Prolasso rettale: sintomi, cause ed intervento

Introduzione

Il prolasso rettale consiste nella dislocazione dell’intestino retto, o di una parte di esso, dalla sua normale sede, con una conseguente discesa dei tessuti verso il basso; in parole più semplici, si tratta di una condizione in cui l’intestino retto arriva a sporgere fuori dall’ano.

Esistono diversi tipi di prolasso e lo spettro della gravità che può assumere è quindi ampiamente variabile.

È una condizione che si manifesta più frequentemente in età avanzata e mostra una maggiore incidenza nelle donne rispetto agli uomini, anche se di fatto chiunque può esserne colpito. I sintomi principali comprendono la presenza di:

• fastidio e dolore,
• perdite mucose,
• sanguinamento,
• sensazione frequente di dover evacuare,
• prurito,
• incontinenza fecale,
• protrusione di tessuti rettali dall’ano.

I trattamenti disponibili sono moltissimi e l’approccio più indicato viene scelto in base a

• caratteristiche del paziente,
• gravità,
• tipologia di prolasso.

Definizione e tipologie di prolasso

Il prolasso rettale è la discesa verso il basso dell’intestino retto o di una sua parte con conseguente fuoriuscita dalla sua normale sede. L’intestino retto corrisponde all’ultima parte del canale intestinale, ha una lunghezza di circa 12 cm e si trova tra il sigma e l’ano.

È composto da tre diversi strati o tonache:

• Muscosa: è lo strato più interno, a contatto con il lume del canale intestinale.
• Sottomucosa: tessuto particolarmente lasso che si trova al di sotto della mucosa.
• Muscolare: strato composto da fasci di muscolatura.

A seconda degli strati di tessuto rettale prolassato è possibile distinguere:

• Prolasso rettale completo: protrusione verso il basso di mucosa, sottomucosa e strato muscolare. Si verifica più frequentemente in età avanzata.
• Prolasso rettale parziale o mucoso: si ha la discesa della sola tonaca mucosa. Compare in età più giove rispetto al precedente e può associarsi alla presenza di emorroidi prolassanti.

A seconda dell’entità della discesa dei tessuti si parla di:

• Prolasso esterno: in cui il retto fuoriesce dall’ano.
• Prolasso interno o intussuscezione: in cui i tessuti prolassati scorrono sulle porzioni più distali e fisse del retto e/o del canale anale e restano contenuti al loro interno.

Il prolasso rettale si può verificare in entrambi i sessi ed in tutte le età, ma risulta essere più frequente nelle donne e in età avanzata, probabilmente a causa della maggiore compromissione delle strutture di sostegno del pavimento pelvico.

Cause

Sia nel prolasso rettale completo che in quello mucoso è possibile riscontrare un indebolimento del pavimento pelvico. Questa struttura è di fondamentale importanza nel garantire il sostegno e il normale posizionamento di organi come il retto, la vescica, l’uretra e, nella donna, l’utero.

È costituito da un insieme di muscoli, legamenti e tessuto connettivo posti alla base della cavità addominale. Queste strutture possono andare incontro a delle alterazioni che rendono più difficile l’esecuzione della normale funzione di sostegno con conseguente abbassamento degli organi e dei tessuti che non risultano più essere sostenuti in maniera adeguata.

Le cause dell’indebolimento del pavimento pelvico non sono del tutto note, ma situazioni come

• invecchiamento,
• traumi da parto,
• interventi chirurgici in sede pelvica,
• predisposizione genetica

sembrano giocare un ruolo importante nell’insorgenza di questo disturbo.

Fattori di rischio

• Aumentata pressione intra-addominale, che può essere dovuta a
  • stipsi cronica con sforzi evacuativi intensi e prolungati,
  • obesità,
  • gravidanze.
• Precedente intervento chirurgico in sede pelvica o traumi da parto, che possono causare lesioni delle strutture che offrono sostegno al retto, come i legamenti o la muscolatura del pavimento pelvico.
• Malattie neurologiche o compromissione dei nervi:
  • lesioni del midollo spinale (dovute ad esempio a tumori, ernia del disco, infortuni),
  • neuropatie,
  • miopatie.

Nel bambino esistono alcune specifiche condizioni che si associano ad una maggiore frequenza di prolasso rettale:

• sindrome di Ehlers-Danlos,
• malattia di Hirschsprung,
• megacolon congenito.

Sintomi

I sintomi e i segni che si possono presentare in corso di prolasso rettale sono diversi e variano a seconda del grado e del tipo di prolasso; le manifestazioni più comuni comprendono:

• prurito,
• dolore,
• sanguinamento,
• ulcerazione della mucosa,
• perdite mucose,
• senso di evacuazione incompleta,
• protrusione dei tessuti del retto al di fuori del canale anale,
• incontinenza fecale.

Il sintomo più evidente in assoluto del prolasso rettale esterno è sicuramente la fuoriuscita dei tessuti del retto dal canale anale; ciò si verifica inizialmente durante l’evacuazione, mentre al termine dello sforzo il retto può rientrare spontaneamente in sede. Altre volte invece può essere necessario ricorrere al suo riposizionamento manuale.

Il prolasso si può accompagnare ad un senso di evacuazione incompleta, con tentativi di defecare frequenti, ma infruttuosi. Altri sintomi sono invece comuni a quelli delle emorroidi come

• prurito,
• maggiore produzione di muco,
• sanguinamento,
• presenza di ulcere.

Può insorgere anche incontinenza fecale, soprattutto nelle forme complete di prolasso.

Progressione e complicanze

Il prolasso rettale inizialmente si può presentare soltanto durante la defecazione o in altre situazioni che determinano un aumento della pressione intra-addominale come uno starnuto o un colpo di tosse.

Nelle fasi più avanzate può accadere che si verifichi spontaneamente, anche a causa del semplice mantenimento della stazione eretta, fino a diventare cronico e risultare quindi costantemente presente.

È possibile che nella porzione di retto prolassata venga compromessa la circolazione sanguigna e si verifichi la necrosi dei tessuti; questa è comunque un’evenienza piuttosto rara, ma qualora si manifesti evoca un dolore molto intenso e necessita di un intervento chirurgico.

L’indebolimento del pavimento pelvico è causa di altre patologie comuni che interessano questo distretto come ad esempio:

• Cistocele: discesa della base della vescica al di sotto del piano pubo-coccigeo.
• Prolasso uterino: discesa dell’utero di grado variabile. Può rimanere contenuto nel canale vaginale nelle forme di basso grado o sporgere al di fuori di esso quando la patologia è in uno stadio più avanzato.
• Rettocele: consiste nella protrusione della parete anteriore del retto all’interno della vagina.

Diagnosi

Per porre diagnosi di prolasso rettale nelle forme conclamate è sufficiente sottoporsi ad una visita proctologica, in cui verrà eseguito un esame fisico del retto. Talvolta il medico può richiedere al paziente di eseguire la manovra del ponzamento, che consiste nel contrarre la parete addominale e il diaframma come durante lo sforzo dell’evacuazione, al fine di evidenziare il prolasso.

L’esame fisico del retto permette anche di rivelare la presenza di eventuali ulcerazioni della mucosa, sanguinamenti o altre patologie associate al prolasso rettale.

La ricerca di condizioni scatenanti il prolasso, come alterazioni anatomiche particolari, o la diagnosi differenziale con altre patologie del distretto pelvico può richiedere l’esecuzione di alcuni esami.

• Ano-rettoscopia: permette di diagnosticare un prolasso interno.
• Colonscopia e clisma opaco.
• Defecografia: oltre a dimostrare la presenza di un prolasso interno può rivelare concomitanti patologie come il rettocele, il cistocele o l’enterocele.
• Manometria ano-rettale: permette di valutare la funzionalità degli sfinteri anali e viene eseguita soprattutto in previsione di un intervento chirurgico riparativo.

Diagnosi differenziale

Alcune patologie del distretto ano-rettale possono presentare sintomi simili a quelli del prolasso e sarà quindi necessario andarle ad escludere nella diagnosi differenziale.

In particolare le emorroidi e i polipi mucosi possono simulare il prolasso mentre l’arrossamento della mucosa potrebbe far pensare ad una proctite. Nei casi dubbi potrà essere eseguita un biopsia per escludere la proctite.

Cura e rimedi

Il trattamento del prolasso varia a seconda della tipologia e della sua gravità.

Nelle fasi iniziali e nelle forme lievi possono essere adottati dei trattamenti conservativi, volti a contrastare le cause e ritardarne la progressione. Sebbene queste misure non comportino una guarigione della patologia, possono migliorare temporaneamente i sintomi. In caso di stitichezza, ad esempio, è consigliato bere molta acqua, seguire una dieta ricca di fibre e assumere dei lassativi formanti massa.

Intervento chirurgico

Nelle forme più avanzate l’unica alternativa valida risulta essere l’intervento chirurgico, che purtroppo non esclude la possibilità di recidiva.

La maggior parte delle procedure chirurgiche per la correzione di un prolasso rettale viene eseguita in anestesia generale, anche se nei pazienti a rischio (anziani o con altre patologie) si può talvolta valutare l’anestesia epidurale o spinale

Esistono numerosi tipi di operazioni che possono essere eseguite e la scelta della metodica da adottare viene fatta dal chirurgo in base alle caratteristiche del paziente e alla tipologia del prolasso; da un punto di vista generale gli approcci possono essere classificati in due macro-categorie:

• approccio perineale,
• approccio addominale.

Per entrambi questi approcci esistono diverse tecniche chirurgiche che possono essere eseguite.

L’intervento con approccio addominale prevede l’accesso attraverso l’addome, di norma con l’obiettivo di effettuare una resezione del tratto di retto prolassato e la fissazione della porzione rimasta ai tessuti circostanti (rettopessia). Si tratta di un intervento chirurgico invasivo che viene di solito indicato per le persone più giovani e che presentano migliori condizioni di salute generale; risolve i problemi di incontinenza nella maggior parte dei pazienti ed è raramente seguito da una recidiva del prolasso.

Le procedure che prevedono un approccio perineale invece, condividono l’accesso chirurgico attraverso la zona compresa tra i genitali e l’ano; vengono utilizzate nei prolassi della sola mucosa o nelle persone più anziane e prevedono una resezione dei tessuti prolassati con successiva sutura. Si tratta di un tipo di operazione che in genere causa meno dolore e un ridotto rischio di complicanze post-operatorie (con conseguente riduzione anche della degenza ospedaliera), ma un tasso di recidiva più elevato e un risultato funzionale talvolta peggiore.

Oltre ai rischi tipici di ogni operazione chirurgica, molto raramente si possono sviluppare disturbi d’incontinenza o di stitichezza.

Fonti e bibliografia

• Dionigi R., Chirurgia, terza edizione, casa editrice Masson