Tumore alla vagina: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

Il tumore vaginale è una rara forma di cancro che può colpire qualsiasi punto della vagina, il canale che collega l’utero alla vulva, dove si osserva l’apertura verso l’ambiente esterno.

La maggior parte dei carcinomi vaginali a cellule squamose è associata a un’infezione persistente da papillomavirus umano (HPV) ad alto rischio. Esistono tuttavia forme più rare che non dipendono dall’HPV.

Quando la scoperta e la successiva diagnosi avvengono nelle fasi iniziali la prognosi è generalmente favorevole, mentre il trattamento è più complesso se il tumore è già localmente avanzato o si è diffuso mediante metastasi in altre parti dell’organismo.

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Cause

La maggior parte dei carcinomi vaginali a cellule squamose è associata a un’infezione persistente da tipi di papillomavirus umano (HPV) ad alto rischio. Il virus si trasmette soprattutto attraverso i rapporti sessuali vaginali, anali e orali e, più in generale, mediante il contatto tra cute o mucose genitali, anche attraverso la condivisione di giocattoli sessuali.

Le due principali forme di tumore vaginale sono:

• Carcinoma a cellule squamose, un tumore che nasce nelle cellule che rivestono l’interno della vagina. Può essere preceduto da una lesione precancerosa chiamata VaIN, dall’inglese vaginal intraepithelial neoplasia, che in alcuni casi può evolvere lentamente in un tumore invasivo. È il tipo più comune.
• Adenocarcinoma, un tumore che nasce da cellule con caratteristiche ghiandolari. Comprende sottotipi diversi, tra cui il raro adenocarcinoma a cellule chiare, talvolta associato all’esposizione al dietilstilbestrolo durante la vita fetale.

Meno comuni sono i melanomi e i sarcomi.

Fattori di rischio

Tra i più importanti fattori di rischio associati allo sviluppo di tumori vaginali si annoverano:

• Età: il rischio aumenta con l’età e la maggior parte dei carcinomi squamosi viene diagnosticata dopo i 60-70 anni.
• Lesioni precancerose vaginali, cervicali o vulvari, come la VaIN, la CIN e la VIN.
• Fumo; per l’alcol l’associazione con il tumore vaginale è meno chiara.
• Depressione del sistema immunitario, ad esempio a causa dell’HIV o di terapie immunosoppressive.
• Esposizione al DES durante la vita fetale. Il dietilstilbestrolo è un farmaco usato in passato durante la gravidanza per prevenire l’aborto spontaneo, ma può aumentare nella figlia il rischio di un raro adenocarcinoma a cellule chiare.
• Precedente diagnosi di lesioni precancerose o di tumore cervicale.
• Irritazione vaginale cronica, descritta in alcune persone con prolasso uterino e uso prolungato del pessario; l’associazione è rara e non è stato dimostrato che il pessario causi direttamente il tumore.
• Precedente isterectomia (asportazione dell’utero), soprattutto quando eseguita per una lesione precancerosa o un tumore dell’apparato genitale.
• Infezione persistente da HPV ad alto rischio, la cui acquisizione è favorita da:
  • numero elevato di partner sessuali;
  • età precoce al primo rapporto.

Sintomi

Purtroppo nelle fasi iniziali il tumore potrebbe passare inosservato, ma quando presenti i principali sintomi comprendono in genere lo sviluppo di

• una tumefazione, come un nodulo nella vagina
• oppure ulcere od altri cambiamenti di pelle o mucosa intorno o dentro alla vagina.

Possono inoltre comparire:

• sanguinamento vaginale, particolarmente sospetto dopo la menopausa
• dolore durante i rapporti e perdite di sangue subito dopo
• perdite vaginali maleodoranti
• prurito vaginale
• dolore pelvico
• stitichezza
• disturbi alla minzione, come bruciore o aumento della frequenza.

Metastasi

Il tumore vaginale potrebbe diffondersi mediante metastasi a:

• polmoni
• fegato
• ossa
• pelle
• linfonodi.

Sopravvivenza

Le statistiche statunitensi più recenti disponibili indicano una sopravvivenza relativa a 5 anni di circa il 55% considerando insieme tutti gli stadi. La percentuale varia ampiamente in relazione alla diffusione del tumore al momento della diagnosi:

• tumore localizzato alla parete vaginale: 76%
• diffusione regionale, per esempio a strutture o linfonodi vicini: 59%
• diffusione a distanza: 24%.

Si tratta di stime riferite a gruppi di pazienti e non permettono di prevedere l’andamento della malattia nella singola persona. Prognosi e risposta alle cure dipendono anche dal tipo di tumore, dalle dimensioni, dallo stato di salute generale e dai trattamenti possibili.

Diagnosi

Il percorso diagnostico inizia con l’anamnesi e la visita ginecologica. Il medico raccoglie informazioni sui sintomi, sui precedenti tumori o lesioni da HPV, sugli interventi ginecologici, sulle terapie già ricevute e su eventuali condizioni che riducono le difese immunitarie. Durante l’esame vengono valutate con attenzione la vagina, la cervice uterina, se presente, la vulva, i tessuti pelvici e i linfonodi inguinali.

Le aree sospette vengono esaminate con lo speculum e, in genere, mediante colposcopia. Questo esame utilizza uno strumento di ingrandimento per osservare meglio la mucosa e individuare il punto più adatto al prelievo. In caso di lesioni estese, difficili da raggiungere o particolarmente dolorose può essere necessario eseguire una valutazione in anestesia.

La conferma della diagnosi richiede sempre una biopsia, cioè il prelievo di uno o più frammenti di tessuto da analizzare al microscopio. La procedura può provocare un breve fastidio e un modesto sanguinamento. L’esame istologico stabilisce se si tratta di una lesione precancerosa o di un tumore invasivo e ne identifica il tipo. Nei tumori rari può essere opportuna la revisione del campione da parte di un anatomopatologo esperto.

È inoltre necessario accertare che la lesione abbia avuto origine nella vagina e non rappresenti l’estensione di un tumore della cervice o della vulva. Il PAP-test e il test HPV possono fornire informazioni complementari, ma non confermano né escludono da soli un tumore vaginale. Sono test impiegati principalmente nello screening del tumore della cervice e non esiste uno screening di popolazione specifico per il tumore vaginale.

Dopo la conferma istologica si procede alla stadiazione, cioè alla valutazione delle dimensioni del tumore e della sua eventuale diffusione. Gli accertamenti vengono scelti in base al tipo di lesione e comprendono generalmente:

• risonanza magnetica della pelvi, esame di riferimento per definire l’estensione locale e il rapporto con vescica, uretra, retto e altri tessuti vicini;
• TC di torace, addome e pelvi, utilizzata per valutare linfonodi e possibili metastasi a distanza;
• PET-TC, indicata soprattutto nei tumori localmente avanzati o quando occorrono ulteriori informazioni sulla diffusione della malattia.

L’ecografia pelvica eseguita da un operatore esperto può integrare la risonanza in casi selezionati. La cistoscopia o l’esame endoscopico del retto non sono accertamenti di routine: vengono richiesti quando i sintomi, la visita o le immagini fanno sospettare un coinvolgimento della vescica o dell’intestino.

Gli esami del sangue servono soprattutto a valutare lo stato generale, la funzione di reni e fegato e la possibilità di affrontare le cure. Non esiste un marcatore tumorale nel sangue sufficientemente affidabile per diagnosticare o controllare di routine i comuni carcinomi vaginali.

Poiché si tratta di una malattia rara, diagnosi, stadiazione e piano terapeutico dovrebbero essere discussi da un gruppo multidisciplinare in un centro con esperienza nei tumori ginecologici.

Prevenzione

La vaccinazione contro l’HPV è la principale strategia per ridurre il rischio dei tumori vaginali associati al virus. È inoltre importante partecipare allo screening cervicale secondo le indicazioni previste per età e storia clinica e sottoporsi ai controlli raccomandati dopo una precedente lesione da HPV. L’uso del preservativo riduce, ma non elimina, il rischio di trasmissione dell’HPV. Smettere di fumare contribuisce a ridurre il rischio e favorisce la salute generale.

Cura

Gli obiettivi della cura sono eliminare o controllare il tumore, prevenire le recidive e preservare per quanto possibile la funzione della vagina e degli organi vicini. Nei casi avanzati il trattamento può avere anche lo scopo di ridurre sanguinamento, dolore, perdite e altri sintomi, migliorando la qualità della vita.

La scelta dipende dallo stadio, dalle dimensioni e dalla posizione del tumore, dal tipo istologico, dall’eventuale interessamento dei linfonodi, dalle cure già ricevute e dalle condizioni generali. Vanno inoltre considerate fertilità, menopausa, sessualità e preferenze personali. Per la rarità della malattia è raccomandata la valutazione in un centro specializzato da parte di ginecologo oncologo, radioterapista, oncologo medico, anatomopatologo e radiologo.

Nei tumori piccoli e confinati alla vagina si può ricorrere alla chirurgia oppure a una combinazione di radioterapia esterna e brachiterapia, spesso associata a chemioterapia. Per i tumori localmente avanzati o con linfonodi coinvolti, il trattamento preferito è generalmente la chemioradioterapia definitiva completata dalla brachiterapia. Quando possibile si evita di associare una chirurgia radicale alla radioterapia, perché la combinazione può aumentare in modo importante le complicanze.

Radioterapia

La radioterapia utilizza radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule tumorali. Nel tumore vaginale può comprendere:

• radioterapia esterna, erogata da un’apparecchiatura che dirige le radiazioni verso la vagina, i tessuti vicini e, quando necessario, i linfonodi pelvici o inguinali;
• brachiterapia, una radioterapia interna nella quale applicatori o sottili cateteri consentono di somministrare una dose elevata direttamente nel tumore, limitando per quanto possibile l’esposizione degli organi circostanti.

La combinazione dei due approcci è parte essenziale del trattamento di molti tumori vaginali. Nei casi localmente avanzati viene generalmente associata a una chemioterapia a base di platino, somministrata a basse dosi durante la radioterapia per aumentarne l’efficacia.

Gli effetti indesiderati più frequenti durante il trattamento comprendono stanchezza, irritazione della pelle e della mucosa vaginale, dolore, disturbi urinari, diarrea e irritazione intestinale. A distanza di tempo possono comparire secchezza, restringimento o accorciamento della vagina, dolore nei rapporti, linfedema e, nelle persone non ancora in menopausa, insufficienza ovarica con infertilità. Fistole e danni importanti a vescica, retto, ossa o tessuti sono complicanze meno comuni, il cui rischio dipende dalla dose, dall’estensione della malattia e da eventuali precedenti irradiazioni.

Prima del trattamento, nelle persone in età fertile, è importante discutere le possibilità di preservazione della fertilità e, quando indicato, lo spostamento chirurgico delle ovaie fuori dal campo di irradiazione. La radioterapia può essere utilizzata anche con finalità palliative per controllare sanguinamento, perdite, dolore pelvico o dolore causato da metastasi ossee.

Chirurgia

La chirurgia è riservata soprattutto a tumori iniziali, generalmente piccoli e sufficientemente lontani da uretra, vescica, retto e canale anale da poter essere rimossi con margini liberi senza provocare conseguenze funzionali sproporzionate.

L’intervento può consistere nell’asportazione locale della lesione o di una parte della vagina. Per i tumori della porzione superiore può essere necessario rimuovere anche l’utero e i tessuti vicini. I linfonodi da valutare dipendono dalla sede: prevalentemente pelvici per i tumori della parte superiore della vagina e inguinali per quelli della parte inferiore. Il solo linfonodo sentinella non è ancora considerato un metodo consolidato per questo tumore.

I possibili rischi comprendono sanguinamento, infezioni, trombosi, alterazioni della funzione urinaria o intestinale, restringimento vaginale, dolore e conseguenze sulla vita sessuale. Se l’asportazione è estesa, può essere valutata una ricostruzione della vagina, tenendo conto dell’età, delle condizioni cliniche e dei desideri della paziente.

Interventi molto radicali, come l’asportazione della vagina insieme a vescica, retto o altri organi pelvici, sono riservati a situazioni eccezionali, per esempio alcune recidive centrali nelle quali sia realisticamente possibile rimuovere completamente la malattia. Richiedono un centro altamente specializzato e una valutazione approfondita dei benefici e delle conseguenze.

Chemioterapia e terapie sistemiche

La chemioterapia può essere somministrata contemporaneamente alla radioterapia, più spesso con un farmaco a base di platino, per rendere le cellule tumorali più sensibili alle radiazioni. Nei tumori metastatici o non trattabili localmente si possono impiegare combinazioni di farmaci adattate da quelle utilizzate per il tumore della cervice, perché gli studi specifici sul tumore vaginale sono limitati.

I benefici dipendono dall’estensione della malattia e dalle condizioni generali. Gli effetti indesiderati possono comprendere nausea, stanchezza, riduzione delle cellule del sangue con aumento del rischio di infezioni o sanguinamenti, danni renali, disturbi dell’udito e formicolii a mani e piedi. Tipo e intensità dei disturbi variano in base ai farmaci utilizzati e vengono controllati con esami del sangue e visite periodiche.

Le creme chemioterapiche vaginali possono essere impiegate in alcune lesioni precancerose, ma non rappresentano una cura standard del tumore vaginale invasivo. Anche l’immunoterapia e altri farmaci mirati possono essere valutati in casi metastatici selezionati sulla base delle caratteristiche biologiche del tumore, delle terapie precedenti e delle possibilità di accesso; le prove dirette nel carcinoma vaginale restano limitate e, quando possibile, è opportuno considerare uno studio clinico.

Recidive e controllo dei sintomi

In caso di recidiva è generalmente necessaria una nuova biopsia, insieme agli esami di imaging, per confermare la diagnosi e stabilire l’estensione della malattia. Se la recidiva è limitata alla pelvi, possono essere considerate chirurgia radicale, chemioradioterapia nelle persone mai irradiate o, in centri esperti, una nuova irradiazione mirata. Le metastasi isolate possono talvolta essere trattate con chirurgia o radioterapia stereotassica.

Quando non è possibile eliminare la malattia, radioterapia, farmaci, trasfusioni, procedure per risolvere ostruzioni urinarie o intestinali e cure palliative possono ridurre i sintomi e mantenere la migliore qualità di vita possibile. Le cure palliative possono essere affiancate precocemente ai trattamenti oncologici e non significano interrompere le altre terapie.

Stile di vita e riabilitazione

Non esistono alimenti, integratori o rimedi naturali in grado di curare il tumore vaginale. Un’alimentazione adeguata, attività fisica compatibile con le condizioni cliniche e l’astensione dal fumo possono tuttavia sostenere il recupero e ridurre alcune complicanze. Integratori e prodotti erboristici devono essere discussi con l’oncologo perché possono interferire con i farmaci o aumentare il rischio di sanguinamento.

Dopo radioterapia o chirurgia possono essere utili lubrificanti, idratanti vaginali, dilatatori e fisioterapia del pavimento pelvico. Gli estrogeni locali possono essere valutati in alcune pazienti, ma richiedono una decisione individuale con lo specialista. Il supporto psicologico e sessuologico può aiutare ad affrontare dolore, alterazioni dell’immagine corporea, difficoltà nei rapporti e ansia.

Controlli dopo la cura

Il follow-up serve a individuare eventuali recidive e a trattare gli effetti tardivi delle cure. In genere comprende colloquio sui sintomi, visita ginecologica con speculum, esame della vulva e palpazione dei linfonodi inguinali. Dopo la chemioradioterapia la prima valutazione della risposta, con lo stesso tipo di imaging usato inizialmente, viene normalmente eseguita non prima di circa tre mesi dalla fine del trattamento.

La frequenza dei controlli viene personalizzata. In linea generale sono previste visite ogni 3-6 mesi nei primi due anni e successivamente ogni 6-12 mesi fino a cinque anni. Gli esami radiologici successivi non sono necessariamente eseguiti a ogni visita, ma vengono programmati in base al rischio, alla terapia ricevuta, ai risultati precedenti e alla comparsa di sintomi. La citologia vaginale dopo radioterapia non è considerata affidabile per controllare la risposta.

È importante rivolgersi al medico senza attendere il controllo programmato in caso di nuovo sanguinamento vaginale, dolore persistente, perdite anomale, noduli, gonfiore delle gambe, disturbi urinari o intestinali, calo di peso inspiegato o peggioramento delle condizioni generali.

Fonti e bibliografia

• cancer.gov
• cancer.org
• NHS