Tumore unghia (melanoma subungueale): sintomi, immagini, …

Introduzione

Le unghie non solo contribuiscono a proteggere le punte delle dita di mani e piedi, ma soprattutto ci consentono movimenti specifici come graffiare e raccogliere oggetti; la parte più dura dell’unghia, che si vede esteriormente, è la cosiddetta lamina ungueale. Appare rosa in virtù del colore del sangue che scorre nel derma sottostante, ma se distaccata dal letto ungueale è possibile apprezzarne il naturale colore giallastro.

La lamina ungueale non possiede cellule viventi, motivo per cui le unghie possono essere tagliate senza accusare dolore.

Le unghie possono essere colpite dal melanoma subungueale, un tumore strettamente correlato al melanoma cutaneo, ma rispetto a questo decisamente più raro (quindi la scoperta di una stria colorata sull’unghia è solo raramente espressione di un tumore).

Immagini

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Cause

Il melanoma subungueale è un sottotipo di melanoma cutaneo maligno che nasce dalle strutture che trovano posto all’interno dell’apparato ungueale; come il melanoma cutaneo origina dai melanociti, cellule presenti nell’epidermide e responsabili delle variazioni di colore cutaneo tipiche dell’abbronzatura, ma in questo caso non sembra esserci una correlazione diretta tra l’insorgenza del tumore e l’esposizione al sole.

Alcuni autori evidenziano una possibile correlazione con traumi diretti; è più comune dopo i 70 anni negli uomini e dopo i 60 per le donne; alluce e pollice sono le dita più comunemente colpite.

Sintomi

Il melanoma subungueale si presenta come una caratteristica alterazione del colore del letto ungueale, che vira verso il marrone-nero; può presentarsi in forma di striscia o con una forma più irregolare. Ha in genere una base più ampia rispetto alla porzione distale (più lontana dalla matrice, ovvero verso la punta del dito) a causa del progressivo spostamento della lamina dovuto alla crescita dell’unghia.

Vale la pena sottolineare che quello che si osserva esternamente non è il tumore in sé, ma il pigmento da esso prodotto.

A questo possono nel tempo associarsi altre variazioni dell’unghia, come

• ispessimento,
• scissione e distruzione della lamina,
• dolore,
• ulcerazione e sanguinamento,
• formazioni di noduli od altre deformazioni.

Devono essere considerate altre possibili cause di pigmentazione dell’unghia. L’anamnesi dovrebbe includere episodi di trauma per considerare un ematoma subungueale e anche un’infezione per considerare condizioni di unghie fungine pigmentate.

Meno comunemente si possono formare melanomi non pigmentati, ovvero non colorati; in questo caso quello che si osserva è prettamente una distrofia (alterazione) della struttura dell’unghia ed una banda atipica che lentamente si estende in entrambe le dimensioni (lunghezza e larghezza).

Quando rivolgersi al medico

Qualsiasi alterazione cromatica (colore) delle unghie dovrebbe essere sottoposta all’attenzione di un dermatologo, ma in genere la comparsa di strisce multiple non sono preoccupanti, a differenza dello sviluppo di una singola formazione, soprattutto se in un soggetto dalla pelle chiara.

Le lesioni maligne tendono poi ad accrescersi più rapidamente rispetto ai nevi benigni.

Diagnosi

La diagnosi del melanoma subungueale richiede un approccio specialistico tempestivo, poiché la somiglianza con condizioni benigne può spesso ritardarne il riconoscimento. Il percorso clinico moderno si articola in diverse fasi, dalla valutazione visiva alla conferma istologica.

Valutazione clinica e onicoscopia

Il primo passo è l’esame obiettivo condotto dal dermatologo, spesso supportato dalla dermoscopia ungueale (o onicoscopia). Questa tecnica permette di osservare la pigmentazione a un livello di dettaglio non visibile a occhio nudo, analizzando la regolarità delle linee, il colore e l’eventuale coinvolgimento della cute circostante. Un segno clinico di estrema importanza è il “segno di Hutchinson”, ovvero l’estensione del pigmento scuro alla pelle della cuticola o del vallo ungueale, che aumenta significativamente il sospetto di malignità.

Criteri di sospetto (Regola ABCDEF)

Per orientare la diagnosi, la comunità scientifica utilizza una versione adattata della regola ABCDEF specifica per le unghie:

• Age (Età): Massima incidenza tra i 50 e i 70 anni.
• Band (Banda): Presenza di una banda pigmentata marrone-nera, larga più di 3 mm e con bordi irregolari o sfumati.
• Change (Cambiamento): Rapido aumento delle dimensioni o della forma della banda o della lamina ungueale.
• Digit (Dito): Coinvolgimento di un singolo dito, più frequentemente pollice, alluce o indice.
• Extension (Estensione): Coinvolgimento della pelle periungueale (segno di Hutchinson).
• Family (Familiarità): Storia personale o familiare di melanoma.

Diagnosi differenziale

È fondamentale distinguere il melanoma da altre condizioni molto più comuni e meno gravi, tra cui:

• Ematoma subungueale: Spesso causato da una lesione da schiacciamento o trauma; tende a spostarsi verso l’esterno con la crescita dell’unghia.
• Melanonichia striata benigna: Semplici unghie rigate o pigmentate dovute a depositi di melanina, frequenti nelle persone con fototipo scuro o causate da farmaci.
• Onicomicosi: Un’infezione fungina dell’unghia che può talvolta causare discromie scure.

Biopsia ungueale

Se il sospetto clinico persiste, la biopsia è il passaggio definitivo e obbligatorio. Viene eseguita in anestesia locale e consiste nel prelievo di una porzione della matrice ungueale (la zona dove nasce l’unghia) o del letto ungueale. Il campione viene poi analizzato al microscopio per confermare la presenza di cellule tumorali e valutarne lo spessore (indice di Breslow), parametro fondamentale per definire la prognosi e il trattamento.

Sopravvivenza

La sopravvivenza a 5-10 anni è strettamente correlata allo stadio della lesione al momento della diagnosi; più è tempestivo, migliore è la prognosi:

• Stadio IA:
  • Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è di circa il 97%.
  • La sopravvivenza a 10 anni è di circa il 95%.
• Stadio IB:
  • Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è di circa il 92%.
  • La sopravvivenza a 10 anni è di circa l’86%.
• Stadio IIA:
  • Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è di circa l’81%.
  • La sopravvivenza a 10 anni è di circa il 67%.
• Stadio IIB:
  • Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è di circa il 70%.
  • La sopravvivenza a 10 anni è di circa il 57%.
• Stadio IIC:
  • Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è di circa il 53%.
  • La sopravvivenza a 10 anni è di circa il 40%.
• Stadio IIIA:
  • Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è di circa il 78%.
  • La sopravvivenza a 10 anni è di circa il 68%.
• Stadio IIIB:
  • Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è di circa il 59%.
  • La sopravvivenza a 10 anni è di circa il 43%.
• Stadio IIIC:
  • Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è di circa il 40%.
  • La sopravvivenza a 10 anni è di circa il 24%.
• Stadio IV:
  • Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è compreso tra il 15% e il 20%.
  • La sopravvivenza a 10 anni è di circa il 10% al 15%. Le prospettive sono migliori se la diffusione è limitata a pelle e linfonodi distanti piuttosto che ad altri organi e se il livello ematico di lattato deidrogenasi (LDH) è normale.

Cura

Il trattamento del melanoma subungueale ha l’obiettivo primario di eradicare il tumore minimizzando, laddove possibile, l’impatto funzionale ed estetico sulla mano o sul piede. Il piano terapeutico è multidisciplinare e dipende strettamente dallo stadio della malattia, dallo spessore della lesione e dall’eventuale coinvolgimento dei linfonodi.

Chirurgia conservativa e radicale

La chirurgia rappresenta la terapia di prima linea. In passato, l’approccio standard prevedeva l’amputazione immediata della falange colpita. Oggi, grazie a una diagnosi più precoce, si predilige quando possibile la chirurgia “funzionale” o conservativa. Questa consiste nell’escissione locale ampia della matrice e del letto ungueale, seguita spesso da un innesto cutaneo, preservando la lunghezza del dito.

Tuttavia, in casi più avanzati o quando il tumore ha già invaso l’osso o i tessuti profondi, l’amputazione a livello dell’articolazione rimane la scelta più sicura per garantire la completa rimozione dei margini tumorali.

Gestione dei linfonodi

Se il melanoma presenta uno spessore superiore a una certa soglia (generalmente 0,8 mm) o se sono presenti segni di ulcerazione, si procede con la biopsia del linfonodo sentinella. Questa procedura permette di verificare se le cellule tumorali hanno iniziato a diffondersi attraverso il sistema linfatico. In caso di positività, il piano di cura viene integrato con terapie sistemiche per ridurre il rischio di metastasi a distanza.

Terapie sistemiche e innovative

Per i casi in stadio avanzato o metastatico, la ricerca oncologica ha fatto passi da gigante, introducendo opzioni che hanno radicalmente cambiato la prognosi:

• Immunoterapia: Utilizza farmaci (come gli inibitori di PD-1 o LAG-3) che stimolano il sistema immunitario del paziente a riconoscere e distruggere le cellule del melanoma. Viene spesso impiegata come terapia adiuvante (dopo l’intervento) per prevenire recidive.
• Terapia a bersaglio molecolare: Se il tumore presenta specifiche mutazioni genetiche (come BRAF o KIT, quest’ultima più frequente nei melanomi acrali), possono essere utilizzati farmaci mirati che bloccano i segnali di crescita cellulare.
• Radioterapia: Viene considerata meno frequentemente, principalmente a scopo palliativo o in situazioni cliniche particolari dove la chirurgia non è praticabile, pur considerando i possibili effetti collaterali localizzati.

Stile di vita e monitoraggio

Dopo il trattamento, il monitoraggio costante è essenziale. Il paziente deve sottoporsi a controlli dermatologici periodici e all’autopalpazione delle stazioni linfonodali. Sebbene il melanoma subungueale non sia causato direttamente dal sole, una protezione solare adeguata e la cura generale della pelle rimangono pilastri della prevenzione oncologica. È inoltre fondamentale mantenere uno stile di vita sano per sostenere il sistema immunitario durante e dopo le terapie farmacologiche.

Fonti e bibliografia

• cancer.org
• Subungual Melanoma – Rosalind J. Mole; Duncan N. MacKenzie.