Tumori della pelle: immagini, sintomi, pericoli e sopravvivenza

Introduzione

I tumori della pelle costituiscono in assoluto il più frequente tipo di cancro dell’uomo e si sviluppano soprattutto su aree cutanee fotoesposte, in soggetti che passano molto tempo sotto l’esposizione solare diretta e non fanno uso di adeguati mezzi di protezione.

Scolasticamente si distinguono due gruppi di tumori della pelle:

• Tumori melanomatosi: derivano dai melanociti e rappresentano la minoranza dei casi. Sono i tumori più aggressivi e ad elevata mortalità, in quanto dotati di produrre metastasi già nelle fasi iniziali.
• Tumori non melanomatosi: rappresentano la stragrande maggioranza dei tumori cutanei, oltre il 95% dei casi, e derivano dalle cellule cheratinocitiche.

In entrambi i casi è di fondamentale importanza riuscire a giungere ad una diagnosi precoce in quanto discriminante per curare la patologia a fronte di un intervento il meno invasivo possibile.

Immagini e foto

Melanoma – Getty/Callista Images

Getty/JUAN GAERTNER/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Carcinoma basocellulare – Shutterstock/jax10289

Carcinoma basocellulare sul viso – Shutterstock/Nau Nau

Carcinoma squamocellulare – Shutterstock/Dermatology11

Cause

I tumori cutanei, indipendentemente dalla cellula da cui derivano, sono causati da danni al DNA cellulare in grado di determinare una proliferazione incontrollata della cellula mutata, che fugge così ad ogni meccanismo di controllo. Uno dei principali meccanismi attraverso cui si attua il danno al DNA cellulare consiste nell’esposizione ai raggi ultravioletti (UVA e UVB) legati principalmente al sole, ma non va trascurato l’impatto di lettini solari e lampade abbronzanti. Esistono numerosi altri agenti responsabili di queste mutazioni , malgrado ciò, qualunque sia l’agente eziologico responsabile, l’inevitabile risultato è l’incontrollata proliferazione cellulare.

Fattori di rischio

• Esposizione diretta al sole
• Esposizione a sostanze cancerogene (come l’arsenico)
• Esposizione a radiazioni ionizzanti
• Basso fototipo cutaneo (pelle chiara): le carnagioni più chiare sono caratterizzata da scarsa pigmentazione melaninica cutanea. La melanina è un pigmento che protegge dagli effetti dannosi delle radiazioni solari.
• Fumo di sigaretta
• Predisposizione familiare
• Presenza diffusa di nevi (addensamenti benigni di melanociti)
• Presenza di lesioni precancerose (come la cheratosi attinica): tali lesioni possono evolvere in carcinomi
• Terapie immunosoppressive
• Patologie foto-sensibilizzanti, come lo xeroderma pigmentoso, l’orticaria solare o l’eruzione polimorfa alla luce
• Infezioni croniche della pelle o infiammazioni della cute da ustioni e cicatrici
• Pregresso tumore della cute
• Sindromi genetiche associate allo sviluppo di tumori della pelle

Quali sono i tumori della pelle?

I tumori cutanei possono manifestarsi sotto numerose former, a seconda della cellula da cui originano, e tali forme possono essere molto eterogenee tra loro. Le più frequenti sono:

• Carcinoma basocellulare o basalioma: rappresenta circa l’80% dei casi ed origina dalle cellule più profonde dell’epidermide, cioè le cellule basali
• Carcinoma squamocellulare o spinocellulare: rappresenta circa le 16% dei casi e derivano dalle cellule squamose dell’epidermide, presenti nello strato più superficiale
• Melanoma: rappresenta circa il 4% dei casi e deriva dalle cellule melanocitiche.

Shutterstock/solar22

Le forme a minore frequenza, di più raro riscontro, sono:

• Sarcoma di Kaposi: si riscontra soprattutto in soggetti immunodepressi, è infatti tipico di soggetti con AIDS
• Paget del capezzolo
• Paget extramammario
• Carcinoma a cellule di Merkel
• Fibroxantomi atipici
• Tumori annessiali
• Linfoma a cellule T cutaneo

Sintomi

La maggior parte dei tumori della cute sono, almeno nello stato iniziale, completamente asintomatici. L’unico segno evidente è rappresentato da una lesione della cute di aspetto irregolare e che non tende alla guarigione spontanea. Nelle fasi più avanzate di malattia tali lesioni possono sanguinare o provocare prurito e dolore, fino alla comparsa di segni e sintomi sistemici.

Ogni tipo di carcinoma ha comunque una sua peculiare manifestazione clinica, che spesso risulta a sua volta estremamente variabile. Più comunemente, ad esempio:

• I carcinomi squamocellulari si manifestano spesso come noduli o aree con bordi alti e depressione nel mezzo
• I carcinomi basocellulari si manifestano frequentemente come noduli perlati o chiazze di colore rosa o anche pigmentati
• Il melanoma maligno si manifesta come un neo che cambia le proprie caratteristiche o che appare ex novo sulla cute

Diagnosi

L’iter diagnostico moderno per i tumori della pelle si avvale di tecnologie non invasive che permettono di identificare le lesioni sospette molto prima che diventino pericolose. Lo specialista di riferimento è il dermatologo, che inizia il percorso con un’accurata anamnesi per valutare il rischio individuale (storia familiare, esposizione solare, scottature pregresse) e un esame obiettivo completo della superficie cutanea.

Dermatoscopia e mappatura digitale

Lo strumento fondamentale nella pratica clinica è il dermatoscopio manuale o digitale. Questa tecnica, chiamata anche epiluminescenza, permette di osservare strutture interne della cute non visibili a occhio nudo. In pazienti con molti nevi (mole mapping), si utilizza la videodermatoscopia digitale: le immagini vengono archiviate per essere confrontate nel tempo, permettendo di individuare minimi cambiamenti millimetrici indicativi di una trasformazione maligna. L’integrazione di software basati sull’intelligenza artificiale supporta oggi il medico nell’analisi dei pattern più complessi, aumentando la precisione diagnostica.

Tecniche di imaging avanzato

In casi selezionati, dove la diagnosi rimane incerta, è possibile ricorrere alla Microscopia Confocale Laser (RCM). Si tratta di una “biopsia virtuale” che permette di visualizzare le cellule cutanee in vivo a una risoluzione quasi istologica, senza dover ricorrere al bisturi. Questa tecnologia è particolarmente utile per le lesioni del volto o in aree esteticamente sensibili per evitare asportazioni non necessarie.

Esame istologico e stadiazione

La conferma definitiva avviene sempre tramite biopsia cutanea o biopsia escissionale. Il tessuto prelevato viene analizzato al microscopio dal patologo per definire il tipo di tumore, il suo grado di aggressività (grading) e la profondità di invasione (come l’indice di Breslow per il melanoma).

Se la diagnosi conferma un tumore in fase avanzata, il percorso prosegue con la stadiazione per verificare l’eventuale diffusione ai linfonodi o ad altri organi (tramite il sistema TNM). Per il melanoma e alcuni carcinomi squamocellulari ad alto rischio, può essere indicata la biopsia del linfonodo sentinella, una procedura chirurgica mininvasiva utile a identificare precocemente la diffusione metastatica linfonodale.

Sopravvivenza: prognosi dei tumori della pelle

Pressoché tutti i tumori cutanei hanno una prognosi eccellente se diagnosticati e trattati nelle fasi iniziali (stadio I), ragion per cui una diagnosi precoce è di fondamentale importanza. Più tempo passa dall’insorgenza del tumore alla diagnosi e al trattamento, maggiore sarà l’invasività dell’intervento e peggiore la possibilità di guarigione completa.

Cura

L’approccio terapeutico moderno ai tumori della pelle è multidisciplinare e personalizzato in base al tipo istologico, alla sede della lesione e alle condizioni generali del paziente. L’obiettivo primario è l’eradicazione completa della neoplasia con il miglior risultato funzionale ed estetico possibile.

Trattamento chirurgico

La chirurgia rimane il pilastro fondamentale della terapia. L’escissione chirurgica standard prevede la rimozione della lesione con un margine di tessuto sano circostante per garantire la radicalità.

• Chirurgia di Mohs: è considerata il gold standard per i carcinomi basocellulari e squamocellulari in sedi critiche (viso, orecchie, mani) o per tumori recidivanti. Durante l’intervento, il chirurgo esamina immediatamente ogni strato di tessuto rimosso al microscopio; si procede alla rimozione di un ulteriore strato solo se sono ancora presenti cellule tumorali. Questo metodo garantisce la massima percentuale di guarigione (fino al 99%) risparmiando il massimo tessuto sano.

Terapie mediche e farmacologiche

Per le lesioni superficiali o in pazienti che non possono affrontare un intervento chirurgico, esistono diverse opzioni:

• Terapie topiche: applicazione di creme a base di imiquimod (un immunomodulatore) o 5-fluorouracile (un chemioterapico topico), efficaci soprattutto per i carcinomi basocellulari superficiali e le cheratosi attiniche.
• Terapia Fotodinamica (PDT): consiste nell’applicazione di un agente fotosensibilizzante seguita dall’esposizione a una luce specifica che distrugge selettivamente le cellule tumorali.

Innovazioni nelle fasi avanzate

Negli ultimi anni, il trattamento del melanoma e dei carcinomi cutanei avanzati è stato rivoluzionato da due approcci:

• Immunoterapia: farmaci (inibitori dei checkpoint immunitari come anti-PD-1) che stimolano il sistema immunitario del paziente a riconoscere e distruggere le cellule tumorali. Sono oggi lo standard per le forme metastatiche o non operabili.
• Terapie a bersaglio molecolare (Targeted Therapy): farmaci diretti contro specifiche mutazioni genetiche (come la mutazione BRAF nel melanoma o gli inibitori della via di Hedgehog per il basalioma avanzato).

Stile di vita e gestione post-terapia

Il successo della cura non termina con l’intervento. La gestione dello stile di vita è parte integrante del protocollo clinico. Il paziente deve adottare una fotoprotezione rigorosa per prevenire recidive o l’insorgenza di nuovi tumori (campo di cancerizzazione). Sono necessari controlli dermatologici periodici (follow-up) con cadenza variabile, solitamente ogni 3-6 mesi nei primi anni, per monitorare la guarigione e garantire una diagnosi tempestiva di eventuali nuove lesioni.

Prevenzione

Le modalità di prevenzione si basano sulla considerazione che la maggior parte dei tumori della pelle siano direttamente collegati ai danni causati da un’esposizione alla luce solare intensa e senza protezioni e sull’importanza ai fini terapeutici e curativi della diagnosi precoce. Per questo motivo ai fini preventivi risulta di grande importanza:

1. Uso di filtri solari sia chimici (creme e lozioni) che fisici (uso di ombrelloni, tende, …) con un fattore di protezione minimo di 15 e ad ampio spettro UVA/UVB.
2. Limitare l’esposizione solare nelle ore centrali del mattino (dalle 11 alle 16), quando i raggi solari sono più intensi.
3. Scelta di un abbigliamento adeguato, uso di cappellini con visiere, occhiali da sole, abiti di cotone o in lino (fibre naturali).
4. Limitare l’uso di lettini abbronzanti.
5. Eseguire regolari controlli dermatologici almeno una volta l’anno, è infatti di grande importanza non ignorare mai lesioni cutanee sospette al fine di poter giungere ad una diagnosi precoce (che porta ad una prognosi molto migliore).
6. Mappatura e controllo dermatologico dei nevi: è molto importante controllare costantemente anche da soli i propri nei in modo da allertare tempestivamente il dermatologo in caso di modifiche degli stessi. Si ricorda la regola ABCDE, ovvero elementi che fanno sospettare un’evoluzione maligna di un neo:
   • A: asimmetria nella forma
   • B: bordi irregolari e indistinti
   • C: colore con sfumature differenti
   • D: dimensioni in aumento, sia come larghezza che come spessore
   • E: evoluzione del cambio d’aspetto del neo in tempi brevi