Prolasso rettale: sintomi, cause ed intervento

Introduzione

Il prolasso rettale consiste nella dislocazione dell’intestino retto, o di una parte di esso, dalla sua normale sede, con una conseguente discesa dei tessuti verso il basso; in parole più semplici, si tratta di una condizione in cui l’intestino retto arriva a sporgere fuori dall’ano.

Esistono diversi tipi di prolasso e lo spettro della gravità che può assumere è quindi ampiamente variabile.

È una condizione che si manifesta più frequentemente in età avanzata e mostra una maggiore incidenza nelle donne rispetto agli uomini, anche se di fatto chiunque può esserne colpito. I sintomi principali comprendono la presenza di:

• fastidio e dolore,
• perdite mucose,
• sanguinamento,
• sensazione frequente di dover evacuare,
• prurito,
• incontinenza fecale,
• protrusione di tessuti rettali dall’ano.

I trattamenti disponibili sono diversi e l’approccio più indicato viene scelto in base a:

• caratteristiche del paziente,
• gravità,
• tipologia di prolasso.

Definizione e tipologie di prolasso

Il prolasso rettale è la discesa verso il basso dell’intestino retto o di una sua parte con conseguente fuoriuscita dalla sua normale sede. L’intestino retto corrisponde all’ultima parte del canale intestinale, ha una lunghezza di circa 12 cm e si trova tra il sigma e l’ano.

È composto da tre diversi strati o tonache:

• Muscosa: è lo strato più interno, a contatto con il lume del canale intestinale.
• Sottomucosa: tessuto particolarmente lasso che si trova al di sotto della mucosa.
• Muscolare: strato composto da fasci di muscolatura.

A seconda degli strati di tessuto rettale prolassato è possibile distinguere:

• Prolasso rettale completo: protrusione verso il basso di mucosa, sottomucosa e strato muscolare. Si verifica più frequentemente in età avanzata.
• Prolasso rettale parziale o mucoso: si ha la discesa della sola tonaca mucosa. Compare in età più giove rispetto al precedente e può associarsi alla presenza di emorroidi prolassanti.

A seconda dell’entità della discesa dei tessuti si parla di:

• Prolasso esterno: in cui il retto fuoriesce dall’ano.
• Prolasso interno o intussuscezione: in cui i tessuti prolassati scorrono sulle porzioni più distali e fisse del retto e/o del canale anale e restano contenuti al loro interno.

Il prolasso rettale si può verificare in entrambi i sessi ed in tutte le età, ma risulta essere più frequente nelle donne e in età avanzata, probabilmente a causa della maggiore compromissione delle strutture di sostegno del pavimento pelvico.

Cause

Sia nel prolasso rettale completo che in quello mucoso è possibile riscontrare un indebolimento del pavimento pelvico. Questa struttura è di fondamentale importanza nel garantire il sostegno e il normale posizionamento di organi come il retto, la vescica, l’uretra e, nella donna, l’utero.

È costituito da un insieme di muscoli, legamenti e tessuto connettivo posti alla base della cavità addominale. Queste strutture possono andare incontro a delle alterazioni che rendono più difficile l’esecuzione della normale funzione di sostegno con conseguente abbassamento degli organi e dei tessuti che non risultano più essere sostenuti in maniera adeguata.

Le cause dell’indebolimento del pavimento pelvico non sono del tutto note, ma situazioni come

• invecchiamento,
• traumi da parto,
• interventi chirurgici in sede pelvica,
• predisposizione genetica

sembrano giocare un ruolo importante nell’insorgenza di questo disturbo.

Fattori di rischio

• Aumentata pressione intra-addominale, che può essere dovuta a
  • stipsi cronica con sforzi evacuativi intensi e prolungati,
  • obesità,
  • gravidanze.
• Precedente intervento chirurgico in sede pelvica o traumi da parto, che possono causare lesioni delle strutture che offrono sostegno al retto, come i legamenti o la muscolatura del pavimento pelvico.
• Malattie neurologiche o compromissione dei nervi:
  • lesioni del midollo spinale (dovute ad esempio a tumori, ernia del disco, infortuni),
  • neuropatie,
  • miopatie.

Nel bambino esistono alcune specifiche condizioni che si associano ad una maggiore frequenza di prolasso rettale:

• sindrome di Ehlers-Danlos,
• malattia di Hirschsprung,
• megacolon congenito.

Sintomi

I sintomi e i segni che si possono presentare in corso di prolasso rettale sono diversi e variano a seconda del grado e del tipo di prolasso; le manifestazioni più comuni comprendono:

• prurito,
• dolore,
• sanguinamento,
• ulcerazione della mucosa,
• perdite mucose,
• senso di evacuazione incompleta,
• protrusione dei tessuti del retto al di fuori del canale anale,
• incontinenza fecale.

Il sintomo più evidente in assoluto del prolasso rettale esterno è sicuramente la fuoriuscita dei tessuti del retto dal canale anale; ciò si verifica inizialmente durante l’evacuazione, mentre al termine dello sforzo il retto può rientrare spontaneamente in sede. Altre volte invece può essere necessario ricorrere al suo riposizionamento manuale.

Il prolasso si può accompagnare ad un senso di evacuazione incompleta, con tentativi di defecare frequenti, ma infruttuosi. Altri sintomi sono invece comuni a quelli delle emorroidi come

• prurito,
• maggiore produzione di muco,
• sanguinamento,
• presenza di ulcere.

Può insorgere anche incontinenza fecale, soprattutto nelle forme complete di prolasso.

Progressione e complicanze

Il prolasso rettale inizialmente si può presentare soltanto durante la defecazione o in altre situazioni che determinano un aumento della pressione intra-addominale come uno starnuto o un colpo di tosse.

Nelle fasi più avanzate può accadere che si verifichi spontaneamente, anche a causa del semplice mantenimento della stazione eretta, fino a diventare cronico e risultare quindi costantemente presente.

È possibile che nella porzione di retto prolassata venga compromessa la circolazione sanguigna e si verifichi la necrosi dei tessuti; questa è comunque un’evenienza piuttosto rara, ma qualora si manifesti evoca un dolore molto intenso e necessita di un intervento chirurgico.

L’indebolimento del pavimento pelvico è causa di altre patologie comuni che interessano questo distretto come ad esempio:

• Cistocele: discesa della base della vescica al di sotto del piano pubo-coccigeo.
• Prolasso uterino: discesa dell’utero di grado variabile. Può rimanere contenuto nel canale vaginale nelle forme di basso grado o sporgere al di fuori di esso quando la patologia è in uno stadio più avanzato.
• Rettocele: consiste nella protrusione della parete anteriore del retto all’interno della vagina.

Diagnosi

Il percorso diagnostico per il prolasso rettale inizia con un’accurata valutazione clinica da parte del medico specialista (proctologo). L’obiettivo primario è distinguere tra un prolasso rettale completo, un prolasso mucoso o una semplice patologia emorroidaria, poiché gli approcci terapeutici differiscono sensibilmente.

Esame obiettivo e valutazione clinica

La diagnosi si basa in prima istanza sull’ispezione visiva e sull’esplorazione rettale. Durante la visita, viene chiesto al paziente di eseguire una manovra di ponzamento (uno sforzo simile a quello della defecazione) mentre si trova in posizione accovacciata o sul fianco. Questo permette al clinico di osservare l’entità della protrusione e la configurazione delle pieghe della mucosa, fondamentali per identificare il tipo di prolasso.

Indagini strumentali

Per mappare con precisione l’anatomia del pavimento pelvico e pianificare l’eventuale intervento, possono essere necessari i seguenti esami:

• Ano-rettoscopia o Proctoscopia: permette di visualizzare direttamente il canale anale e la parte terminale del retto, identificando prolassi interni (intussuscezione) o ulcerazioni della mucosa.
• Defeco-RM (Risonanza Magnetica Dinamica del Pavimento Pelvico): è oggi considerata l’esame d’elezione. Consente di studiare in tempo reale la dinamica della defecazione, evidenziando prolassi occulti e l’eventuale coinvolgimento di altri organi (come nel caso di cistocele o rettocele).
• Manometria ano-rettale: valuta la funzionalità degli sfinteri e la sensibilità del retto. È essenziale per i pazienti che lamentano incontinenza fecale o stipsi espulsiva grave.
• Colonscopia: viene eseguita per escludere altre patologie organiche, come polipi o neoplasie, che potrebbero agire da “fulcro” favorendo la discesa del retto.

Diagnosi differenziale

È fondamentale escludere condizioni che presentano segni simili, quali:

• Emorroidi prolassate: le pieghe sono solitamente radiali, a differenza di quelle circolari tipiche del prolasso rettale completo.
• Polipi rettali voluminosi: che possono sporgere dall’ano simulando un prolasso parziale.
• Proctite: l’infiammazione può causare rigonfiamenti mucosi che richiedono una diagnosi differenziale accurata tramite biopsia se necessario.

Cura e rimedi

Il trattamento del prolasso rettale è personalizzato in base all’età del paziente, alla gravità della protrusione e alla presenza di sintomi invalidanti come l’incontinenza o la stipsi severa. Gli obiettivi principali della terapia sono il ripristino dell’anatomia corretta, il miglioramento della funzione intestinale e la prevenzione delle recidive.

Trattamento conservativo e stile di vita

Nelle forme lievi o iniziali (specialmente nel prolasso mucoso), si predilige un approccio conservativo volto a ridurre la pressione endo-addominale:

• Gestione della stipsi: l’adozione di una dieta ad alto contenuto di fibre e l’adeguata idratazione (almeno 1.5-2 litri di acqua al giorno) sono fondamentali per ammorbidire le feci e ridurre gli sforzi durante l’evacuazione. In alcuni casi è utile l’impiego di lassativi osmotici.
• Rieducazione del pavimento pelvico (Biofeedback): attraverso esercizi specifici, il paziente impara a coordinare meglio i muscoli pelvici, migliorando la continenza e la dinamica espulsiva.
• Abitudini corrette: evitare di trascorrere troppo tempo sul wc e non reprimere lo stimolo evacuativo.

Opzioni chirurgiche

Quando il prolasso è completo ed esterno, la chirurgia rappresenta l’unica soluzione definitiva. Le tecniche attuali si dividono in due grandi gruppi:

Approccio addominale (Mini-invasivo)

È la scelta preferenziale per i pazienti in buone condizioni generali. Oggi viene eseguito prevalentemente in laparoscopia o con assistenza robotica.

• Rettopessia ventrale laparoscopica: il retto viene sollevato e fissato all’osso sacro tramite l’ausilio di una rete biocompatibile. Questa tecnica offre i migliori risultati a lungo termine, con tassi di recidiva molto bassi e un significativo miglioramento della funzione intestinale.
• Vantaggi: degenza ospedaliera breve, dolore post-operatorio ridotto e assenza di grandi cicatrici addominali.

Approccio perineale

Riservato solitamente a pazienti molto anziani o con gravi comorbidità che renderebbero rischiosa un’anestesia generale prolungata. Questi interventi vengono eseguiti direttamente attraverso l’ano in anestesia spinale.

• Intervento di Altemeier: prevede la resezione della porzione di retto prolassata e la sutura dei monconi rimanenti.
• Intervento di Delorme: consiste nella rimozione della sola mucosa prolassata e nel “plissettaggio” dello strato muscolare per rinforzare la parete.
• Considerazioni: sebbene siano meno invasivi, presentano un rischio di recidiva superiore rispetto all’approccio addominale.

Recupero e gestione post-operatoria

Dopo l’intervento, è essenziale mantenere feci morbide per evitare di sollecitare le suture. Il ritorno alle normali attività è generalmente rapido, ma è fondamentale evitare sforzi fisici intensi e il sollevamento di carichi pesanti per almeno 4-6 settimane, per consentire ai tessuti di consolidarsi nella nuova posizione.

Fonti e bibliografia

• Dionigi R., Chirurgia, casa editrice Masson.
• Linee Guida della Società Italiana di Chirurgia Colo-Rettale (SICCR).
• ASCRS (American Society of Colon and Rectal Surgeons) Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Rectal Prolapse.