Introduzione
Il carcinoma spinocellulare, anche chiamato spinalioma, carcinoma epidermoide o carcinoma squamocellulare, è un tumore maligno della cute che origina dalle cellule che costituiscono l’epidermide, i cheratinociti, o dall’epitelio degli annessi cutanei (unghie, peli, capelli).
Si verifica più spesso nell’uomo che nella donna, tra il 6° e il 7° decennio di vita, su aree cutanee fotoesposte (regione della testa e del collo), presentandosi in molteplici modi:
- come lesione piana o rilevata,
- a superficie liscia o verrucosa,
- con o senza ulcerazione.
Questo tumore tende a dare metastasi quindi la prognosi dipende dalla precocità della diagnosi e della terapia.
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Cause e fattori di rischio
Il principale fattore causale è l’esposizione cronica al sole in pazienti con carnagione chiara (fototipi I e II di Fitzpatrick ovvero persone con cute chiara, capelli biondi o rossi, occhi azzurri e che si abbronzano con difficoltà). Esiste una correlazione lineare tra l’incidenza degli spinaliomi e la quantità di energia ricevuta attraverso l’irradiazione dei raggi ultravioletti.
I raggi ultravioletti svolgono una duplice azione:
- da un lato, inducono mutazioni a livello del DNA cellulare, determinando un accumulo progressivo di alterazioni genetiche che, se non adeguatamente riparate, portano allo sviluppo del tumore;
- dall’altro, gli ultravioletti riducono la funzione del sistema immunitario determinando un’immunodepressione relativa che ostacola l’eliminazione delle cellule danneggiate e di quelle tumorali da parte del sistema immunitario.
Oltre agli ultravioletti, rappresentano cause di spinaliomi anche
- l’esposizione alle radiazioni ionizzanti (a cui sono esposti i membri dell’equipaggio degli aerei),
- le infezioni da papillomavirus umano (HPV),
- diverse sostanze chimiche quali l’arsenico e gli idrocarburi policiclici aromatici,
- l’immunosoppressione per cause infettive (ad esempio AIDS) e/o iatrogene (farmaci antirigetto, cure croniche con cortisone, immunosoppressori, …),
- malattie dermatologiche con formazione di ulcere o cicatrici.
Fattori di rischio per i carcinomi spinocellulari, specialmente quelli delle labbra e della mucosa orofaringea, sono infine il fumo di sigaretta e il consumo di bevande alcoliche.
Manifestazioni cliniche e sintomi
Sulla cute il carcinoma spinocellulare può insorgere
- ex novo (ovvero su cute precedentemente sana)
- oppure può essere può essere preceduto da lesioni precancerose come una cheratosi attinica o una malattia di Bowen.
In fase iniziale lo spinalioma si presenta come una lesione
- rilevata,
- papulosa (dimensioni minori di 1 cm di diametro) o nodulare (dimensioni maggiori di 1 cm),
- arrossata (eritematosa) di forma irregolare,
- margini non ben definiti,
- con superficie ruvida e spessa (cheratosica), talvolta ulcerata.
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In fase avanzata, essendo aumentate le dimensioni, la lesione si presenta come una placca o un nodulo sempre di forma irregolare, con superficie cheratosica e tendenzialmente ulcerata.
Anche sulle mucose e nelle zone di passaggio cute-mucosa (bocca, ano, vulva) lo spinalioma può insorgere ex novo o essere preceduto da lesioni pre-cancerose come
- la leucoplasia,
- l’eritroplasia
- o patologie infiammatorie come il lichen scleroatrofico.
Il tumore si presenta dapprima come una lesione papulosa biancastra e/o eritematosa con margini sfumati e tendenza all’ulcerazione, per evolvere poi in fase avanzata in una placca o un nodulo che alla palpazione mostra consistenza dura ed infiltra i tessuti sottostanti. In queste sedi il tumore è rapidamente invasivo e metastatizzante.
Una variante anatomo-clinica particolare di carcinoma spinocellulare è il carcinoma verrucoso, un tumore a basso grado di malignità, che può interessare le mucose (orale, genitale, nasale) o la cute. Si manifesta inizialmente come una lesione esofitica verrucosa, protrudente, “a cavolfiore” che raggiunge diversi centimetri di diametro e che tende con il tempo ad infiltrare i tessuti profondi distruggendoli. Esempi di carcinoma verrucoso sono
- il carcinoma cuniculatum, che si presenta specialmente in regione plantare,
- la papillomatosi florida del cavo orale,
- il tumore di Buschke-Lowenstein degli organi genitali e della regione anale e perianale.
Diagnosi
L’iter diagnostico del carcinoma spinocellulare si è evoluto verso una precisione sempre maggiore, combinando l’esperienza clinica con tecnologie digitali avanzate. Il percorso inizia con un’attenta valutazione dermatologica e prosegue, se necessario, con l’accertamento istologico e la stadiazione.
Valutazione clinica e dermoscopia
Il primo passo è l’ispezione visiva della lesione. Il dermatologo utilizza oggi sistematicamente la dermoscopia (o epiluminescenza), una tecnica non invasiva che permette di visualizzare strutture non visibili a occhio nudo. Nello spinalioma, la dermoscopia rivela pattern vascolari specifici (come vasi “a forcina” o “a serpentina”) e ammassi di cheratina che aiutano a distinguere il tumore da altre formazioni benigne o dal carcinoma basocellulare.
Biopsia ed esame istologico
Nonostante l’accuratezza della dermoscopia, la conferma definitiva richiede sempre una biopsia. A seconda del sospetto clinico e della dimensione della lesione, il medico può optare per:
- Biopsia incisionale: se ne preleva solo una parte per l’analisi (utile per lesioni molto estese).
- Biopsia escissionale: si rimuove l’intera lesione; è l’approccio preferito quando possibile, poiché funge contemporaneamente da diagnosi e trattamento.
L’esame istologico permette di definire il grado di differenziazione cellulare (grado di aggressività) e la profondità dell’infiltrazione (spessore di Breslow o livello di Clark), parametri fondamentali per decidere la strategia terapeutica.
Stadiazione e imaging
Per i carcinomi spinocellulari definiti “ad alto rischio” (per dimensioni superiori a 2 cm, localizzazione su labbra o orecchie, o in pazienti immunocompromessi), il protocollo diagnostico prevede la valutazione dei linfonodi regionali. In questi casi, il medico può prescrivere un’ecografia dei linfonodi e, in situazioni più complesse, esami radiologici come la TC o la Risonanza Magnetica per escludere il coinvolgimento di tessuti profondi o la presenza di metastasi a distanza.
Prognosi e complicazioni
La maggior parte dei carcinomi spinocellulari ha una prognosi ottima, tuttavia si tratta di tumori potenzialmente metastatici, prima per via linfatica e poi per via ematica, e come tali devono essere considerati.
I fattori che determinano la prognosi sono:
- il grado di differenziazione (ovvero di maturità) delle cellule che costituiscono il tumore,
- il diametro della neoplasia,
- la profondità di invasione,
- la rapidità di crescita,
- la sede anatomica,
- le recidive post-trattamento
- e l’immunodepressione.
Per quanto riguarda il grado di differenziazione, i tumori con scarso differenziamento istologico hanno una tendenza a recidivare ed a metastatizzare maggiore rispetto ai tumori ben differenziati; circa le dimensioni, i tumori di diametro superiore a 2 cm presentano un rischio di recidiva e di metastasi rispettivamente doppio e triplo rispetto a quelli con diametro < di 2 cm; in caso di invasione dei tessuti oltre il derma reticolare, il rischio di recidiva e/o metastasi è aumentato; per quanto concerne la sede anatomica, i carcinomi delle mucose hanno un rischio di recidiva e di metastasi maggiore rispetto a quelli localizzati sulla cute; le neoplasie che hanno già presentato delle recidive hanno una prognosi peggiore poiché hanno un comportamento più invasivo; infine l’immunosoppressione determina un aumento dell’aggressività del tumore con un più alto rischio di metastatizzazione.
Le complicazioni sono dovute all’insorgenza di metastasi: la sede elettiva è costituita dai linfonodi locoregionali, secondariamente possono essere interessati
- i polmoni,
- il fegato,
- le ossa,
- l’encefalo.
Cura
L’obiettivo primario della cura è l’eradicazione completa del tumore con la massima preservazione funzionale ed estetica. Oggi la gestione è spesso multidisciplinare, coinvolgendo dermatologi, chirurghi plastici, oncologi e radioterapisti.
Chirurgia tradizionale e chirurgia di mohs
L’asportazione chirurgica rimane il trattamento di prima scelta. Si esegue normalmente in anestesia locale. Per le forme standard, si asporta la lesione con un margine di sicurezza di tessuto sano (solitamente 4-6 mm) per garantire la rimozione di eventuali cellule invisibili a occhio nudo.
Per i carcinomi localizzati in zone critiche del viso (naso, palpebre, orecchie) o per i tumori recidivanti, la tecnica d’eccellenza è la Chirurgia Micrografica di Mohs. Questa procedura prevede l’analisi microscopica immediata dei bordi durante l’intervento: il chirurgo procede per piccoli strati finché non ha la certezza assoluta che i margini siano puliti, permettendo di risparmiare la maggior quantità possibile di tessuto sano.
Radioterapia e trattamenti fisici
La radioterapia rappresenta un’alternativa valida in diversi scenari:
- Come terapia primaria per pazienti anziani o in condizioni di salute che rendono rischioso l’intervento chirurgico.
- Come terapia adiuvante (post-operatoria) quando il tumore presenta caratteristiche di alta aggressività o coinvolgimento dei nervi.
- In caso di lesioni molto estese dove la chirurgia risulterebbe eccessivamente mutilante.
Per le forme molto superficiali o per le lesioni precancerose (come la cheratosi attinica), possono essere impiegate la crioterapia con azoto liquido o la terapia fotodinamica (PDT), sebbene queste siano meno indicate per il carcinoma spinocellulare invasivo.
Terapie innovative per casi avanzati
Negli ultimi anni, la cura dello spinalioma in stadio avanzato o metastatico è stata rivoluzionata dall’immunoterapia. Farmaci noti come inibitori dei checkpoint immunitari (anticorpi anti-PD-1) si sono dimostrati estremamente efficaci nel potenziare la risposta del sistema immunitario contro il tumore, offrendo nuove speranze nei casi non più trattabili con chirurgia o radioterapia. In casi selezionati, possono essere valutate anche terapie a bersaglio molecolare (come gli inibitori di EGFR).
Stile di vita e follow-up
La gestione del paziente non termina con l’intervento. È fondamentale:
- Monitoraggio costante: i controlli dermatologici devono essere frequenti nei primi due anni (ogni 3-6 mesi), poiché il rischio di nuove lesioni o recidive è massimo in questo periodo.
- Protezione solare rigorosa: l’uso di creme solari ad ampio spettro (SPF 50+), indumenti protettivi e l’evitamento del sole nelle ore centrali sono prescrizioni mediche a tutti gli effetti per prevenire nuove neoplasie.
- Autoesame: il paziente deve imparare a ispezionare la propria pelle e i linfonodi superficiali, segnalando tempestivamente ogni cambiamento.
Prevenzione
La prevenzione consiste nell’evitare le esposizioni eccessive alle radiazioni ultraviolette, che rappresentano il principale fattore di rischio per questo tumore. Inoltre, in caso di esposizione al sole, l’applicazione di schermi solari ovvero creme con fattori di protezione adeguati al tipo di cute, rappresenta una misura di prevenzione molto efficace.
Fonti utilizzate
- Cainelli T., Giannetti A., Rebora A. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. McGraw-Hill 4° edizione.
- Braun-Falco O., Plewing G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C. Dermatologia. Edizione italiana a cura di Carlo Gelmetti. Sprienger – Verlag Italia 2002.
- Saurat J, Grosshans E., Laugier P, Lachapelle J. Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse. Edizione italiana a cura di Girolomoni G. e Giannetti A. Terza edizione 2006. Masson.
