Prolasso della vescica (cistocele): sintomi, cause e cura

Introduzione

Con il termine prolasso, in campo medico, si intende il dislocamento di un organo dalla sua sede naturale verso il basso, a causa dell’indebolimento delle strutture di supporto dell’organo. Generalmente il prolasso interessa gli organi pelvici (utero, retto e vescica).

Il prolasso vescicale (o cistocele) è una condizione medica della donna caratterizzata dalla discesa della vescica dalla sua sede naturale, verso la vagina. Questa situazione determina clinicamente la comparsa di sintomi quali:

• sensazione soggettiva di corpo estraneo,
• difficoltà ad urinare,
• dolore pelvico.

Il prolasso è una patologia che interessa prevalentemente le donne in età post-menopausale, poiché legato all’indebolimento delle strutture fisiologiche che mantengono la vescica in sede. Sebbene il più delle volte il prolasso non sia una patologia gravemente disabilitante, è una condizione medica importante perché:

• interessa circa il 50% delle donne che hanno partorito, ma solo il 10-20% di queste lamenta disturbi,
• può essere responsabile dell’insorgenza di sintomi imbarazzanti o sgradevoli,
• nelle fasi avanzate può dare una sintomatologia molto invalidante, tanto che può essere necessaria l’esecuzione di un intervento chirurgico di riposizionamento della vescica.

In assenza di sintomi, o quando il prolasso è lieve e non è causa di disturbi significativi, potrebbe non essere necessario alcun trattamento, ma apportare alcune modifiche allo stile di vita permette in genere di dare sollievo e rallentarne la progressione; si consiglia quindi di:

• smettere di fumare,
• perdere peso se necessario,
• praticare regolare attività fisica,
• praticare regolarmente esercizi di rinforzo sul pavimento pelvico.

Quando questo approccio non fosse sufficiente, va affiancato a trattamenti più incisivi, tra cui ricordiamo:

• trattamento ormonale,
• pessari vaginali,
• chirurgia.

Il trattamento di prima scelta dipende dalla tipologia e dalla gravità del prolasso, soppesati insieme ai sintomi e allo stato di salute generale.

Anatomia

La pelvi è una regione che racchiude molti organi ravvicinati, a causa della sua ristrettezza anatomica, mantenuti nella loro sede grazie a numerosi mezzi di fissità (muscoli, legamenti, fasce e addensamenti di tessuto connettivo).

Questi mantengono gli organi ivi presenti sospesi ed evitano che, per gravità, scendano verso il basso. La vescica, uno degli organi pelvici, è situata

• posteriormente all’osso pubico
• ed anteriormente all’utero (sito posteriormente e superiormente) e alla vagina (sita posteriormente e inferiormente).

La vescica e la vagina contraggono intimi rapporti, tanto che la parete posteriore della vescica e la parete anteriore della vagina sono separate da un esiguo spazio costituito da tessuto connettivo fortemente addensato, noto come setto vescico-vaginale, che costituisce un importante mezzo di fissità della vescica, contribuendo a mantenerla nella sua posizione.

In figura sono evidenziati i due reni, la vescica e gli ureteri che li collegano;
anteriormente è riconoscibile l’apparato genitale femminile (iStock.com/Nerthuz)

Causa

Il momento patogenetico principale è rappresentato dall’indebolimento delle strutture di sostegno della pelvi; quando questo accade la vescica, perdendo il suo supporto, tenderà a dislocare verso il basso. Data la sua posizione anatomica, la vescica premerà sulla parete anteriore della vagina, altrettanto indebolita, fino a protrudere al suo interno.

Fattori di rischio

Numerosi fattori possono essere alla base dell’insorgenza del prolasso, agendo prevalentemente in maniera lenta e progressiva e sottoponendo le varie strutture di supporto a microtraumatismi cronici, sfiancandole, fino ad una degenerazione pressoché completa.

Solitamente concomita la presenza di più fattori di rischio, ma non è detto che la loro presenza determini necessariamente l’insorgenza del prolasso.

Complessivamente è possibile individuare:

• fattori predisponenti, ossia fattori persistenti che predispongono all’insorgenza del prolasso perché in grado di indebolire le le strutture di supporto;
• fattori scatenanti, ossia fattori cronici o acuti che, in presenza di condizioni favorenti, possono scatenare il prolasso, perché aumentano la pressione nell’addome, sovraccaricando le strutture di sostegno già indebolite.

Fattori predisponenti

• Parti vaginali plurimi: questo è il fattore di rischio principale, il parto rappresenta infatti un evento traumatico per le strutture pelviche (soprattutto per i parti di feti macrosomici, ossia più grandi della media), pertanto maggiore è il numero di parti, maggiore è il rischio che si sviluppi il prolasso.
• Età avanzata: con l’età fisiologicamente tutti i tessuti perdono collagene e si indeboliscono, allo stesso modo possono indebolirsi i mezzi di fissità pelvici.
• Menopausa: gli estrogeni contribuiscono a mantenere la tonicità delle strutture muscolari pelviche, la robustezza dei mezzi di fissità e la trofia dei genitali; con la menopausa si registra una brusca caduta del tasso estrogenico, con atrofia progressiva delle suddette strutture.
• Fattori genetici: è possibile che la genetica possa giocare un ruolo predisponente importante.
• Isterectomia (asportazione dell’utero): l’utero è un organo che contribuisce a mantenere la vescica nella sua sede, la sua asportazione potrebbe favorire un prolasso.

Fattori scatenanti

• Sforzi: sforzi fisici eccessivi e prolungati possono sovraccaricare le strutture di supporto pelvico.
• Obesità: il peso elevato, soprattutto il grasso che si accumula sulla circonferenza addominale, può favorire l’indebolimento delle strutture.
• Patologie polmonari (come BPCO, enfisema): le malattie polmonari croniche che presuppongono la tosse cronica possono determinare un aumento della pressione addominale, favorendo il prolasso degli organi pelvici.
• Stipsi cronica: la stipsi cronica, associata a sforzi evacuativi notevoli, può essere responsabile dell’umento eccessivo della pressione addominale.
• Lavori che prevedono di rimanere per molte ore in piedi possono gravare eccessivamente sulle strutture pelviche.

Stadiazione

In base all’entità del dislocamento della vescica, il prolasso può essere classificato in 4 gradi:

Sintomi

Il prolasso vescicale nel I stadio tende ad essere asintomatico, ma negli stadi avanzati la sintomatologia può essere molto intensa e sgradevole. Solitamente tanto più avanzato è lo stadio, tanto maggiore è la sintomatologia. Spesso i sintomi possono essere accusati dopo sforzi fisici, o colpi di tosse.

• Sensazione soggettiva di corpo estraneo in vagina: solitamente è il primo sintomo percepito, già a partire dal secondo stadio. Questa sensazione può essere percepita come un senso di pressione in sede pelvica, o come una palla che spinge in vagina, prevalentemente in seguito a colpi di tosse, sforzi, defecazione, o qualsiasi manovra che favorisca l’aumento della pressione intraddominale.
• Sensazione di avere la vagina umida, o prurito vaginale.
• Protrusione di parte delle vescica all’esterno, percepibile come una massa soffice e talvolta sanguinante.
• Dispareunia: dolore durante i rapporti sessuali.
• Dolore o fastidio pelvico: solitamente dopo sforzi fisici (sollevamento pesi, o nei casi avanzati, anche dopo lunghe passeggiate).
• Disuria: difficoltà ad urinare (ad iniziare la minzione, o durante la minzione).
• Residuo vescicale: sensazione di vescica non completamente vuota dopo la minzione.
• Incontinenza urinaria da sforzo: si verifica la perdita di urine dopo sforzi di entità variabile (tosse, sollevamento pesi).
• Ritenzione urinaria acuta: impossibilità a svuotare la vescica, condizione grave che se non curata rapidamente può sfociare in insufficienza renale..
• Infezioni ricorrenti delle vie urinarie.
• Dolore lombare (raro).
• Difficoltà alla defecazione.

Prognosi

Il prolasso vescicale è una patologia cronica, generalmente progressiva (cioè che non tende a peggiorare gradualmente nel tempo); in altre parole è possibile che da un prolasso di basso grado, con l’avanzare dell’età e con il persistere dei fattori di rischio, si possa passare a prolassi di alto grado.

Inoltre il prolasso vescicale può essere associato anche al prolasso uterino o rettale, i quali possono essere a loro volta essere associati ad altri sintomi più marcati (per esempio il prolasso rettale può essere la causa di una stipsi cronica ostinata). Pertanto è molto importante rivolgersi al medico quando compaiono uno o più di questi sintomi, per cercare di individuare una soluzione al problema, o per rallentare la progressione.

Diagnosi

La diagnosi del prolasso vescicale è un processo multidisciplinare che mira non solo a confermare la presenza della patologia, ma anche a quantificarne l’impatto sulla qualità della vita e sulla funzionalità urinaria. Il percorso diagnostico moderno si basa su un approccio clinico standardizzato integrato da tecnologie di imaging dinamico.

Esame obiettivo e stadiazione

Il pilastro della diagnosi rimane la visita uroginecologica. Durante l’esame, il medico valuta la posizione degli organi pelvici sia a riposo che sotto sforzo (invitando la paziente a tossire o a eseguire una manovra di spinta simile a quella del parto).

Attualmente, il consenso scientifico internazionale raccomanda l’uso del sistema **POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification)**. Questo metodo oggettivo prevede la misurazione precisa (in centimetri) di diversi punti della parete vaginale rispetto all’imene, consentendo una stadiazione accurata e riproducibile nel tempo. Questo sistema è fondamentale per monitorare la progressione della patologia e valutare oggettivamente i risultati dei trattamenti intrapresi.

Indagini strumentali e funzionali

Sebbene la diagnosi sia prevalentemente clinica, alcune indagini strumentali sono essenziali per personalizzare la strategia terapeutica:

• Ecografia transperineale dinamica: è diventata uno standard per la valutazione del pavimento pelvico. Consente di visualizzare in tempo reale il movimento della vescica e dell’uretra durante la spinta, permettendo di identificare eventuali difetti nascosti o “avulsioni” dei muscoli elevatori dell’ano.
• Esame urodinamico completo: non è indicato per tutte le pazienti, ma diventa fondamentale in presenza di sintomi complessi o quando si sospetta un’incontinenza urinaria occulta (che potrebbe manifestarsi solo dopo la correzione chirurgica del prolasso). Serve a studiare come la vescica immagazzina ed espelle l’urina.
• Valutazione del residuo post-minzionale: eseguita tramite una semplice ecografia dopo che la paziente ha urinato, serve a verificare se la vescica si svuota correttamente, prevenendo il rischio di infezioni ricorrenti.
• Esame delle urine e urinocoltura: necessario per escludere infezioni attive che potrebbero simulare o aggravare i sintomi del prolasso.

In casi selezionati di prolassi complessi che coinvolgono più compartimenti (vescica, utero e retto), può essere richiesta una **Risonanza Magnetica (RM) dinamica del pavimento pelvico**, che offre una visione anatomica dettagliata di tutte le strutture di sostegno.

Cura e rimedi

L’obiettivo principale della cura non è solo il riposizionamento anatomico della vescica, ma il ripristino delle normali funzioni urinarie e sessuali e il miglioramento della qualità della vita. Le opzioni terapeutiche seguono un approccio “a gradini”, partendo dalle soluzioni meno invasive.

Approccio conservativo e stile di vita

Per i gradi lievi (I e II) o per le pazienti che non possono o non desiderano l’intervento chirurgico, la terapia conservativa è il trattamento d’elezione.

• Riabilitazione del pavimento pelvico: rimane la prima linea di trattamento. Comprende gli esercizi di Kegel, spesso integrati da biofeedback (per aiutare la paziente a identificare i muscoli corretti) e stimolazione elettrica funzionale. La guida di un fisioterapista specializzato è cruciale per garantire l’efficacia degli esercizi.
• Terapia estrogenica locale: l’applicazione vaginale di creme o ovuli a base di estrogeni è raccomandata per le donne in post-menopausa. Gli estrogeni migliorano lo spessore e l’elasticità dei tessuti vaginali, offrendo un miglior supporto alla vescica e riducendo sintomi come secchezza e bruciore.
• Pessario vaginale: è un dispositivo in silicone di varie forme (anello, cubo o “a ciambella”) che, inserito in vagina, sostiene meccanicamente la vescica. I modelli moderni sono progettati per essere gestiti autonomamente dalla paziente, che può imparare a inserirli e rimuoverli, riducendo drasticamente il rischio di irritazioni o infezioni.

Trattamento chirurgico

La chirurgia viene proposta quando il prolasso è sintomatico e le terapie conservative non hanno dato i risultati sperati. Le tecniche moderne tendono a essere mini-invasive:

• Chirurgia riparativa con tessuti nativi: prevede la plicatura e il rinforzo dei tessuti della paziente stessa tramite via vaginale (colporrafia anteriore). È l’approccio tradizionale, efficace e con tempi di recupero rapidi.
• Chirurgia con protesi (Mesh): l’uso di reti sintetiche è oggi riservato a casi selezionati di recidiva o prolassi molto gravi, a causa dei potenziali rischi di erosione. Le linee guida attuali suggeriscono estrema cautela e l’utilizzo solo da parte di chirurghi esperti in centri specializzati.
• Sacropessia (Laparoscopica o Robotica): è considerata il “gold standard” per i prolassi complessi. Utilizzando piccole incisioni addominali, la vescica e la vagina vengono ancorate a un legamento robusto dell’osso sacro tramite una rete. L’assistenza robotica permette una precisione millimetrica e un ritorno alle normali attività molto rapido.

Importanza dello stile di vita

Il successo di qualsiasi trattamento, sia conservativo che chirurgico, dipende fortemente dalla gestione dei fattori di rischio. La gestione del peso corporeo è cruciale: la perdita di peso anche moderata riduce significativamente la pressione intraddominale che grava sul pavimento pelvico.

Altrettanto importante è il trattamento della stitichezza cronica tramite una dieta ricca di fibre e un’adeguata idratazione, per evitare gli sforzi eccessivi durante l’evacuazione. Alle pazienti viene inoltre consigliato di evitare il sollevamento di carichi pesanti e di smettere di fumare, poiché la tosse cronica legata al fumo è uno dei principali nemici della tenuta dei tessuti pelvici.

Prevenzione

Per prevenire il prolasso vescicale, soprattutto per le donne con fattori di predisposizione importanti (componente genetica, numero elevati di parti, …) è possibile intervenire preventivamente sui fattori scatenanti:

• riduzione del peso corporeo, con attività aerobica moderata,
• evitare di sollevare pesi,
• evitare sforzi fisici intensi,
• evitare di stare troppe ore in piedi ferme,
• alimentazione ricca di fibre, per evitare la stitichezza,
• evitare la tosse cronica, con gli opportuni trattamenti per la malattia polmonare eventualmente presente,
• rinforzare il pavimento pelvico con gli esercizi di Kegel.