Melanoma della pelle: immagini, foto, sintomi e metastasi

Introduzione

Un melanoma cutaneo è un tumore che deriva dalla trasformazione di melanociti, cellule presenti nella pelle che contribuiscono a determinarne il colore; per definizione il melanoma è un tumore maligno.

La pelle è l’organo responsabile di una struttura che serve a proteggere il corpo da

• calore,
• lesioni,
• infezioni
• danni causati dai raggi ultravioletti (UV), come quelli provenienti dal sole o dalle lampade abbronzanti.

Aiuta inoltre ad immagazzinare acqua e grasso e a controllare il calore del corpo; produce infine la vitamina D.

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È costituita principalmente da due strati:

• Epidermide: è lo strato superiore della pelle. È in gran parte costituita da cellule piatte chiamate cellule squamose. Le cellule localizzate in profondità sotto le cellule squamose hanno una forma rotonda e sono chiamate cellule basali. Cellule chiamate melanociti sono sparse tra le cellule basali. Esse sono localizzate nella parte più profonda dell’epidermide. I melanociti producono il pigmento (colore) della pelle. Quando la pelle è esposta ai raggi UV, melanociti producono più pigmento, rendendo la pelle più scura o abbronzata.
• Derma: è lo strato che si trova sotto l’epidermide. Contiene molti tipi di cellule e strutture, come vasi sanguigni, vasi linfatici e ghiandole. Alcune di queste ghiandole producono il sudore, che aiuta a raffreddare il corpo. Altre ghiandole producono il sebo, una sostanza oleosa che aiuta a prevenire la disidratazione della pelle. Il sudore e il sebo raggiungono la superficie della pelle attraverso piccole aperture chiamate pori.

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I tumori della pelle prendono il nome dalla tipologia di cellule interessate, ma le tre forme più comuni sono:

• Melanoma: si forma nei melanociti (cellule contenenti pigmenti) e può colpire qualsiasi distretto cutaneo. Negli uomini è diagnosticato in genere sulla pelle del capo, del collo, o tra le spalle e le anche. Nelle donne, è invece più comune sulla parte inferiore delle gambe o tra le spalle e le anche. Il melanoma è raro nelle persone con pelle scura, dove di solito è localizzato sotto le unghie delle mani, sotto le unghie dei piedi, sul palmo delle mani o sulle piante dei piedi.
• Carcinoma basocellulare della pelle:  si forma nello strato di cellule basali della pelle. Di solito si sviluppa nelle parti che sono state esposte al sole, ad esempio il viso è la parte più comune dove trovare questa tipologia di cancro. Nelle persone con pelle chiara il carcinoma basocellulare della pelle è la tipologia più comune di cancro della pelle.
• Carcinoma squamocellulare della pelle: si forma nelle cellule squamose. Nelle persone con la pelle scura questo carcinoma rappresenta la tipologia più comune di cancro della pelle, e si sviluppa di solito nelle parti che non sono esposte al sole, come le gambe o i piedi, tuttavia nelle persone con pelle chiara il carcinoma squamocellulare della pelle di solito si sviluppa sulle parti della pelle che sono state esposte al sole, come la testa, il viso, le orecchie e il collo.

A differenza dei nei, neoformazioni benigne, un cancro della pelle come il melanoma può invadere il tessuto normale circostante ed eventualmente diffondersi in tutto il corpo (metastasi). Quando le cellule del cancro della pelle si diffondono, si staccano dal tumore originario e penetrano nei vasi sanguigni o linfatici. Le cellule tumorali possono essere trovate nei linfonodi circostanti. Possono anche attaccare altri tessuti e crescere formando nuovi tumori che possono danneggiare i tessuti.

Immagini

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Di sconosciuto – National Cancer Institute (AV Number: AV-8500-3850; Date Created: 1985; Date Entered: 1/1/2001), http://visualsonline.cancer.gov/details.cfm?imageid=2184, Pubblico dominio, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=859342

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Zone a rischio di comparsa di melanoma – By Cancer Research UK – Original email from CRUK, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=34334343

Fattori di rischio

Il principale fattore di rischio associato allo sviluppo di un melanoma è rappresentato dall’esposizione alla luce solare, in quanto sorgente di radiazione ultravioletta

• UV-A,
• UV-B,
• UV-C.

Un’eccessiva esposizione ai raggi UV è in grado di danneggiare il materiale genetico (DNA); quando si accumula una quantità sufficiente di errori nella cellula questa può perdere il controllo e diventare l’innesco di un cancro maligno.

La radiazione UV-C sarebbe la più pericolosa per la pelle, ma viene efficacemente filtrata dall’atmosfera terrestre; i raggi UV-B sono i responsabili della maggior parte delle scottature, mentre i raggi UV-A penetrano più in profondità, sono causa di invecchiamento precoce, ma meno coinvolti nella genesi di scottature.

In ottica tumorale si ritiene che la radiazione UV-B sia la causa più importante, ma anche gli UV-A sono in grado di causare ustioni ed aumentare il rischio; anche le fonti artificiali di luce UV, come lampade solari e lettini abbronzanti, portano con sé le stesse possibili conseguenze.

Le ustioni ripetute, che siano dovute a luce naturale o artificiale, sono considerate un fattore di rischio, così come la quantità globale di esposizione al sole nell’arco della vita.

La luce del sole può essere riflessa dalla sabbia, dall’acqua, dalla neve, dal ghiaccio, e dalla pavimentazione; i raggi possono inoltre passare attraverso le nuvole, il parabrezza, le finestre e gli abiti leggeri.

Per tutte queste ragioni i medici incoraggiano le persone a limitare la loro esposizione alla luce solare, soprattutto se avviene in assenza di adeguate protezioni.

Altri fattori di rischio

• Età: è piuttosto raro nei bambini e colpisce soprattutto attorno ai 45-50 anni, anche se l’età media alla diagnosi si è abbassata negli ultimi decenni.
• Storia personale: Le persone che hanno avuto un melanoma in passato presentano un rischio maggiore di sviluppare altri. Anche le persone che hanno avuto un carcinoma basocellulare o squamocellulare della pelle hanno un maggiore rischio di sviluppare un cancro alla pelle di qualsiasi tipologia.
• Permanenza per lunghi periodi in zone geografiche in cui il sole è più forte (sia in termini geografici che di altitudine).
• Familiarità: Il melanoma a volte ricorre nelle famiglie. Avere due o più parenti stretti (madre, padre, sorella, fratello, o figlio) che hanno avuto questa malattia è un fattore di rischio per il suo sviluppo. Altre tipologie di cancro alla pelle a volte ricorrono in famiglia. In rari casi, i membri di una famiglia possono avere una malattia ereditaria, come lo xeroderma pigmentoso o la sindrome del carcinoma basocellulare nevoide, che rende la pelle più sensibile al sole e aumenta il rischio di cancro alla pelle.
• Pelle facilmente soggetta a scottature: Avere la pelle chiara (fototipo di grado basso) facilmente soggetta a scottature solari, occhi azzurri o grigi, capelli rossi o biondi, o molte lentiggini aumenta il rischio di cancro alla pelle (con terminologia medica si parlerebbe di fototipi più sensibili, tipici per esempio di soggetti con capelli biondi o rossi, occhi azzurri, …).
• Esposizione intermittente al sole: Le persone esposte solo occasionalmente ad una forte luce, come nel caso di una vacanza annuale in un paese caldo e la residenza in zone meno soleggiate, sono più a rischio rispetto, per esempio, a chi lavora tutto l’anno all’aperto.
• Alcune condizioni mediche o farmaci: Alcuni antibiotici, ormoni, o antidepressivi che rendono la pelle più sensibile al sole aumentano il rischio di cancro alla pelle. Inoltre condizioni mediche o farmaci che sopprimono il sistema immunitario aumentano il rischio di cancro alla pelle.
• Nevo displastico: Un nevo displastico è un tipo di neo che appare diverso da un neo comune. Può essere più grande di un neo comune, e il suo colore, superficie e contorno possono apparire diversi. Di solito è più grande di un pisello e può essere più lungo di una nocciolina. Un nevo displastico può avere una miscela di diversi colori, dal rosa al marrone scuro. Di solito, è piatto con una superficie liscia, leggermente squamosa o zigrinata, ed ha un contorno irregolare che può svanire nella pelle circostante.
  È più probabile che un nevo displastico possa trasformarsi in cancro rispetto ad un neo comune, tuttavia, la maggior parte di essi non si trasforma in melanoma.
• Presenza di più di 50 nei comuni: Di solito un neo comune è più piccolo di un pisello, ha un colore uniforme (rosa, marrone chiaro o marrone), ed è rotondo od ovale con una superficie liscia. Avere molti nei comuni aumenta il rischio di sviluppare il melanoma.
• Riduzione delle difese immunitarie (AIDS, farmaci immunosoppressori, …).

Sintomi

Spesso il primo segno di melanoma è un cambiamento nella forma, colore, dimensione, o sensazione al tatto di un neo esistente.

Il melanoma può anche apparire come un nuovo neo.

Pensare alla regola “ABCDE” può aiutarti a ricordare cosa controllare:

• Asimmetria: La forma di una metà non corrisponde all’altra metà.
• Bordo irregolare: I contorni sono spesso irregolari, dentellati, od offuscati. Il pigmento può diffondersi nella pelle circostante.
• Colore non uniforme: Possono essere presenti sfumature di nero, marrone e marroncino. Si possono anche notare aree bianche, grigie, rosse, rosa, o blu.
• Diametro: Si verifica un cambiamento di dimensione, di solito un aumento. Il melanoma può essere molto piccolo, ma molti sono più grandi di un pisello (più grande di 6 millimetri o circa 1/4 di pollice).
• Evoluzione: Il neo è cambiato nel corso delle ultime settimane o mesi.

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Nell’immagine vediamo un’illustrazione delle regole ABCD: a sinistra dall’alto in basso: melanomi che mostrano (A) asimmetria, (B) un bordo irregolare cencioso o dentellato, (C) colorazione nelle diverse tonalità di marrone, nero o marrone chiaro e (D) diametro che ha cambiato dimensioni. Gli esempi sul lato destro non hanno caratteristiche anomale (assenza di asimmetria, di confine, di colore, nessun cambiamento di diametro).

Il melanoma può variare notevolmente nell’aspetto e molti mostrano tutte le caratteristiche ABCDE, tuttavia alcuni possono mostrare cambiamenti o aree anomale di solo una o due delle caratteristiche descritte.

Nel melanoma più avanzato la consistenza del neo potrebbe cambiare:

• la pelle sulla superficie può decomporsi e apparire screpolata,
• può diventare dura o grumosa,
• la superficie può trasudare o sanguinare.

A volte il melanoma può prudere, essere sensibile o dolorante.

Diagnosi

Il sospetto clinico di melanoma nasce solitamente durante una visita dermatologica periodica o in seguito all’auto-osservazione di una lesione cutanea sospetta secondo i criteri ABCDE. La diagnosi moderna si avvale di un percorso strutturato che integra l’occhio clinico dello specialista con tecnologie avanzate e analisi molecolari.

Mappatura dei nei ed epiluminescenza

Il primo livello diagnostico è la dermoscopia (o epiluminescenza). Attraverso un dermatoscopio manuale o digitale, il medico osserva le strutture microscopiche della pelle (come la rete pigmentaria o i vasi sanguigni) non visibili a occhio nudo. La mappatura dei nei digitale permette inoltre di memorizzare le immagini e confrontarle nel tempo, intercettando cambiamenti minimi che potrebbero indicare l’insorgenza di un tumore.

Biopsia ed esame istologico

Se una lesione è considerata a rischio, il protocollo gold standard prevede la biopsia escissionale. La lesione viene rimossa chirurgicamente per intero con un piccolo margine di pelle sana (biopsia diagnostica). L’analisi al microscopio da parte dell’anatomo-patologo è l’unico modo per confermare con certezza la natura maligna del tumore. In questa fase vengono definiti parametri prognostici essenziali:

• Spessore di Breslow: indica la profondità del tumore in millimetri partendo dallo strato granuloso dell’epidermide. È il dato più importante per stabilire la gravità e i margini del successivo intervento.
• Ulcerazione: la presenza o assenza di erosioni sulla superficie del tumore, che influenza la stadiazione.
• Indice mitotico: il numero di cellule in fase di divisione attiva.

Biopsia del linfonodo sentinella e stadiazione

Per melanomi con uno spessore di Breslow superiore a una determinata soglia (solitamente 0,8 mm o in presenza di ulcerazione), le linee guida internazionali raccomandano la biopsia del linfonodo sentinella. Questa tecnica mini-invasiva permette di capire se le cellule tumorali hanno iniziato a diffondersi per via linfatica. Se il linfonodo sentinella risulta negativo, il rischio di diffusione sistemica è molto basso.

Per completare la stadiazione nei casi più avanzati, possono essere richiesti esami di imaging come l’ecografia dei linfonodi, la TAC, la PET o la risonanza magnetica, necessari per escludere o confermare la presenza di metastasi a distanza.

Analisi molecolare

Oggi la diagnosi comprende anche la caratterizzazione genetica del tumore. Si ricerca in particolare la mutazione del gene BRAF (presente in circa la metà dei melanomi cutanei), oltre a mutazioni di NRAS o c-KIT. Identificare queste mutazioni è fondamentale per pianificare l’uso di farmaci a bersaglio molecolare in caso di necessità.

Cura

Il trattamento del melanoma è stato rivoluzionato negli ultimi anni grazie all’avvento dell’immunoterapia e delle terapie mirate. L’obiettivo primario è la rimozione completa della malattia nelle fasi iniziali e il controllo cronico con mantenimento di un’alta qualità di vita nelle fasi avanzate.

Trattamento chirurgico

La chirurgia rimane il pilastro fondamentale per il melanoma localizzato. Dopo la diagnosi istologica, si procede con l’ampliamento dei margini (radicalizzazione): il chirurgo rimuove un’ulteriore porzione di tessuto intorno alla cicatrice della biopsia (da 0,5 a 2 cm a seconda dello spessore di Breslow) per minimizzare il rischio di recidiva locale.

Terapia adiuvante (post-operatoria)

Per i pazienti che hanno un rischio elevato di ritorno della malattia (stadio II o III), la medicina moderna propone la terapia adiuvante. Si tratta di un trattamento preventivo farmacologico che ha lo scopo di eliminare eventuali cellule tumorali invisibili residue. Le opzioni principali sono:

• Immunoterapia: farmaci (anticorpi monoclonali anti-PD-1 come nivolumab o pembrolizumab) che potenziano il sistema immunitario affinché distrugga autonomamente le cellule neoplastiche.
• Terapia a bersaglio molecolare: una combinazione di inibitori di BRAF e MEK, riservata esclusivamente a chi presenta la specifica mutazione genetica BRAF.

Trattamento della malattia avanzata e metastatica

In caso di melanoma che ha interessato altri organi, l’approccio non è più solo locale ma sistemico. L’immunoterapia (spesso utilizzata come combinazione di più farmaci) ha permesso di ottenere remissioni complete e durature anche in casi precedentemente considerati incurabili. La scelta tra immunoterapia e farmaci a bersaglio molecolare dipende dalle caratteristiche genetiche del tumore e dalle condizioni generali del paziente.

La radioterapia può essere impiegata a scopo palliativo o per il controllo di specifiche sedi metastatiche (ad esempio a livello cerebrale o osseo), mentre la chemioterapia tradizionale è oggi relegata a casi molto selezionati dove altre opzioni non sono risultate efficaci.

Stile di vita e monitoraggio

La gestione del paziente con melanoma prosegue a vita attraverso un rigoroso protocollo di follow-up. È fondamentale:

• Sottoporsi a controlli dermatologici frequenti (solitamente ogni 3-6 mesi nei primi anni).
• Adottare una fotoprotezione totale: non solo creme solari ad ampio spettro (SPF 50+), ma soprattutto indumenti protettivi ed evitamento del sole nelle ore di picco.
• Effettuare l’auto-esame della pelle e dei linfonodi per segnalare immediatamente al medico qualsiasi nuova comparsa o variazione.

Diffusione e sopravvivenza

In Italia si registrano circa 15.000-16.000 nuovi casi ogni anno, con una leggera prevalenza nel sesso maschile, ma l’incidenza è in continua crescita ed è addirittura raddoppiata negli ultimi 10 anni; si noti tuttavia che il melanoma cutaneo rappresenta solo una minima percentuale (attorno al 5%) dei tumori che interessano la pelle.

Il melanoma è uno dei tumori più comuni in giovane età (rappresenta il terzo tumore nei pazienti con meno di 50 anni); per cause ancora non del tutto chiarite si presenta più frequentemente sul lato sinistro del corpo e

• nelle donne compare più comunemente sulle gambe,
• mentre negli uomini è il dorso il distretto corporeo più colpito.

La percentuale di sopravvivenza a 5 anni è complessivamente attorno al 90% (88% negli uomini e 91% nelle donne). Questo dato è in costante miglioramento grazie alla diagnosi precoce e alle nuove terapie sistemiche.

Prevenzione

Il modo migliore per prevenire il cancro alla pelle è quello di proteggersi dal sole:

1. Evitare le attività all’aperto durante le ore centrali della giornata. I raggi del sole sono più forti dalle 10:00 alle 16:00. Quando si è costretti ad essere all’aperto, cercare l’ombra appena possibile.
2. Proteggersi dai raggi solari riflessi dalla sabbia, dall’acqua, dalla neve, dal ghiaccio e dalla pavimentazione. I raggi solari possono passare attraverso gli abiti leggeri, il parabrezza, i finestrini, e le nuvole.
3. Indossare maniche lunghe e pantaloni lunghi. I tessuti pesanti sono i migliori.
4. Indossare un cappello a tesa larga che faccia ombra al viso, al collo e alle orecchie. È importante ricordare che i berretti da baseball e alcune alette parasole proteggono solo alcune parti della pelle.
5. Indossare occhiali da sole che assorbono i raggi UV per proteggere la pelle intorno agli occhi.
6. Utilizzare creme solari con fattore di protezione solare (SPF) di almeno 15. (Alcuni medici suggeriscono di utilizzare una lozione con un SPF di almeno 30). Applicare la quantità raccomandata di prodotto sulla pelle scoperta 30 minuti prima dell’esposizione e ripetere l’applicazione ogni due ore o dopo il bagno o in caso di sudorazione.
7. Le creme solari possono aiutare a prevenire alcuni tipi di cancro alla pelle. È importante utilizzare una crema solare ad ampio spettro che filtri i raggi UVB e UVA. Ma è anche necessario evitare il sole nelle ore centrali della giornata e indossare indumenti per proteggere la pelle.

Metastasi

Il melanoma metastatico è il melanoma che si è diffuso ad altri siti del corpo, mediante sistema linfatico e/o i vasi sanguigni. Il melanoma può diffondersi al tessuto sottocutaneo che si trova sotto la pelle, ai linfonodi e ad altri organi, tra cui in particolare

• polmoni,
• fegato,
• ossa
• o cervello.

Se il tumore di norma inizia come una singola lesione sulla pelle (o sulle mucose), può in seguito progredire fino alla formazione di metastasi, soprattutto se non viene riconosciuta e trattata efficacemente in fase precoce.

Lo sviluppo e la diffusione di metastasi è clinicamente temuta perché in grado di peggiorare la prognosi, sebbene le attuali terapie immunoterapiche e mirate abbiano drasticamente migliorato le possibilità di trattamento anche in questi stadi avanzati.

Fonti e bibliografia

• AIRC
• cancer.gov
• AIOM – Linee Guida Melanoma.