Introduzione
Per prolasso uterino s’intende la discesa dell’utero dalla sua normale sede nella piccola pelvi, verso il basso, all’interno del canale vaginale, fino a fuoriuscire dal vestibolo della vagina nei casi più gravi.
L’origine di questo disturbo va ricercata in un indebolimento del pavimento pelvico, una struttura che è deputata al sostegno di organi come
- utero,
- vescica,
- intestino retto
e per questo motivo talvolta il prolasso uterino si può associare anche ad un prolasso vescicale e/o rettale.
È una condizione che colpisce prevalentemente le donne in post menopausa e si manifesta in genere con
- sensazione di peso e fastidio a livello inguinale,
- disturbi durante i rapporti sessuali,
- difficoltà minzionali, fino all’incontinenza urinaria nei casi più gravi.
Il trattamento varia a seconda del grado di prolasso;
- un primo approccio, utile per prevenire o rallentare la progressione prevede l’esecuzione della ginnastica per il rinforzo del pavimento pelvico (molto noti sono ad esempio gli esercizi di Kegel).
- Nei casi più avanzati e sintomatici può invece essere indicato il ricorso ad un intervento chirurgico.
In alcuni casi è possibile invertire la progressione del prolasso attraverso la pratica regolare e costante di specifici esercizi in grado di rafforzare i muscoli del pavimento pelvico, mentre in altre donne i sintomi e la gravità tendono ad aumentare nel tempo e con l’età, rendendo indispensabile un approccio medico più incisivo e talvolta chirurgico.
Un prolasso non è un disturbo in grado di esporre al rischio di vita la paziente, ma può avere un impatto molto profondo in termini di disagio, dolore e ripercussioni psicologiche.
Apparato riproduttore femminile, al centro è presente l’utero, collegato alle ovaie attraverso le tube di Falloppio.
Cause
Il pavimento pelvico è una struttura composta da muscoli, legamenti e tessuto connettivo che svolge principalmente due funzioni:
- sostiene organi come l’utero, la vescica, l’intestino retto,
- permette il passaggio dell’uretra, del canale vaginale e dell’ultima parte del retto.
Il prolasso degli organi pelvici si verifica quando il pavimento pelvico s’indebolisce e non è più in grado di fornire un adeguato supporto.
Se le strutture muscolo-ligamentose che compongono il pavimento pelvico vengono lese o cedono è probabile che venga meno la loro funzione di sostegno nei confronti degli organi pelvici con una conseguente loro discesa verso il basso.
Il prolasso uterino consiste nello scivolamento verso il basso dell’utero e nel suo conseguente ingresso all’interno della vagina; può assumere vari gradi e nelle forme più avanzate può uscire dal vestibolo della vagina ed essere visibile all’esterno.
Vista l’origine condivisa della causa che sta alla base di questi disturbi è possibile che si manifestino in associazione due o più delle seguenti patologie:
- Isterocele: prolasso uterino,
- Cistocele: prolasso vescicale in cui la vescica scende verso il basso nel canale uretrale,
- Rettocele: prolasso rettale, discesa dell’ultima parte dell’intestino,
- Enterocele: discesa di anse intestinali che vanno a spingere contro la parete posteriore della vagina indebolita e possono sporgere al suo interno.
L’indebolimento dei muscoli e dei legamenti che compongono in pavimento pelvico è principalmente riconducibile alle seguenti cause:
- Fattori traumatici: come ad esempio lesioni che si possono verificare durante un parto vaginale oppure in seguito ad interventi chirurgici in sede pelvica.
- Fattori endocrino-metabolici: in particolare la carenza di estrogeni che si verifica in menopausa porta ad un indebolimento di queste strutture.
- Eccessiva pressione intra-addominale: che può essere causata ad esempio da
- Ridotta attività fisica ed allettamento: inducono un indebolimento delle fibre muscolari del pavimento pelvico che può contribuire all’insorgenza di questi disturbi
- Gravidanza e parto (soprattutto nel caso di bambini di peso elevato).
- Un lavoro che richieda di sollevare carichi pesanti.
- Familiarità.
Sintomi
I sintomi che si manifestano in corso di prolasso uterino comprendono:
- senso di pesantezza pelvica,
- percezione del movimento di visceri in sede inguinale, soprattutto durante i cambi di posizione,
- tumefazione genitale e fuoriuscita dell’utero dalla vagina,
- fastidio o dolore durante i rapporti sessuali,
- minzione incompleta, aumentata frequenza e incontinenza urinaria da sforzo (a seguito di tosse, starnuti, sforzi, …),
- difficoltà ad evacuare.
Il sintomo più eclatante del prolasso uterino di grado avanzato è la sporgenza dell’utero dalla vagina. Nei casi più lievi questo non si verifica, ma può venire riportata la percezione della presenza di un corpo estraneo in sede inguinale oppure un senso di pesantezza o fastidio pelvico. Questo disagio si può accentuare con la stazione eretta, durante il cammino, nei cambi di posizione o durante l’attività sessuale.
I sintomi urologici sono comuni e si manifestano attraverso
- l’incapacità di svuotare completamente la vescica durante la minzione
- oppure, al contrario, l’incontinenza urinaria.
È importante ricordare che nei casi di prolasso uterino di grado lieve la condizione può anche essere asintomatica.
Complicanze e patologie associate
Una complicanza che si può verificare in corso di prolasso uterino è l’ulcera vaginale: la sporgenza dell’utero all’interno della vagina determina infatti un’irritazione cronica delle pareti vaginali che può portare nel tempo alla formazione di un’ulcera. L’ulcera può dare segno di sé con il sanguinamento e potrebbe andare incontro ad infezione.
L’incompleto svuotamento vescicale può dare origine a cistiti ricorrenti.
L’indebolimento del pavimento pelvico predispone allo sviluppo, talvolta contemporaneo di:
- prolasso vescicale,
- prolasso rettale.
Diagnosi
Il percorso diagnostico per il prolasso uterino è finalizzato non solo a confermare la discesa dell’organo, ma anche a quantificarne la gravità e a valutare l’eventuale coinvolgimento di altri comparti pelvici (vescica e retto).
Valutazione clinica e anamnesi
La diagnosi inizia con un’anamnesi approfondita, durante la quale il medico indaga la storia ostetrica della paziente (numero di gravidanze e modalità del parto), la presenza di patologie croniche che aumentano la pressione addominale (come stipsi o tosse cronica) e l’impatto dei sintomi sulla qualità della vita e sulla funzione sessuale.
L’esame obiettivo ginecologico resta il cardine della diagnosi. Per una corretta stadiazione, il medico utilizza oggi il sistema **POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification)**, un metodo standardizzato che permette di misurare con precisione millimetrica il grado di discesa di diversi punti della parete vaginale rispetto all’imene. Durante la visita, alla paziente può essere chiesto di:
- Eseguire la manovra di Valsalva (una spinta addominale simile a quella necessaria per evacuare) per rendere evidente il massimo grado di prolasso.
- Essere visitata in posizione eretta, poiché la forza di gravità può accentuare il difetto che in posizione distesa potrebbe apparire meno grave.
Esami funzionali e imaging
In presenza di sintomi urinari o defecatori, la diagnosi viene integrata con accertamenti specifici:
- Valutazione del residuo post-minzionale (PVR): misurazione del volume di urina che rimane in vescica dopo la minzione, utile per escludere ritenzioni ostruttive.
- Esame urodinamico: indicato se il prolasso è associato a incontinenza urinaria o a disturbi dello svuotamento vescicale, per pianificare correttamente l’eventuale intervento.
- Ecografia pelvica o transperineale: permette di visualizzare l’anatomia dei muscoli elevatori dell’ano e di escludere masse pelviche concomitanti.
- Risonanza Magnetica (RM) dinamica: sebbene raramente necessaria per i casi semplici, è fondamentale nei prolassi complessi o recidivanti per studiare simultaneamente tutti i comparti pelvici durante la spinta.
Trattamento
L’obiettivo principale della cura è il miglioramento dei sintomi e della qualità della vita. La scelta terapeutica non dipende solo dal grado anatomico del prolasso, ma soprattutto dalle condizioni generali della paziente, dal desiderio di mantenere la funzione sessuale o la fertilità e dall’entità del disagio percepito.
Le opzioni terapeutiche includono:
- Approccio conservativo (osservazione e stile di vita).
- Riabilitazione del pavimento pelvico.
- Dispositivi meccanici (pessari).
- Chirurgia riparativa o correttiva.
Riabilitazione e terapia conservativa
Nelle forme iniziali o lievemente sintomatiche, la prima linea di trattamento è la riabilitazione. Gli esercizi di Kegel sono fondamentali per rinforzare i muscoli di sostegno. Il protocollo moderno prevede spesso l’ausilio di un fisioterapista specializzato che può integrare gli esercizi con il biofeedback (per aiutare la paziente a identificare i muscoli corretti) o la stimolazione elettrica funzionale.
Nelle donne in post-menopausa, la somministrazione locale di estrogeni (creme, ovuli o anelli vaginali) è spesso raccomandata per migliorare il trofismo dei tessuti vaginali, riducendo le ulcerazioni e preparando i tessuti a un eventuale intervento chirurgico.
I pessari vaginali
Il pessario è un dispositivo in silicone, disponibile in varie forme e misure, che viene inserito in vagina per sostenere l’utero. Rappresenta un’ottima alternativa alla chirurgia per donne che presentano controindicazioni all’anestesia, che desiderano posticipare l’intervento o che preferiscono un approccio non invasivo. Richiede una manutenzione periodica (pulizia e controllo delle mucose) per evitare infezioni o erosioni delle pareti vaginali.
Opzioni chirurgiche
Quando il trattamento conservativo non è sufficiente, si ricorre alla chirurgia. Oggi la tendenza è verso approcci minimamente invasivi (laparoscopici o robotici) che garantiscono tempi di recupero più rapidi. Le principali strategie includono:
- Interventi di sospensione (isteropessi): mirano a riportare l’utero nella sua posizione naturale utilizzando i legamenti della paziente o reti sintetiche/biologiche. Questo approccio è “organ-sparing” (conserva l’utero).
- Isterectomia: l’asportazione dell’utero è stata a lungo il trattamento standard, ma oggi l’isterectomia viene valutata caso per caso, spesso associata alla ricostruzione dei supporti vaginali per prevenire il prolasso della cupola vaginale.
- Chirurgia obliterativa (Colpocleisi): riservata a pazienti anziane con gravi comorbidità che non hanno più rapporti sessuali; consiste nella chiusura parziale o totale del canale vaginale per eliminare definitivamente la fuoriuscita degli organi.
Stile di vita e gestione quotidiana
Il successo di qualsiasi trattamento dipende drasticamente dalla gestione dei fattori di rischio. È essenziale:
- Mantenere un peso corporeo ottimale per ridurre il carico gravitazionale sul pavimento pelvico.
- Trattare tempestivamente la stipsi cronica per evitare sforzi eccessivi durante l’evacuazione.
- Evitare il sollevamento ripetitivo di carichi pesanti.
- Smettere di fumare per prevenire la tosse cronica e il deterioramento del collagene nei tessuti.
Prevenzione
La prevenzione del prolasso uterino nelle donne predisposte si basa sull’adozione dei seguenti accorgimenti:
- Praticare con costanza gli esercizi di Kegel che aiutano a rinforzare il pavimento pelvico.
- Diminuzione del peso corporeo in caso di sovrappeso.
- Seguire una alimentazione equilibrata e ricca di fibra per evitare la stitichezza.
- Evitare di compiere sforzi che determinino un importante aumento della pressione intra-addominale come il sollevamento di pesi eccessivi.
- Smettere di fumare e, in caso di malattie respiratorie, controllare la tosse attraverso specifici farmaci.
