimento temporaneo di sorgenti radioattive direttamente nella vagina o nella cervice. Questo permette di erogare una dose molto alta di radiazioni direttamente sul cuore del tumore.
Chemioterapia e trattamenti combinati
La radio-chemioterapia concomitante è oggi il trattamento standard per i tumori “localmente avanzati” (che hanno superato i confini della cervice ma sono ancora nella pelvi). La chemioterapia somministrata a basse dosi durante il ciclo di radioterapia agisce come “radiosensibilizzante”, potenziando l’effetto dei raggi X sulle cellule tumorali.
In caso di malattia metastatica o recidiva, la chemioterapia sistemica viene utilizzata per controllare la diffusione del cancro in tutto il corpo.
Terapia a bersaglio molecolare e immunoterapia
La ricerca scientifica ha introdotto opzioni terapeutiche che hanno migliorato significativamente le prospettive anche nelle fasi più avanzate:
- Inibitori dell’angiogenesi: Il bevacizumab è un anticorpo monoclonale che “affama” il tumore impedendo la creazione di nuovi vasi sanguigni. Viene spesso associato alla chemioterapia.
- Immunoterapia: Farmaci come gli inibitori dei checkpoint immunitari (ad esempio il pembrolizumab) aiutano il sistema immunitario della paziente a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Questi farmaci sono diventati una risorsa preziosa per i tumori che esprimono specifici biomarcatori (come PD-L1).
Stile di vita e supporto
Il supporto al percorso terapeutico passa anche attraverso scelte quotidiane consapevoli. La cessazione del fumo è l’intervento sullo stile di vita più importante: il fumo infatti riduce l’efficacia delle cure e favorisce la persistenza del virus HPV. Una dieta equilibrata e un’attività fisica moderata aiutano a gestire gli effetti collaterali delle terapie (come la stanchezza cronica o i disturbi intestinali) e migliorano la qualità della vita a lungo termine. È inoltre fondamentale il supporto psicologico, poiché la diagnosi colpisce spesso aspetti profondi della femminilità e della sessualità.
Fonti e bibliografia
Adattamento dall’inglese a cura della Dr.ssa Greppi Barbara, medico chirurgo
